田 惠,岳寶霞,徐 彪,張麗美
(牡丹江醫(yī)學院,黑龍江 牡丹江 157011)
心力衰竭為心臟結構或功能異常,導致回流障礙及灌注不足的一類疾病[1]。B型鈉尿肽(BNP)及其N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為PreproBNP通過加工剪切形成,主要由正常心臟中的心房肌細胞分泌,心功能不全時分泌增多,對于心力衰竭的診斷至關重要。根據世界標準[2],肥胖即為體質指數(shù)(BMI)大于301一類人群。心力衰竭的診斷依靠癥狀、體征、BNP、NT-proBNP、心臟彩超。肥胖患者也可能出現(xiàn)呼吸困難和端坐呼吸、降低利鈉肽水平、降低超聲心動圖及胸片的圖像質量。這對于肥胖患者中心力衰竭的診斷增加了難度。我們接下來將要對BNP、NT-proBNP臨床應用,肥胖患者中BNP、NT-proBNP降低的機制以及肥胖患者中BNP、NT-proBNP與心力衰竭的關系進一步探討。
20世紀90年代發(fā)現(xiàn)BNP在心力衰竭患者中具有重要的用途,后大量研究證實BNP對于心力衰竭的診斷至關重要。2005年進行了一項薈萃分析來評估血液中BNP水平的價值[3]。他們發(fā)現(xiàn)高BNP水平>250pg/mL增加了2~4.5倍的心力衰竭的發(fā)病率。此外,中度至低BNP水平<250pg/mL可以排除90%的心力衰竭[4]。一個大型的研究表明,BNP對于診斷心力衰竭具有重要意義,并發(fā)現(xiàn)心力衰竭的患者BNP水平高于左室功能不全患者。使用類似于上述BNP研究的設計,Januzzi[5]等研究表明了NT-proBNP在心力衰竭的診斷中具有重要的價值。并按年齡分層分析確定了一個<50歲患者的規(guī)則切點為450pg/mL(敏感性為93%,特異性為95%),≥50歲患者為900pg/mL(敏感性為91%,特異性為80%);Hildebrandt[6]等人進一步修正了年齡分成,表明小于50歲時NT-proBNP值為50ng/L(敏感性為99.2%,特異性為57.2%,陰性預測值99.7%),50歲與75歲之間時為75ng/L(靈敏度95.9%,特異性51.0%,陰性預測值96.8%)和大于75歲時為250ng/L(敏感性87.9%,特異性53.7%,陰性預測值92.4%),并強調年齡分層在改善診斷方面的重要性。BNP、NT-proBNP不僅在心力衰竭的診斷中具有重要意義,對于心力衰竭的預后也有不可替代的作用。Anand等人研究了4300名患者評估BNP對于心力衰竭的預測預后的能力[7]。數(shù)據顯示高于97pg/mL與心力衰竭死亡有關。此外,Tsutamoto[8]等人在一個前瞻性研究表明血漿BNP水平>56pg/mL是預測死亡率的獨立因子。因此對于在住院期間心力衰竭患者,給予相關治療后,患者BNP、NT-proBNP對于預測治療效果及死亡率至關重要。
在正常人中,BNP、NT-proBNP可為心室合成和分泌的神經激素,并受心室壁張力的影響,對心室充盈壓有負反饋調節(jié)。有許多變量會影響患者的BNP、NT-proBNP水平,包括性別和年齡、高血壓、腎臟疾病、心房顫動和腎小球濾過率。對于肥胖患者來說,最近研究表明,BNP、NT-proBNP受體重指數(shù)(BMI)與影響,與BMI呈負相關,相對于超重與正常患者,肥胖患者的BNP、NT-proBNP水平會更低[9-10]。肥胖患者脂肪較正常人多,NT-proBNP降低與患者體脂率有關,提示脂肪組織對NT-proBNP分泌存在一定影響[1],Ian J.Neeland[11]等人研究表明在內臟脂肪增多的患者中BNP、NT-proBNP水平降低。
最近研究表明肥胖患者中利鈉肽水平降低,對于其機制研究如下。早期認為在肥胖患者中皮下的脂肪細胞受體鳥苷酸環(huán)化酶-A(GC-A)表達下降,而脂肪利鈉肽清除受體(NPRC)表達增強,這是導致肥胖患者中BNP水平較低的原因;有研究表明,肥胖患者中NT-proBNP也降低,而NPR-C并不能清除NT-proBNP,另外,Dallas研究表明相對于BMI而言,BNP、NT-proBNP與廋物質關系更密切,這就說明BNP、NT-proBNP可能與脂肪細胞無關。Chenge、Ian J.Neeland[12]發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平與內臟脂肪量之間存在反比關系。一些研究表明BNP會促進脂肪細胞分解,一些調查人員假設BNP與肥胖之間存在雙向關系,他們指出低水平的BNP可以減少脂肪分解,從而促進肥胖[13-14]。脂肪組織中利鈉肽受體的表達與人群中的血糖控制和胰島素敏感性密切相關,Hidetaka Hamasaki[15]等人表明利鈉肽和胰島素抵抗之間存在反向關聯(lián);Cou?M[16]等人研究表明利鈉肽通過cGMP依賴性途徑直接促進脂肪細胞中的葡萄糖攝取和從頭脂肪生成;也有研究表明胰島素抵抗的類風濕炎患者中NT-pro-BNP濃度升高[17]。所以目前利尿肽與胰島素抵抗之間關聯(lián)性不確定,因此肥胖人群中利尿肽降低是否與胰島素抵抗有關是不清楚的。不少研究也證實通過不同的機制利尿鈉肽可控制脂肪分解和脂質動員。然而最近一項在小鼠身上的研究[18]表明BNP受肌肉細胞中PGC-1α調節(jié),PGC-1α為過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子1α,PGC-1α對肌肉組織中的細胞因子表達具有深遠的影響,小鼠肌肉PGC-1α表達促進了巨噬細胞的活化,同時也促進BNP基因表達。目前的研究顯示對于肥胖患者中利鈉肽降低的機制許多,但并沒有一個統(tǒng)一的答案。
心力衰竭分為射血分數(shù)降低性心力衰竭、中間范圍射血分數(shù)心力衰竭、射血分數(shù)保留性心力衰竭。射血分數(shù)保留性心力衰竭主要以充盈壓增高引起的一組癥狀,射血分數(shù)降低性心力衰竭主要是收縮功能障礙為主。無論哪種心力衰竭患者,相對于偏瘦與正常人群,肥胖患者存在更高的入院率。肥胖不僅意味著脂肪細胞增多,還會促進炎癥、高血壓、胰島素抵抗、心肌缺血和血脂異常,導致舒張、收縮、動脈、骨骼肌和內皮功能受損,從而引起心臟結構和功能變化,如左心室(LV)肥大,左心房擴大和LV收縮和舒張功能的障礙,導致了心功能不全,增加了心力衰竭的患病率。然而有研究表明肥胖通過調節(jié)心臟體積、能量底物利用、組織消耗和全身性炎癥對心血管系統(tǒng)產生有害影響,促進心力衰竭的進展。這些數(shù)據表明肥胖可能為心力衰竭的獨立危險因素。徐衛(wèi)平等研究表明肥胖是影響心力衰竭中BNP重要的獨立因子[19]。相對于BMI正常的患者來說,肥胖患者中患有射血分數(shù)保留性心力衰竭的比例增加[20]。
肥胖既能增加心力衰竭的患病率,又能降低BNP、NT-proBNP的水平,相對于正常患者來說,肥胖患者活動耐力降低。然而心力衰竭早期即為活動耐力降低,肥胖患者存在更低的BNP水平[21],這樣對于心力衰竭的診斷卻更加困難。肥胖不但增加心力衰竭的診斷難度,也增加了心力衰竭的死亡率,相對于肥胖患者來說,腹型肥胖中患者死亡率進一步增加??刂企w重,能減低心力衰竭的發(fā)生率。肥胖即增加心力衰竭的發(fā)生率,也增加了患者的死亡率,為了控制疾病的發(fā)生率及死亡率,提高人民生活質量,降低人群體重指數(shù)特別重要,特別是對于腹型肥胖患者來說。對于肥胖患者,血清BNP水平會降低,使用以前BNP、NT-proBNP標準,20%的肥胖患者出現(xiàn)假陰性,我們應該制定新的標準去判定心力衰竭,有研究顯示對于BMI>35的患者應該設定BNP≤54pg/mL用以排除心力衰竭[22]。
在心血管住院患者中,心力衰竭占著很大比例。目前人群中肥胖患者增加,心力衰竭患者中肥胖比例有所增加,因此,更多的準確的了解BMI和BNP之間的相互關系至關重要,將有助于更準確地診斷肥胖患者的心力衰竭。在這篇綜述中,我們已經闡述了兩者之間的重要關系。我們應該進一步研究,對于不同的年齡制定新的BNP、NT-proBNP標準來排除心力衰竭。