陳惟虎 胡春玖 汪永干 胡聯(lián)國(guó) 蔡強(qiáng) 計(jì)莉 肖惠文

伴有鼻部癥狀的OSAHS患者，鼻腔擴(kuò)容術(shù)有利于改善患者鼻通氣，減小呼吸機(jī)治療時(shí)的壓力，增加CPAP的依從性[1]。然而，常規(guī)鼻腔手術(shù)后的鼻腔填塞，在不同程度上影響OSAHS患者夜間睡眠，或進(jìn)一步降低夜間血氧飽和度，增加了患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是重度的OSAHS患者。鼻中隔貫穿縫合的鼻腔擴(kuò)容術(shù)，由于術(shù)后無(wú)需鼻腔填塞，患者術(shù)后的舒適度及安全性均得到提高。我科自2013年9月以來(lái)，應(yīng)用鼻中隔貫穿縫合法對(duì)重度OSAHS患者行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

收集自2013年9月～2016年3月住院行鼻腔擴(kuò)容術(shù)的重度OSAHS患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，符合重度OSAHS；②術(shù)前行鼻竇冠狀CT，提示鼻中隔偏曲伴或不伴肥厚性鼻炎；③患者自覺(jué)有鼻阻塞癥狀；④成年人，年齡18～75歲。除外有慢性鼻鼻竇炎、鼻或鼻咽部腫瘤患者；并除外患有失眠、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、心律失常等患者。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為行鼻中隔貫穿縫合的鼻腔擴(kuò)容術(shù)（A組）和鼻腔填塞的鼻腔擴(kuò)容術(shù)（B組）。對(duì)所有入組者簽署知情同意和手術(shù)同意書(shū)。

2 方法

2.1 PSG

患者在睡眠監(jiān)測(cè)室行整夜PSG。睡眠分析采用美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)人工評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，觀測(cè)指標(biāo)包括患者整夜睡眠的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間睡眠最低動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），同時(shí)記錄體質(zhì)指數(shù)(BMI)、PSG儀采用美國(guó)偉康公司Alici5。

2.2 鼻腔擴(kuò)容術(shù)

均在局麻下手術(shù)。術(shù)前患者雙側(cè)鼻腔給予1%地卡因腎上腺素液噴入鼻腔2次，然后用1%地卡因加腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜3次，術(shù)中給予1%利多卡因行鼻中隔及鼻甲局部浸潤(rùn)麻醉。①鼻中隔偏曲的處理：采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)或三線(xiàn)減張鼻中隔矯正術(shù)，手術(shù)要異常張力導(dǎo)致鼻中隔偏曲的曲線(xiàn)，盡可能保留鼻中隔軟骨，對(duì)明顯偏曲的鼻中隔軟骨在凹面?zhèn)刃袆澓蹨p張。②下鼻甲的處理：術(shù)前觀察鼻竇冠位位CT，了解下甲肥大是由于黏膜肥厚還是下鼻甲骨質(zhì)內(nèi)移高拱引起。若是單純黏膜肥厚者行低溫等離子打孔消融術(shù)；后者將兩側(cè)的下鼻甲骨向鼻腔外側(cè)壁骨折外移，擴(kuò)大鼻腔通氣容積。③中鼻甲處理：中鼻甲有反向偏曲或中鼻甲外側(cè)移位而致中鼻道狹窄的行中鼻甲內(nèi)移固定術(shù)，CT提示有泡狀中鼻甲的行中鼻甲外側(cè)板切除的中鼻甲成形術(shù)。B組患者術(shù)后雙側(cè)鼻腔給予膨脹海綿填塞，術(shù)后第二天取出。

2.3 鼻中隔貫穿縫合[2，3]

所有A組患者鼻腔擴(kuò)容術(shù)后，均行鼻中隔貫穿縫合，具體操作：選用（Vicryl 4-0）可吸收角針縫線(xiàn)，先在縫線(xiàn)的末端打結(jié)，從一側(cè)中鼻甲前段的鼻中隔黏膜瓣垂直進(jìn)針穿過(guò)鼻中隔至對(duì)側(cè)鼻腔，再?gòu)膶?duì)側(cè)鼻腔穿回至原側(cè)鼻腔，連續(xù)從后向前貫穿縫合，鼻中隔黏膜切口也是貫穿縫合封閉切口。最后在一側(cè)近鼻前庭處打結(jié)縫合固定。如伴中鼻甲成形術(shù)，只是縫合開(kāi)始時(shí)，針從一側(cè)中鼻道穿透中鼻甲，繼而穿透鼻中隔，再穿透對(duì)側(cè)中鼻甲，再反之即可。這樣，A組患者術(shù)后，雙側(cè)鼻腔可不予縫合填塞。對(duì)于行中鼻甲外側(cè)半切除的，雙側(cè)中鼻道各給予一塊明膠海綿貼敷。

3 術(shù)后評(píng)估

手術(shù)后第一天記錄前夜患者睡眠狀況、呼吸困難、鼻內(nèi)疼痛、頭痛、吞咽障礙。患者主觀疼痛及不適感以視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分，0分為不難受，10分為極為不適難以忍受（例如：因手術(shù)及填塞而影響睡眠，0為無(wú)影響，10為嚴(yán)重影響至不能入睡）。術(shù)后一周內(nèi)，記錄各組鼻腔出血、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的病例數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 16.0軟件。兩組之間計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的各個(gè)指標(biāo)的均數(shù)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行均數(shù)之間的比較，當(dāng)P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

符合入選標(biāo)準(zhǔn)60例患者。其中A組男26例，女4例；B組中男23例，女7例；兩組間年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間AHI指數(shù)及夜間最低血氧飽和度差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況對(duì)照

術(shù)后第一天記錄的各個(gè)指標(biāo)中，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。其中B組中有1例患者夜間覺(jué)煩躁不安，呼吸困難嚴(yán)重。給予口咽通氣管植入后好轉(zhuǎn)。術(shù)后一周內(nèi)A組中有1例發(fā)生鼻出血。B組中有4例發(fā)生鼻出血，其中1例為手術(shù)日夜間，給予左側(cè)鼻腔添加1塊膨脹海綿后出血止。3例為抽出鼻腔填塞物時(shí)發(fā)生，均給予單側(cè)鼻腔重新填塞后止。

討論

OSAHS患者行鼻腔擴(kuò)容術(shù)術(shù)的目的可以通過(guò)增加鼻腔有效通氣容積和降低患者鼻阻力，進(jìn)而降低咽腔塌陷壓，降低咽腔順應(yīng)性，改善患者睡眠狀態(tài)下上氣道通氣障礙，可以提高患者夜間睡眠質(zhì)量，減輕白天嗜睡程度，提高生活質(zhì)量[1]。但鼻部手術(shù)對(duì)OSAHS的療效存在爭(zhēng)議，對(duì)診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)——多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)各項(xiàng)參數(shù)的影響存在多樣性。尤其是重度OSAHS患者，存在多平面阻塞、肥胖、伴有全身基礎(chǔ)病等諸多因素，目前國(guó)內(nèi)外推薦首選治療方案為無(wú)創(chuàng)輔助呼吸治療，選擇手術(shù)治療尤為慎重，然而，因鼻阻力大而至CPAP壓力過(guò)大，降低了患者的CPAP治療的依從性，同時(shí)因鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致鼻阻塞，也顯著影響患者鼻通氣及睡眠障礙。因此，對(duì)重度OSAHS患者選擇性的行鼻腔擴(kuò)容術(shù)仍有其必要性。誠(chéng)然，重度OSAHS患者單純鼻腔擴(kuò)容術(shù)，其手術(shù)方式、采取的麻醉方式等圍手術(shù)期的管理也值得探討。

常規(guī)鼻腔擴(kuò)容術(shù)術(shù)后雙側(cè)鼻腔給予各種填塞物填塞，有利于止血和固定鼻腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)。然因鼻腔填塞能引起患者鼻內(nèi)脹痛感、頭痛；抽出填塞物時(shí)的疼痛更加劇烈，心理素質(zhì)較差的患者甚至造成精神創(chuàng)傷，亦可導(dǎo)致術(shù)后鼻腔粘連、中毒休克綜合征等并發(fā)癥[4]。在重度OSAHS患者，由于其應(yīng)激性較差，這些負(fù)面影響會(huì)明顯，本研究B組中患者夜間頭痛、睡眠不佳、呼吸不暢感等均比A組中嚴(yán)重。B組中1例出現(xiàn)呼吸困難而需置入口咽通氣管輔助通氣。我們自2012年以來(lái)，應(yīng)用鼻中隔貫穿縫合技術(shù)行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，術(shù)后無(wú)需鼻腔填塞，消除了因鼻腔填塞而致的種種并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后舒適度良好、圍手術(shù)期安全性高。另外，在未納入研究的患者中，我們?cè)谕瓿杀侵懈艨p合的鼻腔擴(kuò)容術(shù)后的當(dāng)天夜間就可以給予患者CPAP治療，糾正患者夜間低氧狀況，進(jìn)一步提高患者術(shù)后安全性。

鼻腔手術(shù)時(shí)的麻醉選擇有全麻或局麻，重度OSAHS患者，全身各個(gè)系統(tǒng)的功能影響已經(jīng)很重，難以承受麻醉插管、麻醉用藥以及術(shù)后的出血、疼痛、分泌物增多等刺激，這些刺激均可以誘發(fā)心、肺、呼吸道的意外情況發(fā)生。由于重癥OSAHS患者呼吸中樞興奮性下降，術(shù)后上呼吸道肌肉張力低下，拔除氣管插管后易可致咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止[5-8]。部分醫(yī)院術(shù)后保留氣管導(dǎo)管送ICU觀察，并輔以機(jī)械通氣，待次日麻醉藥物充分消散，患者充分清醒，再拔除氣管導(dǎo)管，保障患者的安全。我們采用局麻下手術(shù)，首先給予1%地卡因腎上腺素液噴入鼻腔2次，減輕在用填入棉片收縮鼻腔時(shí)患者不適反應(yīng)，繼用1%地卡因加腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜3次，再加以鼻腔內(nèi)局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉效果滿(mǎn)意，手術(shù)均能順利完成，所有病例均耐受手術(shù)。避免了全麻的高風(fēng)險(xiǎn)性，也減輕患者負(fù)擔(dān)，更保障了患者圍手術(shù)期的安全。