胡子龍，張志成，李大偉，帥維正，鄒劍鋒，李哲，李琦

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京100048

近些年，經(jīng)鼻高流量氧療裝置(HFNC)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。與傳統(tǒng)氧療裝置相比，HFNC具有形成呼氣末正壓(PEEP)、沖洗死腔內(nèi)二氧化碳和加溫濕化維持呼吸道纖毛功能等優(yōu)點(diǎn)，使其在維持氧合、排出二氧化碳和保護(hù)氣道等方面發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，繼而出現(xiàn)了大量相關(guān)文獻(xiàn)[1，2]研究，闡明其在改善急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病等呼吸疾病中的優(yōu)越性。此外，亦有學(xué)者[3，4]探討了HFNC在臨床其它方面的推廣，如醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)、無痛內(nèi)窺鏡操作、快速誘導(dǎo)插管過程中的氧合維持，但相關(guān)研究開展較少。本研究分別應(yīng)用HFNC及傳統(tǒng)簡易呼吸器(AMBU)在快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管過程中進(jìn)行充氧，通過比較患者末梢氧飽和度(SpO2)變化及嚴(yán)重低血壓、嘔吐誤吸、機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等不良事件的發(fā)生情況，觀察HFNC在快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月～2019年11月間在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心綜合重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)進(jìn)行快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②存在呼吸衰竭、全身麻醉前準(zhǔn)備及意識(shí)障礙狀態(tài)下人工氣道建立等氣管插管適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在困難氣道、鼻腔堵塞、口腔頜面部損傷、妊娠狀態(tài)、合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或氣胸等影響實(shí)驗(yàn)操作或結(jié)果觀察的情況或疾??；②心跳驟停等搶救條件下的緊急插管狀況。依據(jù)充氧方式的不同，將40例患者分為HFNC組(19例)和ABMU組(21例)。HFNC組年齡(54.57±14.36)歲、Apache Ⅱ評(píng)分(21.63±6.567)分、男性10例、內(nèi)科疾病患者15例、氧合指數(shù)155.42±24.77、PaCO233[30,69]mmHg、PaO2(52.00±4.89)mmHg、預(yù)充氧前初始SpO286.94%±0.58%。Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)以上患者5例。ABMU組年齡(54.57±14.85)歲、Apache Ⅱ評(píng)分(18.47±5.66)分、男性9例、內(nèi)科疾病患者17例、氧合指數(shù)145.00±24.34、PaCO232[29.5,41]mmHg、PaO2(52.23±4.72)mmHg、預(yù)充氧前初始SpO287.66%±0.67%。Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)以上患者4例，兩組基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究中所有患者或其法定監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書。

1.2 兩組快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管實(shí)施過程 參照Higgs等[5]撰寫的危重癥患者氣管插管管理指南實(shí)施快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管，由ICU內(nèi)4名醫(yī)護(hù)人員組成的氣管插管小組完成所有操作。①預(yù)充氧：患者平臥，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO2，應(yīng)用軟枕墊高頭部10 cm，使其后仰傾斜約25°～30°，即“以鼻嗅味”位置，盡可能使口、咽、喉三軸重疊。HFNC組以HFNC預(yù)充氧，設(shè)置參數(shù)為流量60 L/min、吸氧濃度100%、濕化溫度37 ℃，選擇與患者鼻腔貼合緊密的相應(yīng)鼻導(dǎo)管供氧。ABMU組設(shè)置壁氧最大流量15 L/min，應(yīng)用帶儲(chǔ)氧氣囊的非重復(fù)性ABMU接駁面罩供氧，保證儲(chǔ)氧氣囊一直處于充盈狀態(tài)。預(yù)充氧狀態(tài)下，若兩組患者SpO2<90%持續(xù)30 s，即使用簡易呼吸器進(jìn)行手法開放通氣糾正低氧血癥。②快速誘導(dǎo)：通過靜脈注射丙泊酚注射液實(shí)施快速誘導(dǎo)，以1.5 mg/kg作為首次注射劑量標(biāo)準(zhǔn)。若患者首次注射后仍出現(xiàn)煩躁等不配合表現(xiàn)，按照1 mg/kg追加再次注射劑量。誘導(dǎo)過程中密切監(jiān)測(cè)生命體征，避免危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。此外，為避免對(duì)觀察結(jié)果的干擾，所有研究對(duì)象均未使用其他鎮(zhèn)靜或肌松藥物。③經(jīng)口氣管插管：完成快速誘導(dǎo)后，使用可視喉鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管。插管置入后，立即接駁有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管過程中，HFNC組繼續(xù)供氧保證乏氧狀態(tài)下充氧，ABMU組為避免干擾操作，經(jīng)口氣管插管過程中移除ABMU。

1.3 兩組快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管過程中各項(xiàng)指標(biāo)觀察 記錄并比較兩組患者快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管過程中最低SpO2、預(yù)充氧過程中SpO2升高值、經(jīng)口氣管插管過程中SpO2降低值、經(jīng)口氣管插管時(shí)間、手法開放通氣患者比例。

1.4 兩組快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管不良反應(yīng)事件及28天內(nèi)死亡例數(shù) 快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管過程中患者收縮壓<80 mmHg、臨床目標(biāo)血壓下降需使用血管活性藥物或持續(xù)使用的血管活性藥物劑量上調(diào)30%，定義為嚴(yán)重低血壓事件?？焖僬T導(dǎo)經(jīng)口氣管插管后24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物定義為嘔吐誤吸事件。記錄并比較兩組患者嚴(yán)重低血壓事件、嘔吐誤吸事件、機(jī)械通氣過程中VAP發(fā)生例數(shù)及28天內(nèi)死亡例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管過程中各項(xiàng)指標(biāo)比較 HFNC組快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管過程中最低SpO2為93%[91%,96%]、經(jīng)口氣管插管過程中SpO2降低值為3%[2%,7%]、手法開放通氣患者比例為15.78%，ABMU組快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管過程中最低SpO2為88%[81%,90%]、經(jīng)口氣管插管過程中SpO2降低值為10%[8%,12%]、手法開放通氣患者比例為66.67%，兩組相比，P均<0.05。HFNC組預(yù)充氧過程中SpO2升高值為13.10%±4.26%、經(jīng)口氣管插管時(shí)間為112[29,150]s，ABMU組預(yù)充氧過程中SpO2升高值為11.19%±2.18%、經(jīng)口氣管插管時(shí)間為81[54,132]s，兩組相比，P均>0.05。

2.2 兩組快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管不良反應(yīng)事件及28天內(nèi)死亡例數(shù)比較 HFNC組嚴(yán)重低血壓事件5例、嘔吐誤吸事件1例、機(jī)械通氣過程中VAP 2例、28天內(nèi)死亡4例，ABMU組嚴(yán)重低血壓事件10例、嘔吐誤吸事件3例、機(jī)械通氣過程中VAP 3例、28天內(nèi)死亡3例，兩組相比，P均>0.05。

3 討論

作為最為常見的人工氣道置入方式，經(jīng)口氣管插管是麻醉及危重癥領(lǐng)域一項(xiàng)極為重要的操作，通過氣管插管，能夠施行全身麻醉、有創(chuàng)機(jī)械通氣等相應(yīng)的治療和處理。由于氣道是人體攝取氧氣的唯一通道，經(jīng)口氣管插管必然會(huì)導(dǎo)致機(jī)體攝氧功能的下降甚至中斷，從而干擾有氧代謝，引起一系列病理生理變化[6]。因此，缺氧是插管過程中最常見卻最不能忽視的不良事件。為了避免嚴(yán)重缺氧事件的發(fā)生，當(dāng)前的氣管插管指南中強(qiáng)調(diào)了插管前預(yù)充氧的重要性，并推薦預(yù)充氧的目標(biāo)為呼氣末氧濃度≥85%[5]。然而，預(yù)充氧效果受氣道開放程度、氧療裝置差異等因素影響，缺氧事件的發(fā)生仍是當(dāng)前領(lǐng)域關(guān)注的問題。有文獻(xiàn)[7，8]報(bào)道，ICU內(nèi)因插管操作導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和后續(xù)心跳驟停的發(fā)生率為26%和2.7%。

Engdoff在1951年就指出避免缺氧事件的關(guān)鍵為“開放的氣道、肺和死腔內(nèi)充滿高濃度氧氣、充分的血液循環(huán)”。因此，在傳統(tǒng)的預(yù)充氧處理過程中，我們通過氣道開放手法和簡易呼吸器接駁面罩充氧滿足上述條件[9]。但在插管過程中，由于快速誘導(dǎo)及插管操作限制，此過程中供氧中斷，機(jī)體面臨缺氧風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此類風(fēng)險(xiǎn)，部分文獻(xiàn)[10，11]提出了“乏氧狀態(tài)下充氧”概念，強(qiáng)調(diào)插管過程中要持續(xù)充氧以緩解低氧血癥。

HFNC是一種新型的氧療裝置，能夠以25～60 L/min的流量供氧，并通過加溫加濕裝置避免了高流量下的氣道黏膜損傷[12，13]。HFNC可持續(xù)快速的輸送氧氣至肺泡及死腔，形成PEEP，增加了功能殘氣量，提高了氧療效率[14～16]。相較于低流量氧療，高流量氧氣的沖洗能夠到達(dá)呼吸道的更遠(yuǎn)端，促進(jìn)二氧化碳的排除[17，18]。此外，HFNC僅需鼻導(dǎo)管與鼻腔貼合，減少了患者的不適感，且不影響經(jīng)口氣管插管操作。因此，插管過程中，HFNC具備了“充分的預(yù)充氧+不中斷的窒息狀態(tài)下充氧”的優(yōu)點(diǎn)，為降低缺氧事件發(fā)生率提供了可能。但在臨床實(shí)踐中，這種理論優(yōu)勢(shì)卻無法完全證實(shí)。Christophe等[19]通過納入192例患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相較于ABMU，HFNC無法提高插管過程中的最低SpO2，但讓人費(fèi)解的是，在此后統(tǒng)計(jì)兩組低氧相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率上，HFNC組卻更少。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種氧療裝置均能在預(yù)充氧過程中改善氧合，且在預(yù)充氧過程中SpO2升高值無差異，而在插管過程中，HFNC有效提高了最低SpO2，與Miguel-Montanes的研究[20]結(jié)果相似。在安全性方面，我們并沒有發(fā)現(xiàn)兩組之間的差異。通過分析，我們認(rèn)為在插管過程中，HFNC提供的乏氧狀態(tài)下充氧效果是明確的。而在預(yù)充氧過程中，我們依然相信HFNC更具有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樵贏BMU組中發(fā)現(xiàn)了更高比例的手法開放通氣。手法通氣能提供更高的氣道壓，形成一過性的PEEP，使功能殘氣量上升。但手法通氣還需要至少一名醫(yī)務(wù)工作者實(shí)施，增加了操作過程中的復(fù)雜性。在嚴(yán)重低血壓事件、機(jī)械通氣過程中VAP等不良事件的發(fā)生率上，兩組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為，通過簡易呼吸器預(yù)充氧的技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用臨床很多年，通過系統(tǒng)的臨床推廣教育、成立專項(xiàng)的插管小組，能夠?qū)⒃擃惣夹g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，而作為新技術(shù)的HFNC充氧，雖然其安全性仍需要進(jìn)一步探討，但在本研究中，HFNC組在插管時(shí)間、不良事件發(fā)生率對(duì)比上，并未體現(xiàn)其作為新技術(shù)的劣勢(shì)。至于本次研究結(jié)果與上述兩篇文章的不一致性，我們分析認(rèn)為：①研究對(duì)象差異。Christophe和Miguel-Montanes的研究對(duì)象均為輕-中度低氧血癥患者，而我們此次的研究對(duì)象范圍更廣，納入了存在插管適應(yīng)癥但并無低氧血癥的患者。②SpO2在反應(yīng)充氧效率方面的準(zhǔn)確性存疑。危重癥患者氣管插管管理指南中推薦通過呼氣末氧濃度評(píng)判預(yù)充氧效率，但因條件限制，當(dāng)前相關(guān)研究均選擇SpO2替代。研究[21]顯示，當(dāng)機(jī)體處于某些病理狀態(tài)，如酸堿平衡失衡時(shí)，會(huì)導(dǎo)致氧離曲線的偏移。因此，我們推測(cè)不同病理?xiàng)l件下患者的SpO2反應(yīng)機(jī)體攝氧效率的一致性存在疑問。③樣本量差異。本次研究未進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)化處理，且納入的患者數(shù)量少于其它研究，可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚，進(jìn)而影響結(jié)果。