陳 龍，石顯江

（梧州市工人醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州 543001）

進行氣管插管是指將一根特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管通過患者的口腔或鼻腔置入其氣管或支氣管內(nèi)，為其建立人工氣道的一種技術(shù)。進行氣管插管和機械通氣是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施。過去，臨床上主要是在喉鏡下對患者進行氣管插管。對于一些插管條件不佳或困難氣道（如聲門上抬、頸部活動受限、下頜短小、張口困難）的患者，在喉鏡下對其進行氣管插管較為困難，易導(dǎo)致插管失敗，需反復(fù)多次對患者進行插管，耗時較長，會增加患者的痛苦，且易對其氣道造成損傷。光引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)是指借助光棒、光索或引光器等設(shè)備實施的氣管插管技術(shù)，其中光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在臨床上應(yīng)用最為廣泛[1]。臨床實踐證實，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對患者進行氣管插管具有刺激性小、操作便捷、患者的并發(fā)癥少及插管的成功率高等優(yōu)勢，是對困難氣道患者進行氣管插管的首選方法[2]。本文主要是對光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的臨床應(yīng)用情況及研究進展進行綜述。

1 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的概述

1998 年，外國學(xué)者研發(fā)了一種改良的手術(shù)顯微鏡，能夠根據(jù)術(shù)者的需求在熒光模式和普通模式之間轉(zhuǎn)變，輔助對患者進行氣管插管，但具有一定的局限性。之后有德國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ALA-PPLX 熒光引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在輔助氣管插管中可發(fā)揮重要作用，但這一操作對患者造成的創(chuàng)傷性較大。20 世紀(jì)末，光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)開始在國外得到應(yīng)用，并逐漸引入國內(nèi)。我國學(xué)者王世民曾在光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的啟發(fā)下發(fā)明了一種光引導(dǎo)插管器（專利號為ZL 200720096554.1），用于輔助對患者進行氣管插管。現(xiàn)階段，光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)逐漸成熟，并在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。在采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對患者進行氣管插管時，可利用人體頸部軟組織的透光性對前光斑的位置進行觀察，進而可對插管操作進行有效的引導(dǎo)[3]。采用該技術(shù)進行氣管插管可為操作者提供清晰的視野，減少視覺盲區(qū)，能提高插管的成功率，且能減輕對患者咽喉造成的刺激[4]。

2 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的設(shè)備和工作原理

光棒是一根可彎曲的金屬導(dǎo)管管芯，其前端裝有燈泡，尾部配有蓄電池和開關(guān)。在插管前，可根據(jù)患者咽部的解剖結(jié)構(gòu)對光棒進行彎折塑形，使其與患者咽部的解剖結(jié)構(gòu)相符。當(dāng)光棒前端進入喉頭后，可在患者甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的環(huán)甲膜處顯現(xiàn)出明亮的光斑，通過觀察光斑與喉頭的關(guān)系即可確定導(dǎo)管與聲門的位置，進而可對插管操作起到有效的引導(dǎo)作用[5]。

3 采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進行氣管插管的方法

3.1 采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進行經(jīng)鼻氣管插管的方法

采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對患者進行經(jīng)鼻氣管插管的方法是：使患者保持仰臥位，將其頭部后仰并固定。選擇其通氣良好的一側(cè)鼻腔插入氣管導(dǎo)管，然后將塑形好的光棒沿著氣管導(dǎo)管輕輕插入。通過進退、旋轉(zhuǎn)光棒、轉(zhuǎn)動患者的頭部及按壓其喉部等操作尋找其頸前光斑。當(dāng)患者頸部的環(huán)甲膜處顯現(xiàn)出明亮的光斑時，將氣管導(dǎo)管向下推送，使其進入聲門內(nèi)，若亮光點呈現(xiàn)長梭形光束，則證明插管成功[6]。

3.2 采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進行經(jīng)口氣管插管的方法

3.2.1 快速誘導(dǎo)插管 快速誘導(dǎo)插管（Rapid Sequence Intubation，RSI）是指在為患者應(yīng)用一種強誘導(dǎo)劑后，立即為其應(yīng)用速效的神經(jīng)肌肉阻滯劑，使其處于意識喪失和肌肉麻痹的狀態(tài)，然后對其進行氣管插管的一種方法。采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對患者進行快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管的方法是：在麻醉生效后，麻醉師將拇指伸入患者的口腔，輕提其頜骨，將其口腔打開，將光棒管芯套入氣管導(dǎo)管內(nèi)，然后將氣管導(dǎo)管和光棒緩慢插入患者的口咽部，調(diào)整光棒的位置，當(dāng)患者頸部的環(huán)甲膜處出現(xiàn)明亮的光斑且光斑朝氣管方向呈現(xiàn)放射狀時，將氣管導(dǎo)管向下推送，使其進入聲門內(nèi)[7-8]。

3.2.2 清醒狀態(tài)下的氣管插管 在患者清醒的狀態(tài)下采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對其進行經(jīng)口氣管插管的方法是：對于聲門位置偏高的患者，預(yù)先將光棒彎折成90°角，以利于其進入聲門。對于非插管困難的患者，預(yù)先將光棒彎曲至40°～60°角。為了便于插管及退出光棒管芯，需在氣管導(dǎo)管與光棒之間涂抹潤滑劑。將光棒管芯套入氣管導(dǎo)管內(nèi)，操作者用右手持光棒和氣管導(dǎo)管，將其從患者右側(cè)口角插入口腔，左手拇指從左口角進入口腔，提起下頜，在光棒前端抵達舌后部時，用右手旋轉(zhuǎn)光棒，使光棒的頭端左右移動。在發(fā)現(xiàn)患者喉甲狀軟骨正中偏下的位置出現(xiàn)光斑時，繼續(xù)向前移動光棒，使光點下移1 cm 左右，然后用左手向前推送氣管導(dǎo)管，用右手固定光棒。當(dāng)導(dǎo)管抵達光斑的位置后，退出光棒。

4 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的臨床應(yīng)用

4.1 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在強直性脊柱炎患者氣管插管中的應(yīng)用

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是指以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點附近出現(xiàn)炎癥反應(yīng)為主要特點的一種自身免疫性疾病。此病易導(dǎo)致患者的胸椎、頸椎、下頜關(guān)節(jié)等部位發(fā)生病變，因此對其進行氣管插管較為困難。蔣忠[9]在光棒的引導(dǎo)下對13 例接受后路截骨矯形手術(shù)的強直性脊柱炎患者進行氣管插管，結(jié)果顯示，其均順利地完成了氣管插管，均未出現(xiàn)通氣困難的情況，其插管的平均時間為（65.08±12.53）s，手術(shù)的平均時間為（3.48±1.24）h，其術(shù)中均未出現(xiàn)咽部不適，也未出現(xiàn)下肢不全癱、癱瘓等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。這說明，用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對強直性脊柱炎患者進行氣管插管是可行的，能適應(yīng)患者咽喉部的特殊解剖結(jié)構(gòu)，可保證插管和通氣的順利實施。

4.2 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在頸椎損傷患者氣管插管中的應(yīng)用

當(dāng)人體的頸椎遭到外力破壞時，其生理結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變（如發(fā)生骨折、關(guān)節(jié)脫位等）。在普通喉鏡下對頸椎損傷患者進行氣管插管時，需牽引其頭部，保持其頭頸部的制動，使其口部、咽部和喉部形成一條直線，以便充分暴露其聲門。但進行上述操作會使患者的頭頸部后仰，易加重其頸椎損傷。采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對頸椎損傷患者進行氣管插管時可在其頭部放松的狀態(tài)下完成插管操作，不必對其頭部進行牽引，具有對患者造成的損傷小、插管的成功率高等優(yōu)點。潘琦[10]以8 例頸椎損傷患者作為研究對象，將其分為觀察組與對照組，對觀察組患者進行光棒引導(dǎo)下氣管插管，對對照組患者進行喉鏡直視下氣管插管，結(jié)果顯示，觀察組患者的一次插管成功率為95.0%，明顯高于對照組患者的78.9%，觀察組患者的平均插管時間為（50.2±6.5）s，明顯短于對照組患者的（108.6±5.9）s，且插管過程中觀察組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)較對照組患者更為穩(wěn)定。由此可見，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對頸椎損傷患者進行氣管插管的效果較為理想，具有安全、有效、操作簡便、插管的成功率高等優(yōu)點，且有助于維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。

4.3 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在困難氣道患者氣管插管中的應(yīng)用

困難氣道通常是指進行面罩通氣困難或在直接喉鏡下進行氣管插管困難的氣道，如存在聲門上抬、張口困難、頸部活動受限、下頜短小等情況的氣道。對于存在困難氣道的患者，臨床上通常是在其清醒的狀態(tài)下進行氣管插管。臨床實踐證實，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對困難氣道患者進行氣管插管可在光斑的指引下順利地完成插管操作，且能減輕患者的不適感，提高插管的成功率。劉勇林[11]采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對接受全麻手術(shù)的22 例困難氣道患者進行氣管插管，結(jié)果顯示，其中有21 例患者順利地完成了插管操作，有1 例患者受頸部解剖標(biāo)志不明顯、脖子粗短、肥胖等因素的影響而導(dǎo)致其插管困難，這22 例患者均未出現(xiàn)明顯的插管并發(fā)癥。由此可見，光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)是解決對困難氣道患者進行氣管插管的一種安全、簡便的方式。

4.4 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在急診患者氣管插管中的應(yīng)用

進行氣管插管機械通氣是急診科常用的一種搶救措施，可保障患者的供氧，維持其呼吸道通暢，挽救其生命安全。有研究指出，與采用常規(guī)的喉鏡下氣管插管技術(shù)對急診科的患者進行氣管插管相比，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對其進行氣管插管更具優(yōu)勢，且更適用于口齒活動受限或張口受限的患者。曹賦韜、王鵬[12]采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對20 例急診科的困難氣道伴口腔內(nèi)活動性出血患者進行氣管插管，結(jié)果顯示，其中有15 例患者一次性插管成功，有5 例患者在調(diào)整導(dǎo)管的位置2 ～3 次后插管成功，其平均插管時間為（25.54±5.3）s，其中僅有3 例患者發(fā)生會厭損傷及喉部黏膜損傷。由此可見，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對急診科的困難氣道伴口腔內(nèi)活動性出血患者進行氣管插管的效果較好，且不受患者口腔內(nèi)分泌物的影響，具有插管的成功率高、操作簡便等優(yōu)勢。

4.5 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在肥胖患者氣管插管中的應(yīng)用

肥胖患者胸骨上的脂肪組織較厚，其頸椎活動受限、咽腔狹窄，對其進行氣管插管的難度較高。對于此類患者，臨床上多是在其意識清醒和保留自主呼吸的情況下對其進行氣管插管，以避免其在插管的過程中發(fā)生缺氧。余淑珍等[13]對39 例肥胖患者（其體質(zhì)指數(shù)為30 ～48）進行光棒引導(dǎo)下氣管插管，結(jié)果顯示，其插管的總成功率為100%，插管的平均時間為（32±19）s，其中只有5 例患者出現(xiàn)咽喉疼痛不適，但無聲音嘶啞的癥狀。由此可見，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對肥胖患者進行氣管插管是可行的。

5 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的優(yōu)勢和不足

在喉鏡下對患者進行氣管插管雖然能起到一定的輔助作用，但會對患者的氣道黏膜、咽喉產(chǎn)生一定的刺激，增強其交感- 腎上腺素能系統(tǒng)的活性，促進其體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，進而易導(dǎo)致其出現(xiàn)心率加快、血壓上升等應(yīng)激反應(yīng)。而采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進行氣管插管時無需直接接觸患者的口、咽黏膜，不需要挑起其會厭，能避免對其會厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器及氣道黏膜造成機械性刺激，且對其血流動力學(xué)指標(biāo)的影響較小，插管操作的安全性更高。另外，該插管技術(shù)對患者的張口度要求不高，也不會因患者口腔內(nèi)有血液和分泌物而影響插管操作，操作較為簡便。采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進行氣管插管的不足有：1）在用該技術(shù)對困難氣道患者進行氣管插管時，由于插管條件的限制，需要通過反復(fù)調(diào)整光棒在患者咽喉部的位置來尋找頸前部光斑與氣道的關(guān)系，有時需要多次試插，易對患者的咽部黏膜造成損傷，導(dǎo)致其在插管后出現(xiàn)咽部不適的癥狀，甚至發(fā)生咽部疼痛。2）光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)不適用于存在咽部腫瘤、息肉、異物及咽后壁膿腫的患者。另外，對于頸部存在較大甲狀腺包塊的患者，該插管技術(shù)應(yīng)也慎用。需要注意的是，在采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進行氣管插管時應(yīng)使用軟質(zhì)的光棒，并保持動作輕柔，在必要時可為患者使用促進血管收縮的藥物，以避免對其聲門、氣道軟組織等造成損傷[14]。

6 小結(jié)

光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)作為一種新型的氣管插管技術(shù)，具有操作簡便、適用的范圍廣、插管的成功率高及對患者造成的創(chuàng)傷小等優(yōu)點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。