蔣柳村，李佳瑾，崔歡歡, 楊正兵, 羅彩云,孫麟

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 財(cái)務(wù)部(蔣柳村)，醫(yī)保辦公室(李佳瑾、崔歡歡、孫麟)，消化科(楊正兵、羅彩云)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，環(huán)境污染加劇，人們生活方式的轉(zhuǎn)變等原因，惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人類生命健康的全球性公共衛(wèi)生問題[1-2]。胃癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率居于全部惡性腫瘤的第5位和第3位[3]。我國是全球胃癌的高發(fā)區(qū)域，據(jù)國家癌癥中心最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[4-5]，我國胃癌的發(fā)病率和死亡率分別居于全部惡性腫瘤的第2位和第3位。胃癌的防控形勢嚴(yán)峻，胃癌住院患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)長期居高不下，給患者、家庭及社會(huì)造成了巨大的疾病負(fù)擔(dān)[6]。如何有效、合理地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，減輕胃癌住院患者以及社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有重要意義[7-8]。因此，本文基于病案系統(tǒng)住院數(shù)據(jù)，對(duì)該院近2年的6 208胃癌住院患者的住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素進(jìn)行分析，為在現(xiàn)有醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)水平下，如何有效合理的控制胃癌患者的住院費(fèi)用提供相關(guān)決策參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

資料來源于成都市某三甲醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，提取2017年1月1日至2018年12月31日期間出院，主要診斷為胃癌的全部患者作為研究對(duì)象，所有入選病例均符合按照病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查以及臨床表現(xiàn)確診的胃癌患者。排除重復(fù)住院患者、非醫(yī)囑出院患者以及項(xiàng)目缺失患者，最終納入有效胃癌病例6 208例。

1.2 資料收集

利用醫(yī)院病案管理系統(tǒng)中的病案首頁信息庫，主要提取以下信息：①患者的一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、醫(yī)保類型、患者自費(fèi)比例等；②住院費(fèi)用資料，主要包括材料費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、麻醉費(fèi)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 胃癌住院患者一般資料

6 208例胃癌患者中，男性4 250例(68.5%)、女性1 958例(31.5%)，男女性別比為2.17∶1；年齡18～94歲，平均年齡(65.6±10.3)歲；實(shí)施手術(shù)治療患者共1 964例(31.6%)；實(shí)施放射治療290例(4.7%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式中，住院非醫(yī)保支付病人最多共2 704例(43.6%)、其次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保1 716例(27.6%)、異地醫(yī)保1152例(18.6%)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保378例(6.1%)、省醫(yī)保210例(3.4%)和新農(nóng)合48例(0.8%)和；住院天數(shù)1～82天，中位住院天數(shù)為7天。

2.2 胃癌住院患者住院日總體分布情況

胃癌住院患者的住院日主要集中在7天以內(nèi)，占57.3%，胃癌住院患者的實(shí)際住院日分布呈明顯的左偏峰分布，有右側(cè)拖尾；胃癌住院患者的平均住院日為9.33天，中位住院日7天，住院日的幾何均數(shù)為2.0天，見圖1和表1。

2.3 胃癌住院患者住院費(fèi)用總體分布情況

胃癌住院患者的住院費(fèi)用分布呈明顯的左偏峰分布，有右側(cè)拖尾，且有明顯的集中趨勢，64.6%的胃癌患者的住院費(fèi)用集中在20 000元及以下區(qū)間；胃癌住院患者的平均住院住院費(fèi)用為26 337.6元，中位住院費(fèi)用11 464.5元，其中，住院費(fèi)用小于10 000元的患者占比為46.6%，其住院天數(shù)的幾何均數(shù)為8.7天，見圖2和表2。

圖1 胃癌住院患者住院日的頻數(shù)分布圖

Figure1.FrequencyofHospitalizationDaysofGastricCancerInpatients

表1 胃癌住院患者住院日的頻數(shù)分布

Table 1. Frequency of Hospitalization Days of Gastric Cancer Inpatients

Hospitali-zation dayNProportion (%)Cumulativeproportion(%)Geometric mean of hospitaliza-tion days≤73,56057.357.31.58-141,48824.081.32.415-2180413.094.32.822-292514.098.33.2≥301051.7100.03.7Total6,208100.02.0

圖2 胃癌住院患者住院費(fèi)用的頻數(shù)分布圖

Figure2.FrequencyofHospitalizationExpensesforGastricCancerInpatients

表2 胃癌住院患者住院費(fèi)用的頻數(shù)分布

Table 2. Frequency of Hospitalization Expenses for Gastric Cancer Inpatients

Hospitali-zation ex-pense (yuan)NProportion (%)Cumulative proportion (%)Geometric mean of hospitaliza-tion days<10,0002,893 46.6 46.68.710,001-20,0001,117 18.0 64.69.620,001-50,000857 13.8 78.410.450,001-80,0001,006 16.2 94.611.1>80,000335 5.4 100.011.5Total6,208100.09.6

2.4 胃癌住院患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

胃癌住院患者的中位住院費(fèi)用為11 464.5元，前5位的費(fèi)用順位依次為手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)、放射治療費(fèi)、麻醉費(fèi)和檢查費(fèi),見表3。

表3 胃癌住院患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

Table 3. Composition of Hospitalization Expenses in Gastric Cancer Patients

Hospitalization expenseNMedian (P25-P75)RankOperation cost1,9648,732.5(5,996.4-9,809.5)1Western medicine cost6,2084,991.9(3,750.6-11,967.2)2Radiation treatment cost2903,306.0(1,812.0-13,760.0)3Anesthesia cost2,4791,988.0(271.0-2375.0)4Inspection cost6,2081,778.0(78.0-5,348.8)5Lab test cost6,208762.0(540.0-1,427.7)6Treatment cost6,208603.0(431.0-2,174.6)7Material cost6,208422.9(204.7-11,043.4)8Bed cost6,208256.0(164.0-448.0)9Others3,590255.0(92.4-649.1)10Nursing cost6,208163.0(100.0-387.5)11Total6,20811,464.5(6,306.9-44,168.6)

2.5 胃癌住院患者住院費(fèi)用影響因素的多元回歸分析

首先對(duì)呈偏態(tài)分布的住院費(fèi)用進(jìn)行Ln對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其滿足正態(tài)分布后再行多元回歸分析。結(jié)果顯示，影響胃癌住院患者住院費(fèi)用的主要因素(按照標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對(duì)值大小排序)依次為：住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、年齡。具體表現(xiàn)為：在控制其他因素的情況下，住院天數(shù)越多，住院費(fèi)用越高；有保險(xiǎn)支付患者的住院費(fèi)用相對(duì)于自費(fèi)患者更高；年齡越大，住院費(fèi)用越低,見表4。

表4 胃癌住院患者住院費(fèi)用影響因素的多元回歸分析

Table 4. Multivariate Regression Analysis of Influencing Factors of Hospitalization Expenses of Gastric Cancer Inpatients

Influencing factorβStandard errorStandardized βtPConstant10.2650.067—116.309<0.001Gender (male/female)0.0090.0030.0080.7880.431Age (year)-0.0020.001-0.029-3.912<0.001Hospitalization days0.0610.0020.47755.127<0.001Payment method (with insurance/self-payment)-0.2690.020-0.126-16.412<0.001

3 討 論

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展，人民健康意識(shí)的逐步提高，患者對(duì)三甲醫(yī)院就診需求的增加以及醫(yī)療新設(shè)備、新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，由此帶來住院費(fèi)用的快速增長。胃癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，中國是全球胃癌的高發(fā)地區(qū)，胃癌也屬于常見的慢性疾病之一，疾病病程長、治療復(fù)雜、住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)嚴(yán)重，胃癌患者住院費(fèi)用的增長，不僅給國家宏觀經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重的壓力，還給患者、家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本組資料中，2017～2018年度該院6 208例胃癌住院病例的住院費(fèi)用呈現(xiàn)明顯的左偏峰分布，有64.6%的胃癌患者的住院費(fèi)用集中在20 000元及以下區(qū)間，胃癌住院患者的平均住院住院費(fèi)用為26 337.6元，胃癌住院患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。由此可見，有效控制控制住院費(fèi)用的增長，對(duì)減輕胃癌住院患者以及社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯得尤為重要[9-10]。

從胃癌住院患者的住院費(fèi)用構(gòu)成分析，前5位的費(fèi)用順位依次為手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)、放射治療費(fèi)、麻醉費(fèi)和檢查費(fèi)。李夢陽等[11]對(duì)山東省某三甲醫(yī)院2014～2017年出院的胃癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成分析顯示，2014～2016年西藥費(fèi)始終居于第一位，構(gòu)成比在40%以上，直到2017年西醫(yī)費(fèi)在住院費(fèi)用中的占比才降為第二位。周杰華等[12]對(duì)江蘇省某三甲醫(yī)院2011～2016年出院胃癌住院費(fèi)用構(gòu)成分析發(fā)現(xiàn)，西藥費(fèi)占比第一，構(gòu)成比41.12%。本研究中西藥費(fèi)位居第二位，與上述研究存在一定差異，這可能與該院一直注重抗生素及其它西藥等藥品的管控措施有關(guān)。本組資料還顯示，手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、檢查費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人勞動(dòng)和技術(shù)服務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)占比較高，與此同時(shí)，還由于手術(shù)中手術(shù)耗材的費(fèi)用，也直接影響了手術(shù)費(fèi)的增加。

多元回歸分析顯示，影響胃癌住院患者住院費(fèi)用的主要因素(按照標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對(duì)值大小排序)依次為：住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、年齡。具體表現(xiàn)為：在控制其他因素的情況下，住院天數(shù)越多，住院費(fèi)用越高；有保險(xiǎn)支付患者的住院費(fèi)用相對(duì)于自費(fèi)患者更高；年齡越大，住院費(fèi)用越低。住院天數(shù)是影響胃癌患者住院費(fèi)用的最重要因素，住院日越長，相應(yīng)的住院費(fèi)用也會(huì)越高。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短平均住院日，可以提高醫(yī)療資源的利用效率、降低醫(yī)院運(yùn)行成本、同時(shí)還可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此可以從開展臨床路徑管理、探索優(yōu)化住院流程、借鑒日間手術(shù)管理模式等方面入手，從而實(shí)現(xiàn)有效縮短平均住院日[13-14]。有保險(xiǎn)支付患者的住院費(fèi)用相對(duì)于自費(fèi)患者更高，這與朱雪雪等[6]、魏亞卿等[15]的研究結(jié)果一致。這可能由于居民參保后，個(gè)人承擔(dān)的繳費(fèi)責(zé)任更小了，患者出于自身健康和經(jīng)濟(jì)支出的綜合考慮，可能存在過度醫(yī)療的情況，在選擇藥品時(shí)也可能選擇更好、更貴的進(jìn)口藥等，這些就造成了住院費(fèi)用的不合理增長。患者年齡越大，住院費(fèi)用越低，年輕患者往往更傾向于選擇各種積極的治療方案，甚至嘗試多種治療方案，這就導(dǎo)致年輕患者的住院費(fèi)用高于高齡患者。

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