朱小龍 連丹 楊發(fā)明

腸內(nèi)營養(yǎng)支持在ICU危重患者中的應(yīng)用主要是為了改善患者的免疫抑制狀態(tài),有助于預(yù)防腸道菌群位移,降低腸源性感染的發(fā)生,目前在臨床得到了推廣應(yīng)用［1］。鼻空腸管的應(yīng)用具有較好的耐受性,能夠減少誤吸的情況發(fā)生,讓患者得到足夠的營養(yǎng)支持,大部分國際營養(yǎng)指南中均推薦危重患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持,有助于改善患者的預(yù)后情況。過去臨床主要是應(yīng)用盲插法置管,但是不良反應(yīng)較多［2］。目前臨床提出使用床旁超聲引導(dǎo)鼻空腸管置管,文章主要針對該方法的應(yīng)用效果展開分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月～2020年5月醫(yī)院ICU收治的45例危重患者,以奇偶數(shù)的形式分為觀察組(偶數(shù)組,22例)與對照組(奇數(shù)組,23例)。觀察組男12例,女10例；年齡23～82歲,平均年齡(56.4±11.2)歲。對照組男13例,女10例；年齡25～83歲,平均年齡(57.2±11.1)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h的急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分＞15分的危重患者,并滿足以下條件之一的患者：①胃潴留(胃管每4小時(shí)回抽殘余量＞200 ml)；②嚴(yán)重返流引起的氣管內(nèi)誤吸,③食道、胃解剖結(jié)構(gòu)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：過往鼻咽部手術(shù)、食道靜脈曲張、消化道出血、胃腸功能衰竭、腸梗阻、腸缺血等有放置鼻空腸管禁忌的患者。

1.2方法 對照組為普通盲插法進(jìn)行置管,置管由一名接受過鼻空腸管置管訓(xùn)練ICU醫(yī)生進(jìn)行,操作前10 min靜脈注射甲氧氯普胺促進(jìn)胃腸動力,測量耳垂到鼻尖到劍突的長度,估算導(dǎo)管進(jìn)入胃腔的深度,并在CORFLO胃腸營養(yǎng)管上做好標(biāo)記,以石蠟油潤滑管道后,從一側(cè)鼻腔置管,通過患者配合吞咽,向前送管到標(biāo)記號的刻度,以傳統(tǒng)的打氣聽診法,確認(rèn)管端位于胃內(nèi),懸空固定；置管后24 h由一名ICU護(hù)士及醫(yī)生護(hù)送行放射線檢查,以確定位置。觀察組為床旁超聲引導(dǎo)下行鼻空腸管進(jìn)行置管,該操作由兩名ICU醫(yī)生進(jìn)行,而該兩名醫(yī)生均在超聲科接受為期15 d的培訓(xùn),能熟練引用床旁超聲系統(tǒng)對消化道解剖結(jié)構(gòu)及管路進(jìn)行定位和識別。采用GE床旁Vscan With Dual Probes的心臟探頭以及GE標(biāo)準(zhǔn)曲線探頭(3.5 MHz)。而空腸管采用CORFLO胃腸營養(yǎng)管。鼻腸管由一名ICU醫(yī)生或護(hù)士置入,在床邊采用盲插技術(shù),操作前10 min靜脈推注胃腸動力藥甲氧氯普胺10 mg。應(yīng)用石蠟油對鼻腸管表面進(jìn)行潤滑,導(dǎo)絲留置在鼻腸管內(nèi),一般情況下鼻腸管需要向前插入55～65 cm以達(dá)到胃部?；颊呷⊙雠P位,由一側(cè)鼻腔進(jìn)入,向前送入直到到達(dá)咽后壁；如果患者清醒,需要囑其反復(fù)吞咽。而送管過程中另一位ICU醫(yī)生需要進(jìn)行超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測,避免意外情況的發(fā)生。如果首次置管失敗,均接受補(bǔ)救性胃鏡引導(dǎo)置管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組一次性插管成功率與28 d全因死亡率、成功置管花費(fèi)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一次性插管成功率與28 d全因死亡率比較 觀察組一次性插管成功率81.8%高于對照組的52.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組28 d全因死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2兩組成功置管花費(fèi)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較 觀察組在成功置管花費(fèi)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間,均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一次性插管成功率與28 d全因死亡率比較［n(%)］

表2 兩組成功置管花費(fèi)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組成功置管花費(fèi)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

臨床營養(yǎng)支持的目的在于提供足夠的能量和營養(yǎng)物質(zhì),維持機(jī)體代謝的需求,從而幫助患者更快康復(fù),為繼續(xù)治療提供良好的條件［3］。隨著現(xiàn)代對危重患者研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)病情狀況和應(yīng)激程度的不同會造成機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求以及代謝需求也出現(xiàn)較大的差異。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出,在患者臨床治療過程中,營養(yǎng)支持具有重要作用,尤其是危重患者嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)造成機(jī)體代謝率明顯升高,因此危重患者的不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯升高,成為影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一［4］。目前臨床營養(yǎng)支持主要分為腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩種,腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比,并發(fā)癥發(fā)生率少,且應(yīng)用效果更好,能夠改善胃腸道屏障功能,從而減少腸道菌群位移引起的感染發(fā)生,因此在臨床得到了推廣使用［5］。

鼻空腸管置管是目前腸內(nèi)營養(yǎng)支持的主要方法,過去臨床主要是采取盲插法,但是這種方法存在較多的問題,容易造成黏膜損傷,增加患者的痛苦,且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)［6］。因此需要尋找一種快速準(zhǔn)確置入鼻空腸管的方法。超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置管是一種新型置管方法,該方法主要是利用床旁超聲動態(tài)監(jiān)測導(dǎo)管頭端位置,從而提高置管效率,有助于提高一次性置管成功率,促使患者早日進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,有助于改善患者的預(yù)后情況［7］。

為了進(jìn)一步提高鼻空腸管的應(yīng)用效果,在置管方法上需要考慮到患者的安全性、操作有效性以及經(jīng)濟(jì)成本［8］。過往使用的盲插法依賴患者的配合,且不同研究的成功率存在較大的波動,這與操作者的熟練度有關(guān)。ICU危重癥患者多存在不同程度的消化道功能障礙,其中以胃潴留、胃排空速度減緩等癥狀的發(fā)生率較高［9］。盲插法的應(yīng)用成功率較低,這也是文中對照組一次性插管成功率較低的主要原因。而超聲引導(dǎo)下置管則能夠通過超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控鼻腸管位置,從而指導(dǎo)操作人員調(diào)整位置,進(jìn)一步提高置管的成功率,降低置管花費(fèi)的時(shí)間,避免不良反應(yīng)的發(fā)生［10］。本次研究中觀察組為了提高置管成功率,在置管前給予患者胃腸動力藥,能夠進(jìn)一步提高置管成功率,避免胃腸管等待通過幽門耗時(shí)造成的置管時(shí)間增加。超聲觀察鼻腸管具有較高的敏感度與特異性,能夠?yàn)楸强漳c管置管提供有效支持,從而進(jìn)一步提高置管成功率。本次研究中觀察組一次性插管成功率81.8%高于對照組的52.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),兩組28 d全因死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組在成功置管花費(fèi)時(shí)間(8.6±2.3)min、ICU住院時(shí)間(12.6±3.2)d、總住院時(shí)間(30.6±4.6)d,均短于對照組的(20.6±4.2)min、(20.6±4.6)d、(45.6±6.8)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此說明了床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置管的應(yīng)用效果要優(yōu)于盲插法,能夠提高置管成功率和效率,避免影響患者的預(yù)后情況。

綜上所述,床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置管在ICU危重患者中具有較好的應(yīng)用效果,能夠提高一次性插管成功率,縮短插管花費(fèi)時(shí)間,有助于改善ICU患者的預(yù)后情況。