季海剛 張 琪

（1 南京中醫(yī)藥大學附屬常州醫(yī)院心血管科，江蘇 常州 213003；2 常州市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，江蘇 常州 213003）

根據(jù)最新的國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報告2018》數(shù)據(jù)顯示：2016 年心血管病死亡率仍居首位，其中中國城市和農村居民冠心病死亡率繼續(xù)保持上升趨勢，據(jù)推算我國現(xiàn)患冠心病人數(shù)1 100 萬，與此同時冠心病的介入治療不斷發(fā)展，2017 年大陸地區(qū)冠心病介入治療總例數(shù)為753 142 例，較2016 年增長13%［1］。然而對于冠心病穩(wěn)定型心絞痛尤其是介入術后的患者來說，如何控制癥狀、改善生活質量是當務之急。臨床研究證實芪參益氣滴丸可明顯改善冠心病急性心肌梗死和慢性心力衰竭患者氣短、乏力、胸悶、胸痛等癥狀，被推薦在急性心肌梗死后合并心功能不全氣虛血瘀證中使用［2］。但其對穩(wěn)定型心絞痛的療效未見報道，本研究在西藥常規(guī)治療的基礎上加用中成藥芪參益氣滴丸，觀察其對穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

表1 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者基線資料比較 （±s）

表1 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者基線資料比較 （±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年12 月常州市中醫(yī)醫(yī)院診治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者60 例，隨機分成芪參益氣組和常規(guī)治療組，各30 例。2 組患者的人口學資料、生命體征、心絞痛程度分級等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會2007 年發(fā)布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［3］制定冠心病診斷標準，參照加拿大心血管學會（CCS）心絞痛嚴重度分級標準制定冠心病分級標準（Ⅰ～Ⅳ級）。

中醫(yī)辨證標準參照國家食品藥品監(jiān)督管理局2011 年頒布的《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究技術指導原則》［4］，選擇氣虛血瘀證作為觀察證型。

氣虛血瘀證辨證標準主癥表現(xiàn)為胸痛、胸悶。次癥表現(xiàn)為心悸氣短、神倦乏力、面色紫暗。舌質表現(xiàn)為舌淡紫，有瘀斑或瘀點。舌苔：苔薄白。脈象：脈弱而澀。主證必須具備，次證至少具備2 項，結合舌象、脈象，并通過研究者對受試者的綜合分析，判定為氣虛血瘀證方可作為觀察證型［5］。

1.3 納入標準（1）有冠心病診斷的客觀依據(jù)，有發(fā)生以下事件至少其中之一：①有急性心肌梗死史半年以上患者，需提供住院病歷或出院小結。②已經做過PCI 或者CABG 半年以上的患者。③冠脈造影或冠脈CTA 顯示冠狀動脈至少一個主要分支冠脈狹窄≥50%；（2）符合心絞痛嚴重程度分級（CCS）Ⅱ～Ⅲ級；（3）符合中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標準且其評分≥8 分者；（4）年齡≥18 歲且≤75 歲；男性或女性；（5）患者愿意進行隨訪并簽署知情同意書。

1.4 治療方法 入組患者隨機分為芪參益氣組和常規(guī)治療組，芪參益氣組予以口服芪參益氣滴丸（天士力醫(yī)藥集團股份有限公司生產，國藥準字Z20030139），1 次0.5 g，3 次/d，療程為8 周，洗脫期為7 d。每人予以備用硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H11021022），0.5 mg/片，100 片/瓶，心絞痛發(fā)作時用0.5 mg，舌下含化。試驗期間可以合并用硝酸甘油片作為急救藥，不能服用任何有活血化瘀作用的中藥制劑、除硝酸甘油片外硝酸酯類、曲美他嗪、尼可地爾。原服西藥原則上用法用量不予增減，既往使用β 受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑者，應規(guī)律使用3 個月以上。

1.5 觀察指標 有效性觀察指標：（1）西雅圖心絞痛調查量表（SAQ）評分；（2）中醫(yī)證候積分：入組當天、8 周各記錄1 次；（3）中文簡易疲乏量表（BFI-C）：入組當天、8 周各記錄1 次。安全性觀察指標：（1）不良事件：根據(jù)不良事件發(fā)生時間隨時記錄；（2）實驗室指標：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖。于入組當天、入組第8 周各檢查1 次。

1.6 療效評斷標準 西雅圖心絞痛量表分為5 大項19 個條目：軀體活動受限程度（PL，問題1），心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS，問題2），心絞痛發(fā)作情況（AF，問題3～4），治療滿意程度（TS，問題5～8），疾病認知程度（DP，問題9～11）。對5 大項19 個條目逐項評分，并對每一評分進行正向化處理，標準積分=（實際得分-該方面最低得分）/（該方面最高得分-該方面最低得分）×100，評分越高患者生活質量及機體功能狀態(tài)越好。

中醫(yī)證候量化評分標準：主證胸痛、胸悶逐級評分，輕度2 分，中度4 分，重度6 分；次證心悸氣短、身倦乏力逐級評分，輕度1 分，中度2 分，重度3 分；舌脈具體描述不計分。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 軟件對2 組數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗、方差分析等方法；計數(shù)資料采用х2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后西雅圖量表積分比較2 組患者治療前西雅圖量表軀體活動受限程度（PL），心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS），心絞痛發(fā)作情況（AF），治療滿意程度（TS），疾病認知程度（DP）積分均無顯著性差異，經治療后芪參益氣組較前明顯改善（P＜0.05），改善程度與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后西雅圖量表積分比較 （±s，分）

表2 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后西雅圖量表積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

2.2 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較2 組患者治療前中醫(yī)證候積分無明顯差異，經治療后芪參益氣組較前明顯改善（P＜0.05），改善程度與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表3 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

2.3 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中文版簡易疲乏量表比較2 組患者治療前中文版簡易疲乏量表無明顯差異，經治療后芪參益氣組較前明顯改善（P＜0.05），改善程度與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中文版簡易建議疲乏量表積分比較 （±s，分）

表4 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中文版簡易建議疲乏量表積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

2.4 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者不良反應 治療前后2 組患者血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能均未出現(xiàn)異常波動，無過敏患者。

3 討論

冠心病穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)學中屬于“胸痹”“心痛”范疇，其發(fā)生發(fā)展與年邁體虛、勞倦內傷、寒邪內侵、情志失調、飲食不節(jié)等因素有關，病性是本虛標實，本虛為氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養(yǎng)；標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈［6］。氣虛血瘀是冠心病穩(wěn)定型心絞痛的主要證候要素和常見證型［7-8］。氣虛血瘀證多因素體氣虛，或病久氣虛，或年高臟器虧虛，氣虛運血無力，以致血行不暢而瘀滯，進而導致氣虛血瘀互見［9］。對于本研究的心絞痛嚴重程度分級Ⅱ～Ⅲ級的患者來說，其冠心病心絞痛的發(fā)作均可由日?；顒诱T發(fā)，而這是中醫(yī)典型的勞則耗氣，氣虛血液運行無力瘀阻血脈的表現(xiàn)。目前對于氣虛血瘀證的辨證確定和療效評價均參照《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究技術指導原則》的中醫(yī)辨證標準和中醫(yī)證候量化評分標準進行，該方案從主癥胸痛、胸悶和次癥心悸氣短、神倦乏力、面色紫暗、結合舌象、脈象對患者的證候進行評估，反映了患者整體氣虛血瘀的水平，但對患者的氣虛水平僅有低權重的心悸氣短、身倦乏力來評價，筆者在此方案的基礎上引入中文簡易疲乏量表以期對患者的證候進行綜合評估。中文簡易疲乏量表是由Wang XS 等根據(jù)英文版修訂，并對其進行了效度和信度的檢驗［10］。目前臨床常應用于腫瘤患者的疲乏程度判斷和評定，能很好的反映24 h 內的疲乏程度，非常適合對穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級Ⅱ～Ⅲ級的患者氣虛程度的評價和治療前后比較。與此同時，人們對于疾病的要求不僅僅局限于癥狀緩解，對生命質量的重視也日趨增加。目前冠心病心絞痛生命質量的評估量表較多，而西雅圖心絞痛量表就是其中一種重復性好和可信度高的方法［11-12］。該表分為5 大項11 個問題19 個條目，分別從軀體活動受限程度，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)，心絞痛發(fā)作情況，治療滿意程度，疾病認知程度這5 個維度進行評估，能有效地發(fā)揮冠心病患者機體功能狀態(tài)、生活質量評測，治療效果比較、估計預后等作用［13］。

芪參益氣滴丸由由黃芪、丹參、三七、降香油組成，本方以黃芪為君，其性溫，味甘，入脾肺經，用以補氣升陽、生津養(yǎng)血、行滯通痹；臣以丹參活血祛瘀、通經止痛；佐以三七散瘀定痛；使以降香油行氣止痛，引藥入絡。四藥合用共奏益氣通脈、活血化瘀之功效，是臨床治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的針對性中成藥?，F(xiàn)有的臨床研究證實芪參益氣滴丸可明顯改善冠心病患者氣短、乏力、胸悶、胸痛等癥狀，被指南推薦在急性心肌梗死后合并心功能不全氣虛血瘀證中使用。本研究通過對冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣虛血瘀證）60 例患者的臨床研究顯示：治療前2 組中醫(yī)證候積分、中文版簡易疲乏量表積分、西雅圖心絞痛量表積分無明顯差異。治療后常規(guī)芪參益氣組中醫(yī)證候積分、中文版簡易疲乏量表積分、西雅圖心絞痛量表積分治療前后無明顯改善，芪參益氣組各項積分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這就說明芪參益氣滴丸能明顯改善氣虛癥狀，減少胸悶胸痛癥狀發(fā)作，伴隨著心絞痛癥狀的減輕，患者的生活質量也得到了很好的提升，對冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證具有很好的療效。與此同時在8 周的治療過程中2 組均未出現(xiàn)嚴重不良反應，血常規(guī)、肝腎功能、血生化、心電圖等檢查均未見明顯異常變化，體現(xiàn)芪參益氣滴丸要較好的安全性。

綜上所述，本臨床研究結果表明，芪參益氣滴丸治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的療效明確，且具有良好的安全性和耐受性。