★ 修春英 林貽照 曾屹生 黃銘涵

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 福州 350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州 350003)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管、咽喉、氣管等引起不適癥狀或并發(fā)癥的一種疾病，其典型癥狀為燒心和反流，胸痛也是常見癥狀，也可出現(xiàn)上腹痛、噯氣、胃脹、咽喉不適、慢性咳嗽、慢性哮喘等癥狀。臨床可分為非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)兩大類型[1]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“吞酸”“噯氣”等范疇，病位在食管，病性以熱證居多，肝胃郁熱為常見證型。中醫(yī)藥通過辨病和辨證論治相結(jié)合的方法對(duì)該病進(jìn)行治療，具有一定的特色優(yōu)勢(shì)。筆者在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生與胃失和降相關(guān)，而胃氣和降有賴于腸腑通暢，本研究運(yùn)用行滯通腑法治療肝胃郁熱型胃食管反流病，取得了一定的療效，總結(jié)分析其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 60例辨證為肝胃郁熱型胃食管反流病患者來自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科和耳鼻喉科門診，按照胃食管反流病西醫(yī)分型，將患者分為NERD組和RE組，將兩個(gè)組的患者編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。觀察組中男12例，女18例；其中NERD患者13例，RE患者17例；平均年齡(53.89±10.22)歲；平均病程(18.2±2.1)月。對(duì)照組中男14例，女16例；其中NERD患者11例，RE患者19例；平均年齡(51.32±9.89)歲，平均病程(19.8±2.3)月。兩組患者在性別、年齡、西醫(yī)分型、病程等一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見專家組制定的《中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(2014年)》[2]，根據(jù)GERD癥狀群(典型癥狀為燒心和反酸，其他癥狀包括胸痛、上腹痛、噯氣、胃脹、咽喉不適、慢性咳嗽、慢性哮喘等)及內(nèi)鏡檢查做出診斷。NERD診斷：依據(jù)臨床癥狀診斷，消化內(nèi)鏡陰性，排除其他疾病。RE診斷：內(nèi)鏡檢查可明確有無RE，RE的分級(jí)參照1994年美國(guó)洛杉磯世界胃腸病大會(huì)制定的LA分類法[3]。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[4]，肝胃郁熱型主癥：①燒心；②反酸。次癥：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④噯氣或反食；⑤易怒；⑥易饑。舌脈：①舌紅苔黃；②脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合GERD西醫(yī)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～65歲，病程在4年內(nèi)，未合并其他重大病變者；③在進(jìn)入本研究前1個(gè)月內(nèi)未服用相關(guān)藥物，未參與其他臨床研究者；④取得患者本人知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、胃食管腫瘤及既往有胃食管或十二指腸手術(shù)史患者；②孕婦及哺乳期婦女；③合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；④有嚴(yán)重認(rèn)知障礙的精神病患者；⑤有其他可能影響研究結(jié)果的因素者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定治療影響療效評(píng)價(jià)者；②治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥者；③中途退出，或拒絕隨訪的病例。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 采用行滯通腑法，口服中藥復(fù)方——丹梔逍遙散合小承氣湯加減：柴胡12g，白芍9g，當(dāng)歸6g，白術(shù)30g，茯苓12g，丹皮6g，梔子9g，黃連6g，郁金9g，佛手9g，厚樸12g，枳實(shí)9g，甘草6g。水煎，1劑/日，分早晚2次口服。療程為6周。

1.6.2 對(duì)照組 埃索美拉唑鎂腸溶片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046379)，40mg，1次/日。療程為6周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效判定 參考《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[4]及《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表》[5]：采用臨床癥候積分的形式，按肝胃郁熱型患者的臨床癥狀，根據(jù)癥狀的輕重程度，分為無、輕、中、重4級(jí)，主癥分別計(jì)0、3、5、7分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分，舌脈只作觀察病情用，不納入積分。癥候積分總分為0～33分，分別于治療前后各計(jì)分1次。

1.7.2 內(nèi)鏡下炎癥判定 按1994年美國(guó)洛杉磯世界胃腸病大會(huì)制訂的《洛杉磯分類(LA分類)法》[3]，分正常、A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)和D級(jí)。在治療前后進(jìn)行胃鏡下食管黏膜炎性反應(yīng)改善情況判定。痊愈：內(nèi)鏡下食管黏膜正常；顯效：食管黏膜表現(xiàn)改善2級(jí)；有效：食管黏膜表現(xiàn)改善1級(jí)；無效：食管黏膜未改善。

1.7.3 反流性疾病問卷 (Reflux Diagnostic Questionnaire，RDQ)，又稱耐信量表，，對(duì)兩組患者反酸、反流、燒心、非心源性心痛4 種癥狀，按癥狀程度和發(fā)作頻率計(jì)分，于治療前及治療后各進(jìn)行一次問卷。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：依癥狀程度計(jì)分：無癥狀記0分；癥狀不明顯，在醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)記1分；癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥記3分；癥狀非常明顯，影響日常生活，需長(zhǎng)期服藥記5分；癥狀介于1～3分記為2 分；介于3～5分記為4分。依發(fā)作頻率計(jì)分：“從未有過”“1周<1天”“1周1天”“1周2～3 天”“1周4～ 5天”“1周6～7 天”分別記為0、1、2、3、4、5 分。RDQ總分為程度計(jì)分與頻率計(jì)分之和。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥候積分 兩組患者治療前后臨床癥候積分比較，結(jié)果顯示，兩組患者治療后臨床癥候積分較治療前顯著下降(P<0.01)，但組間比較差異無顯著性(P>0.05)。

表1 兩組GERD患者治療前后臨床癥候積分比較分

注：與本組治療前比較，*P<0.01；治療后與對(duì)照組比較，△P>0.05。

2.2 內(nèi)鏡下炎癥判定 兩組RE患者治療后胃鏡下炎癥反應(yīng)改善情況比較，觀察組RE患者17例，對(duì)照組RE患者19例。觀察組總有效率為76.5%，對(duì)照組為78.9%，兩組比較差異無顯著性(Z=-0.198，P>0.05)。

表2 兩組RE患者胃鏡下炎癥反應(yīng)改善情況比較分

2.3 RDQ量表評(píng)分 兩組患者治療后較治療前RDQ量表評(píng)分均明顯下降(P<0.01)，但組間比較差異無顯著性(P>0.05)。

表3 兩組GERD患者治療前后RDQ量表評(píng)分比較分

注：與本組治療前比較，*P<0.01；治療后與對(duì)照組比較，△P>0.05。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將胃食管反流病歸為“吐酸”“吞酸”“噯氣”等范疇。胃失和降、胃氣上逆是該病的基本病機(jī)。肝膽失于疏泄，氣郁日久，化火生酸，肝膽邪熱波及脾胃，以致胃氣挾火熱上逆。福州地區(qū)地處南方，氣候濕熱，肝胃郁熱患者較為多見，臨證治療以暢達(dá)氣機(jī)為要，疏肝泄熱、和胃降逆是基本治法。

筆者在臨證過程中發(fā)現(xiàn)，患者多伴有便干難解，胃氣和降有賴于腸腑通暢，腑氣不通、糟粕不行亦將導(dǎo)致胃失和降。如《素問·五臟別論》曰：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛?！惫逝R證主張“六腑以通為用”，關(guān)注腑氣之通降，運(yùn)用行滯通腑的原理，用丹梔逍遙散合小承氣湯加減進(jìn)行治療，在關(guān)注“行滯”的同時(shí)，時(shí)時(shí)不忘“通腑”。

在“行滯”方面，方用柴胡疏肝解郁，使肝氣調(diào)達(dá)，為君藥；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，為血中之氣藥，歸、芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用；郁金、佛手疏肝解郁，梔子善清肝熱，黃連直瀉胃府之火，丹皮清血中之伏火，茯苓健脾使運(yùn)化有權(quán)，諸藥合用，清解肝胃之郁熱。在“通腑”方面，運(yùn)用《傷寒論》之“小承氣湯”，然而患者雖便干，但尚能解出，原方中大黃苦寒傷胃，且長(zhǎng)期使用還會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸黑變病[6]。臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，大劑量生白術(shù)和枳實(shí)配伍，具有促胃腸動(dòng)力作用，能有效改善胃腸通便問題[7-8]。因此本研究去大黃，以大劑量生白術(shù)(30 g)配伍枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯，既無瀉下傷氣、苦寒傷胃之弊，又有健脾益氣、藥效持久之利。本研究結(jié)果表明，運(yùn)用行滯通腑法治療GERD，可以明顯改善肝胃郁熱型GERD的臨床癥狀，同時(shí)也可以減輕胃鏡下炎癥反應(yīng)情況，與埃索美拉唑鎂腸溶片療效相當(dāng)(P>0.05)，故臨床中對(duì)西藥治療不良反應(yīng)明顯或不耐受者，不失為一種新的治療手段。