★ 李梅 許權(quán) 吳凡

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

滑膜皺襞綜合征是成年人和青少年膝關(guān)節(jié)前區(qū)及內(nèi)側(cè)疼痛的常見原因，但臨床診斷上卻常常容易被忽略[1]。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞的解剖介紹首先是由Mayeda[2]提出來，接著是被Iion[3]第一次在鏡下發(fā)現(xiàn)。Patel，Hughston和Jackson又再次進(jìn)一步的提供了更佳詳細(xì)的臨床方面的病理性滑膜，因此這就是為什么后人廣泛稱之為滑膜皺襞綜合征的原因[4]。隨著近幾十年來關(guān)節(jié)鏡的興起，越來越多的學(xué)者們將目光及注意力集中在了內(nèi)側(cè)滑膜皺襞上。內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是膝關(guān)節(jié)滑膜在關(guān)節(jié)囊內(nèi)層反褶而形成的富含毛細(xì)血管及神經(jīng)的線樣結(jié)構(gòu)，是胚胎發(fā)育的殘留組織。正常情況下的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是薄而柔軟，看起來幾乎呈透明樣的褶皺[5]。直到今天，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是一個廣為人知的病理性實體。然而，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的發(fā)生率還有一定的爭議，其中有一些醫(yī)生認(rèn)為是過度治療的一種結(jié)果[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照實驗設(shè)計中已選的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)選擇2017年2月～2018年4月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷四科住院的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征脹患者43 例。40例受試者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，3例退出病例。本研究中的40 例患者，按照入院號末尾數(shù)字隨機分為觀察組和對照組各20例。觀察組中男12例，女8例；年齡19～42歲，平均32.6歲；內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征分布在做膝11例，右膝9例。對照組中男10 例，女10例；年齡21～46 歲，平均34.4歲；內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征分布在做膝8例，右膝12例。兩組患者一般資料比較，無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=20) 例

注：兩組患者一般資料比較，無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①體檢診斷標(biāo)準(zhǔn)：Shelf征，MPP試驗，伸直試驗，屈曲試驗；②影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查:提示有髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生，伴關(guān)節(jié)腔積液時尤為明顯，可在T2象限橫截位面的髕骨內(nèi)側(cè)與股骨中段可見一高密度條索狀影；③癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)：假性交鎖、膝前酸脹疼痛、下蹲、上下樓梯加重癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并單純診斷為膜皺襞綜合征無合并其他癥狀；②無明顯手術(shù)禁忌征。膝關(guān)節(jié)間隙無明顯的狹窄者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征合并其他膝關(guān)節(jié)損傷者；②合并有心、腦、血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性疾病及精神病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定手術(shù)及用藥，無法判斷治療效果，或病例資料不全等影響療效判斷者；⑤無自主行為能力者；⑥已接受有關(guān)治療，影響對效應(yīng)指標(biāo)觀察者；⑦有嚴(yán)重出血性疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用硬膜外麻醉或全麻，上止血帶，常規(guī)鋪手術(shù)無菌單，采用高位前內(nèi)側(cè)、高位前外側(cè)入路，常規(guī)探查清理膝關(guān)節(jié)，按順序依次探查髕骨軟骨面、髕股關(guān)節(jié)、髕上囊、外側(cè)間溝、內(nèi)側(cè)間溝、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊壁、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間區(qū)域。在探查內(nèi)側(cè)間溝及前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊壁時即可觀察到增厚棚架狀的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞(見圖A)，有時候難以觀察清楚，可取髕外上常規(guī)入路觀察(見圖B)。觀察內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的形態(tài)并經(jīng)行分型，動態(tài)觀察內(nèi)側(cè)滑膜皺襞與股骨內(nèi)髁的關(guān)系，確認(rèn)皺襞是否與股骨內(nèi)髁相互摩擦。取高位前內(nèi)側(cè)入路或者取髕骨外上入路為路置入刨刀予以刨削完全切除(見圖C)。注意保護正常組織，以免損傷半月板及前后交叉韌帶等。常規(guī)清理吸出關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎止血3天，術(shù)后待麻醉消失后即可行股四頭肌靜力性鍛煉，3天后可逐步開始進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉并稍稍負(fù)重行走。

1.5.2 觀察組 使用本院制劑丁蘇桂散(蘇木30g，艾葉15g，麻黃10g，公丁香 6g，腫節(jié)風(fēng)30g，千年健30g，制川烏10g，肉桂10g，透骨草10g，細(xì)辛10g，絡(luò)石藤 15g，防己10g，白芥子15g，全蝎6g，皂刺片10g)外敷膝關(guān)節(jié)。具體用法為將丁蘇桂散用布包裹蒸熱，熱敷患處，稍冷即換，2次/日。連續(xù)1周為一個療程。注意防止?fàn)C傷，可用毛巾或布匹夾在中間隔熱使用。

1.6 療效觀察及評定指標(biāo) ①疼痛 分別在術(shù)后第1、3、6個月各個階段，讓患者根據(jù)自身實際情況分別對自身患肢膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評估(VAS評分)，所有數(shù)值都由同一人采集完成。② 功能測評 采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[7]。包括腫脹、下蹲、絞鎖、穩(wěn)定性等8個方面，合計100分。評判標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差4個等級。優(yōu)：≥85分；良：70～84分；可：60～69分；差：≤59分。

2 結(jié)果

2.1 VAS 疼痛評分比較 兩組患者治療后1個月、3個月、6個月VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對比兩組數(shù)據(jù)，說明觀察組運用丁蘇桂散熱敷膝關(guān)節(jié)治療內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征能達(dá)到對照組運用膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的效果。見表2。

表2 兩組治療后VAS 疼痛評分比較

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分比較 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分比較見表3。

表3 兩組患者術(shù)前的膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分對比 例

注：兩組患者在治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分經(jīng)秩和檢驗，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞在普通人的發(fā)病率報道不一,有10%～70%不等，常在成年人中可以看到，但是大多數(shù)情況下無臨床癥狀[8]。在組織病理學(xué)上，一個正常的的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞在顯微鏡下是有單個或者多個滑膜細(xì)胞構(gòu)成，其基質(zhì)包含著豐富的毛細(xì)血管和膠原纖維，但是沒有彈性纖維[9]。膝關(guān)節(jié)活動時,失去彈性的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞會對股骨內(nèi)髁產(chǎn)生機械性剮蹭或受到擠壓,從而引起癥狀。滑膜皺襞常常與其它病理改變并存，臨床癥狀不典型，常將其誤診為半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、髕軟骨軟化癥、滑膜炎等。大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者等認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡是診斷和治療該病的首選方法，可以直觀、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和清理引起癥狀的病變滑膜皺襞[10-11]。

滑膜皺襞反復(fù)碰撞軟骨導(dǎo)致軟骨產(chǎn)生不可逆改變，隨著病程演變，輕者股骨內(nèi)髁或出現(xiàn)繼發(fā)性骨髓水腫征象[12],重者，或合并軟骨磨損剝脫[13]。郭曉檸等[14]認(rèn)為軟骨損傷的嚴(yán)重程度與滑膜皺襞病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),兩者均為不可逆的病變，因此診斷和治療的重點就落在了二者上。由于關(guān)節(jié)鏡診治屬于有創(chuàng)的檢查和治療方法，門診患者接受度并不高，錯診和漏診率高居不下。如何進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)前篩選就變得格外重要，李雯雯等[15]認(rèn)為MRI平掃或MR造影對于本病敏感性和特異性(96%～100%)極高，在診斷、分型、治療方法選擇方面尤為必要。

內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征診斷明確之后,早期一般建議患者進(jìn)行非手術(shù)治療,包括少運動多休息、物理治療、應(yīng)用非甾體藥物、封閉治療及股四頭肌等長收縮功能鍛煉等，旨在加強股四頭肌的力量、增加韌帶活動性、加速局部血流循環(huán)、減少炎癥因子的產(chǎn)生及延緩滑膜的病理改變[16-17]。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 本病屬“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹?！北静∨c血瘀氣滯、筋骨失養(yǎng)、風(fēng)寒濕邪外侵等因素有關(guān)。本文丁蘇桂散是我院名老中醫(yī)許鴻照教授經(jīng)過長期臨床實踐總結(jié)而來的，具有清熱利濕，活血通絡(luò)之功效。中藥外敷，方中蘇木能活血祛瘀，消腫定痛；艾葉能散寒止痛；麻黃能利水消腫；公丁香能溫中、暖腎；腫節(jié)風(fēng)能清熱解毒涼血，活血消斑散瘀，祛風(fēng)除濕通絡(luò)；千年健能祛風(fēng)濕，壯筋骨；制川烏能祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；肉桂能補元陽，通血脈；透骨草能舒筋活絡(luò)，活血止痛；細(xì)辛能祛風(fēng)止痛；絡(luò)石藤能通絡(luò)止痛，涼血消腫；防己能祛風(fēng)止痛，利水消腫；白芥子能散結(jié)通絡(luò)止痛；全蝎能息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛；皂刺片能消腫托毒。諸藥合用，共奏活血消腫止痛之功，能有效改善關(guān)節(jié)局部的腫脹、疼痛癥狀及關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，同時使藥物快速滲透到關(guān)節(jié)內(nèi)部，從而更好地發(fā)揮治療作用。

通過術(shù)后VAS和Lysholm評分的分析，兩組在疼痛、關(guān)節(jié)功能方面有明顯恢復(fù)，均可達(dá)到重新恢復(fù)關(guān)節(jié)動力學(xué)平衡的目的。且在術(shù)后1、3、6月評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明運用丁蘇桂散熱敷膝關(guān)節(jié)治療內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征能達(dá)到對照組運用膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的效果。然而臨床上關(guān)節(jié)鏡診療始終獨占鰲頭，是由于保守治療無法將不可逆的病理改變?nèi)コ瑢?dǎo)致癥狀存在及反復(fù)發(fā)作。本文尚存在不足，病例數(shù)少，隨訪時間短(僅6月)，治療后病情雖明顯改善，但遠(yuǎn)期療效或不佳。在接下來的研究當(dāng)中會增加病例數(shù)，完善內(nèi)側(cè)滑膜皺襞病理分型的相對療效，探索保守在改善早、中、晚期癥狀的有效性和特異性；探索功能康復(fù)訓(xùn)練對于保守治療后療效鞏固作用，并長期隨訪，明確遠(yuǎn)期療效[18]。

綜上所述，丁蘇桂熱敷劑外敷膝關(guān)節(jié)對內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征近期療效明顯。