邸海俠 薛芳 指導(dǎo)老師

（廊坊市中醫(yī)醫(yī)院 河北廊坊 065000）

薛芳教授為第二批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，“河北省首屆十二大名中醫(yī)”，河北中醫(yī)學(xué)院教授。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作50 余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床以善治心血管病為主的內(nèi)科疑難重危病癥而著稱。吾輩有幸隨診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將薛芳教授治療風(fēng)濕性心臟病合并心功能不全驗(yàn)案一則整理如下，與同道共享。

1 病案介紹

侯某，男，60 歲，天津市人。患風(fēng)濕性心臟瓣膜病十余年，近年來因工作緊張勞累自覺身倦乏力，活動(dòng)時(shí)顯著心悸氣短，午后兩下肢發(fā)脹沉重，易感冒，咳嗽少痰。2009 年12 月8 日前往天津市某某醫(yī)院診查。心臟超聲檢查：風(fēng)濕性心臟病，左房擴(kuò)大，左心房前后徑42mm，左心室舒張末期50mm，左心室收縮末期29mm，二尖瓣中度狹窄，輕度反流，二尖瓣前后葉增厚，交界粘連，瓣下腱索增粗，開放受限，估測(cè)瓣膜口面積1.3cm2，二尖瓣舒張期呈五彩鑲嵌的湍流，前向血流速度增快約1.52m/s，收縮期二尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣輕度反流，三尖瓣反流法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約45mmHg，右心室前后徑20mm，右心房左右經(jīng)34mm。內(nèi)科醫(yī)師確診為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全，心功能Ⅱ級(jí)。診斷明確后未作任何處理，僅囑勿要過勞。

2009 年12 月25 日來石家莊市河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院門診部中醫(yī)內(nèi)科診治。患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全十余年，素有心悸，逐年加重，活動(dòng)時(shí)顯著心悸、氣短、自汗，甚爾心悸不已、氣喘吁吁、咳嗽，早晨起床時(shí)較劇，先咳出少量清稀痰涎，后有粘痰排出，受風(fēng)著涼易感冒、噴涕、流涕、咳嗽加重，面色蒼白無華，兩顴部略顯紅赤（二尖瓣面容），口唇略紫暗，兩下肢晨起時(shí)較輕松，午后自覺憋脹沉重，按之輕度指凹性浮腫。舌質(zhì)淡嫩，舌苔白滑，脈象緩弱，重按無力。

中醫(yī)理論認(rèn)為“心主血脈”。心臟的正常搏動(dòng)主要依賴于“心氣”的推動(dòng)，心氣充沛，才能維持正常的心力、心率和心律，血液才能在脈管內(nèi)正常運(yùn)行，如環(huán)無端，周流不息，營養(yǎng)全身五臟六腑、四肢百骸、筋肉肌膚。現(xiàn)心之皮囊受損（二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全），開闔失宜，“心主血脈”功能必然受到不同程度的影響。皮囊受損較輕（狹窄輕度），“心主血脈”功能影響較輕；皮囊受損較重（狹窄中度或重度），必然較重的影響“心主血脈”功能，這是毋庸置疑的。心氣不足，推動(dòng)不利，出現(xiàn)心悸氣短活動(dòng)時(shí)顯著加重，甚爾心悸不已，氣喘吁吁，面色蒼白無華，唇面紫青。

“脾主運(yùn)化水濕”。即對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用，將水谷精微中多余水分能及時(shí)地輸至肺與腎，通過肺腎的氣化功能化為汗和尿排出體外，脾運(yùn)化水液功能健旺，就能防止水液在體內(nèi)發(fā)生不正常的停滯。心屬火，脾屬土，心氣不足，火不生土，心衰而土虛，運(yùn)化水濕功能減退，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯出現(xiàn)兩下肢浮腫，

“肺主宣發(fā)與肅降，通調(diào)水道，朝百脈主治節(jié)”。功能正常則氣道通暢，呼吸調(diào)勻，水道通調(diào)，血脈流暢；皮囊受損（二尖瓣狹窄），開闔失宜，心氣推動(dòng)血液流出減少，血液瘀滯在肺，肺氣宣降失常，通調(diào)水道不利，百脈血流不暢（肺動(dòng)脈壓力增高），上則咳喘痰飲，氣喘吁吁，唇面紫青，下則小便不利，水濕停蓄而現(xiàn)浮腫。

基于上述，本病病變部位在“心”，在“脾”，在“肺”；疾病性質(zhì)與病機(jī)，系由于心之皮囊受損（二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全），開闔失宜引起的“心主血脈”功能低下，心氣不足，心力虛弱，鼓動(dòng)不利；脾土虛弱，運(yùn)化水濕失職，肺氣宣降失常，通調(diào)水道不利。應(yīng)宜“補(bǔ)益心氣，健脾利濕，宣降肺氣”為法，方選參苓白術(shù)散加減，組方：西洋參、制黃芪、太子參或黨參、人參、焦白術(shù)、茯苓、澤瀉、炙甘草、蓮子肉、銀花、貝母、桔梗、厚樸等藥為治，是方20 劑。一劑水煎2 次，共濾取藥液450ml，分3 次空腹溫服。治療期間避免勞累，預(yù)防感冒。

如法服藥20 劑后電話告之，自覺病情穩(wěn)定，較治前略有好轉(zhuǎn)。

“湯以治急，丸以治緩”。慢病緩圖，改用丸劑服用。按上方益氣、健脾、宣肺藥物3：2：2 比例配制蜜丸。所用藥物篩簸去土，電動(dòng)機(jī)械粉碎至極細(xì)藥粉、過籮，選用優(yōu)質(zhì)蜂蜜若干，煉蜜后與藥粉勻調(diào)，手工制成蜜丸。每丸約重10g，口服，一次2 丸，一日3 次，白開水送服或用水化服。配制蜜丸寄津服用，經(jīng)年不斷。服用完畢，繼續(xù)依法配置。

服用益氣健脾宣肺方藥配制的蜜丸二年（2011 年11 月22 日）又到天津市某某醫(yī)院復(fù)查彩色多普勒（心臟）超聲，左心房擴(kuò)大，左心房前后徑42mm；二尖瓣狹窄，二尖瓣前后葉增厚，交界粘連，瓣下腱索增粗，開放受限，估測(cè)二尖瓣口面積1.4cm2，二尖瓣舒張期血流速度增快1.67m/s，收縮期二尖瓣輕度反流；三尖瓣輕度反流，三尖瓣反流法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約35mmHg；右心室前后徑1.3mm，右心房左右經(jīng)35mm。病情穩(wěn)定，活動(dòng)時(shí)心悸氣短減輕，兩下肢午后憋脹沉重感減輕，按之稍有浮腫。超聲報(bào)告與治前比較，二尖瓣口面積由1.3cm2增寬了0.1cm2至1.4cm2，肺動(dòng)脈高壓由45mmHg 下降至35mmHg。

繼續(xù)服用上方配制的蜜丸四年后，2015 年3 月15 日再到天津市某某醫(yī)院復(fù)查彩色多普勒（心臟）超聲，結(jié)果報(bào)告為左房擴(kuò)大，左心房前后徑42mm；二尖瓣輕-中度狹窄，二尖瓣前后葉增厚，前交界粘連明顯，瓣環(huán)點(diǎn)狀鈣化，開放受限，估測(cè)瓣膜口面積約1.4-1.7cm2，二尖瓣舒張期血流速度增快1.9m/s，收縮期二尖瓣輕度反流；三尖瓣輕度反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約30mmHg，右心室前后徑20mm，右心房左右徑34mm。患者病情改善，輕中度活動(dòng)很少出現(xiàn)心悸氣短癥狀，少有感冒，很少咳嗽，心功能維持在。心臟超聲報(bào)告與治前比較，二尖瓣瓣膜口面積由狹窄的1.3cm2，逐漸增寬0.1cm2至1.4cm2，又增寬了0.4cm2至1.7cm2，二尖瓣中度狹窄轉(zhuǎn)好為輕-中度狹窄。肺動(dòng)脈高壓由45mmHg 逐漸下降至35mmHg、30mmHg。囑其繼服蜜丸，避免過度勞累和劇烈活動(dòng)，預(yù)防感冒，以利病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

堅(jiān)持服用配制的蜜丸，增強(qiáng)護(hù)理，調(diào)攝飲食。2017 年11 月10 日到天津某某總醫(yī)院心血管病中心復(fù)查彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查（儀器型號(hào)：IE33），報(bào)告：左房增大；二尖瓣鈣化、狹窄（輕度），反流（輕度），二尖瓣增厚，回聲增強(qiáng)，開放受限，瓣口面積1.9cm2，可見少量反流信號(hào)；三尖瓣反流（輕度），可見少量反流信號(hào)，為中心性，肺動(dòng)脈壓力29mmHg。

小結(jié)：依據(jù)患者的病情表現(xiàn)，舌質(zhì)舌苔和脈象等癥征，以及有關(guān)的檢查資料報(bào)告（多普勒彩色超聲心動(dòng)圖），確立為心氣虛弱，脾失健運(yùn)，肺失宣降之證，采用益氣健脾宣肺方藥治療（先服湯劑，后改服蜜制丸劑），從2009 年至2018 年長達(dá)10 年之久的治療觀察，病情穩(wěn)定改善。

1.心功能得到維護(hù)和改善，維持在Ⅰ-Ⅱ級(jí)。中輕度工作活動(dòng)無明顯的心悸氣短，很少感冒，浮腫消退，期間未發(fā)生心力衰竭、心房顫動(dòng)、腦栓塞等危急病變。

2.二尖瓣狹窄由中度轉(zhuǎn)為輕度，二尖瓣口面積由狹窄逐漸增寬。多普勒彩色超聲心動(dòng)圖檢查顯示，二尖瓣口面積1.3cm2（2009-12-8）→1.4cm2（2011-11-22）→1.4～1.7cm2（2015-3-15）→1.9cm2（2017-11-10），逐漸由窄增寬。

3.肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg（2009-12-8）35mmHg（2011-11-22）30mmHg（2015-3-15）→29mmHg（2017-11-10），逐漸降低。服藥10 年病情改善，未發(fā)現(xiàn)任何副作用，療效肯定。多普勒超聲心動(dòng)圖的客觀檢查，狹窄的二尖瓣膜口面積逐漸增寬以及肺動(dòng)脈高壓的逐漸降低，足以證明中醫(yī)治療的有效性和可靠性。

2 討論

對(duì)于慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病心功能Ⅱ級(jí)以上的患者除少數(shù)能到條件設(shè)備齊全和專業(yè)技術(shù)優(yōu)良的醫(yī)院施行瓣膜口直探擴(kuò)張或置換瓣膜術(shù)外，大多數(shù)存在如何維護(hù)或改善心臟功能，杜絕出現(xiàn)心力衰竭以及心房顫動(dòng)、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的問題。

對(duì)于心功能不全的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療主要應(yīng)用洋地黃強(qiáng)心類藥物，雖在藥物作用機(jī)理上有不同見解，療效是肯定的，但必須嚴(yán)格掌握劑量，防止中毒，尤其過量洋地黃反爾招致心力衰竭或心力衰竭加重，有些呈頑固性心衰[1]。因此發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，辨證施治選擇安全有效的方藥，彌補(bǔ)洋地黃類藥物在治療上的不足與缺陷實(shí)有必要。對(duì)于風(fēng)濕性心臟病合并心功能不全，中醫(yī)辨證分標(biāo)本：心氣不足、心陽虛衰為本，血液瘀滯、水飲停蓄為標(biāo)；論治分標(biāo)本；補(bǔ)氣溫陽治其本，利水消腫治其標(biāo)，是認(rèn)識(shí)和治療慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病心功能不全的基本原則[2]。

遵照上述原則，薛芳老師在臨床上治療許多～Ⅲ級(jí)心功能不全的患者，心悸、氣喘、浮腫等病情表現(xiàn)均有程度不等的改善，心功能維護(hù)在。

本例患者經(jīng)過長期（10 年）服用“益氣健脾宣肺”方藥（先服湯劑有效后改為使用方便又能不斷堅(jiān)持服用的蜜制丸劑）的治療，不僅心悸、氣喘、浮腫等病情得到改善，心功能維護(hù)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，超聲心動(dòng)檢查顯示狹窄的二尖瓣口面積由1.3cm2逐漸增寬至1.9cm2，增高的肺動(dòng)脈高壓由45mmHg 逐漸下降至29mmHg。進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)治療的效果。

為何有效？中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正是應(yīng)用“益氣健脾宣肺”方藥，不斷的扶助虛弱的心氣，健旺脾之運(yùn)化，宣通失常的肺氣，緩慢而持續(xù)的改善二尖瓣瓣膜的慢性炎性的病理改變，才能使狹窄的瓣膜口面積由窄變寬。治前（2009-12-8）超聲心動(dòng)報(bào)告：“二尖瓣前后葉增厚，交界粘連，瓣下腱索增粗，二尖瓣中度狹窄”。治后（2017-11-10）超聲心動(dòng)圖報(bào)告：“二尖瓣增厚，回聲增強(qiáng)，二尖瓣鈣化，輕度狹窄”。治前與治后相較二尖瓣瓣膜的病理改變似有尚好轉(zhuǎn)化。正是因?yàn)槟軌蚋纳瓢昴げ±砀淖兿蚝棉D(zhuǎn)化，瓣膜口面積才能由窄變寬，排出更多的血液，“心主血脈”功能改善，則心悸癥狀減輕。增寬的瓣膜口較狹窄的瓣膜口排出多量血液，才能使瘀滯于肺部的瘀血減少，肺通換氣功能改善，肺動(dòng)脈高壓降低，咳喘氣短減輕，浮腫消退，恰恰證實(shí)了“肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道”理論的正確。

以上僅是從個(gè)例的臨床實(shí)踐后的粗疏分析，其藥用效果以及瓣膜的病理改變尚須多量病例的細(xì)致觀察和艱難的科學(xué)實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。