門診費用納入報銷、單位繳費計入統(tǒng)籌、個人賬戶可給家屬用

8 月26 日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。

職工醫(yī)保門診費用擬納入報銷

第一個大變化就是建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

按照征求意見稿的規(guī)定，各地可探索逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

門診共濟保障有啥好處?國家醫(yī)保局有關負責人表示，普通門診醫(yī)療費用可報銷，探索擴大門診慢特病范圍，門診可以開展更經(jīng)濟、方便的特殊治療。

之前，基本醫(yī)保制度是以保住院為重心，2019 年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%以上，但是門診保障比較薄弱，相對而言是短板。

清華大學醫(yī)療服務治理研究中心主任、公共管理學院教授楊燕綏表示，過去門診費用主要是個人賬戶支付，但有些常見病費用很高，單靠個人賬戶無法支付，有病人為了報銷去住院，其實就為了吃藥。建立門診共濟保障機制是與時俱進，按照老百姓的需要調(diào)整政策。

單位繳費擬不再進入個人賬戶

第二個大變化就是，改進個人賬戶計入辦法，單位繳費不再進入個人賬戶。征求意見稿提出，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

過去，醫(yī)保個人繳費全部和單位繳費的30%計入個人賬戶。而改革后，單位繳費部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶只有個人繳費劃入了。因此，當期新劃入個人賬戶的錢會減少。

那這些錢做什么用呢？用來加強門診保障。征求意見稿提出，調(diào)整統(tǒng)賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，以2019 年職工醫(yī)?；鹗杖霝榛鶖?shù)（統(tǒng)籌基金10005 億元，個賬5840 億元）粗略估算，改革后個賬只劃入個人繳費部分，不再劃入單位繳費部分，統(tǒng)籌基金將會增加2000 億元左右。統(tǒng)籌基金如此幅度增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫(yī)療負擔提供了很大的可能。

中國社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華表示，取消單位繳費劃轉個人賬戶部分，意味著醫(yī)?；鹕鐣y(tǒng)籌部分加大，增強了健康人向患病者的共濟，對于健康者來說，日后自己生病也可獲得來自社會成員之間更多的共濟。

國家醫(yī)保局有關負責人表示，調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對于門診的保障功能更強，也就是說，職工醫(yī)保制度對于門診的報銷待遇會更好。

個人賬戶使用范圍擬擴至家屬

第三個大變化就是，個人賬戶的使用范圍擴大了。之前個人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費用，改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用。

根據(jù)征求意見稿，個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢灾Ц堵毠け救思捌渑渑肌⒏改?、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

專家指出，之前個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群之間分散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。

張盈華指出，這有助于實現(xiàn)家庭共濟，健康人、在職者可用本人的醫(yī)保個人賬戶資金為其直系家庭成員“代繳”“代付”，一方面將本人閑置的賬戶資金盤活，另一方面增強家庭互助團結。

楊燕綏認為，醫(yī)療保險本質是社會互濟，但個人賬戶共濟能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個人賬戶使用范圍擴大，有助于加強家庭互濟，一人參保保全家。

國家醫(yī)療保障局待遇保障司副司長樊衛(wèi)東介紹，改革后，不僅醫(yī)保待遇不會減，同時也不增加個人繳費。