(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276003)

急性胸痛臨床常見(jiàn)，急性ST抬高型心肌梗死(STEMI)是其最常見(jiàn)的高危類型。對(duì)此類患者而言，及時(shí)正確的診斷和盡快開(kāi)通犯罪血管才能更好地改善臨床預(yù)后[1]。為了全力提高對(duì)胸痛患者的診療質(zhì)量，尤其是對(duì)STEMI患者及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，本院自2017年9月成立了規(guī)范化胸痛中心。本文對(duì)胸痛中心成立前后行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PPCI)治療的STEMI患者的入門-球囊擴(kuò)張(D-B)時(shí)間、短中期預(yù)后和住院費(fèi)用等進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2016年9月—2018年8月本院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室住院的758例急性STEMI患者，其中2017年9月到2018年8月胸痛中心成立后1年內(nèi)收治的386例患者納入觀察組，其中男251例，女135例；年齡(60.72±14.26)歲；合并癥：高血壓139例，糖尿病88例，高脂血癥102例；冠心病家族史84例；吸煙者100例。2016年9月到2017年8月胸痛中心成立前1年內(nèi)收治的372例患者納入對(duì)照組，其中男253例，女119例；年齡(59.69±13.71)歲；合并癥：高血壓121例，糖尿病105例，高脂血癥89例；冠心病家族史86例；吸煙者85例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②發(fā)病時(shí)間小于12 h；③接受PPCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響預(yù)后的嚴(yán)重疾患(如惡性腫瘤等)；②資料不齊全者。出院時(shí)存活的所有患者接受半年隨訪。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1胸痛中心成立前 胸痛患者到達(dá)急診科掛號(hào)后由急診內(nèi)科醫(yī)生接診，行心電圖和急性心肌損傷標(biāo)志物檢查，考慮急性STEMI的患者請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，確立診斷后與患者及家屬溝通，簽署PPCI知情同意書(shū)后，電話通知導(dǎo)管室人員到位，盡快將患者送至導(dǎo)管室接受手術(shù)。

1.2.2胸痛中心成立后 派遣心內(nèi)科主治醫(yī)師于胸痛中心24 h值班，胸痛患者直接由心內(nèi)科?？漆t(yī)師接診；胸痛患者實(shí)行先心電圖檢查后掛號(hào)的方案；建立快速反應(yīng)急診PPCI團(tuán)隊(duì)，24 h待命；建立胸痛中心工作微信群，將可能需要PPCI患者的心電圖發(fā)到微信群內(nèi)；設(shè)置院內(nèi)胸痛標(biāo)識(shí)和無(wú)障礙通道。

1.3指標(biāo)評(píng)定 DB時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用；住院及隨訪半年心力衰竭發(fā)生率和病死率，住院期間心力衰竭定義為Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，隨訪期間心力衰竭定義為紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。

2 結(jié)果

2.1兩組住院期間相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組住院期間各指標(biāo)均低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組住院期間相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2兩組隨訪期間相關(guān)指標(biāo)的比較 758例患者中，共722例存活出院，712例(觀察組370例，對(duì)照組344例)完成了半年隨訪，隨訪率為98.6%。心力衰竭發(fā)生率：觀察組為15.9%(59/370)，對(duì)照組為23.5%(81/344)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.06，P=0.014)；全因死亡率：觀察組為1.4%(5/370)，對(duì)照組為2.3%(8/344)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.48，P=0.488)。

3 討論

近年來(lái)，STEMI的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)。急性STEMI患者的預(yù)后與救治時(shí)間密切相關(guān)，行急診PPCI治療是急性STEMI患者公認(rèn)的最佳治療手段[2-3]。D-B時(shí)間是評(píng)價(jià)急性STEMI患者院內(nèi)救治質(zhì)量的最常用指標(biāo)，我國(guó)STEMI診療指南建議理想的D-B時(shí)間是小于90 min[2]。既往有大量研究顯示D-B時(shí)間與STEMI患者住院病死率和一年病死率都顯著相關(guān)，隨著D-B時(shí)間的延長(zhǎng)，患者預(yù)后不斷惡化，病死率持續(xù)增加，早期再灌注時(shí)間每延長(zhǎng)30 min，患者的一年死亡率約增加7.5%。故縮短急性STEMI患者的救治時(shí)間，成為改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。為此，本院成立了胸痛中心，由心內(nèi)科主治醫(yī)師24 h坐診，減少了急診科請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診的時(shí)間；另外，管理層面的重視和改進(jìn)也很重要，包括多部門多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的加強(qiáng)，胸痛患者先做心電圖檢查后掛號(hào)，高效率的急診PPCI手術(shù)團(tuán)隊(duì)及微信工作群的建立等，都有助于縮短D-B時(shí)間。本研究顯示，伴隨著D-B時(shí)間的縮短，患者的住院心力衰竭發(fā)生率、住院病死率和隨訪心力衰竭發(fā)生率均明顯下降，患者的住院時(shí)間和人均費(fèi)用也明顯降低，說(shuō)明建立規(guī)范化的胸痛中心能改善患者臨床預(yù)后，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)以往也有胸痛中心建立對(duì)住院日和費(fèi)用減低的報(bào)道，但樣本量明顯較本研究為小[4]，至于對(duì)預(yù)后的影響，國(guó)內(nèi)報(bào)道多局限于院內(nèi)預(yù)后，罕有有隨訪期預(yù)后的報(bào)道[4-6]。本研究中，隨訪全因死亡率的改變并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要增大樣本量進(jìn)一步研究。 總之，規(guī)范化胸痛中心的建立，最大限度的實(shí)現(xiàn)了多部門多學(xué)科的聯(lián)動(dòng)和診療流程的最大優(yōu)化，為急性STEMI患者提供了高效便捷的診療服務(wù)，極大提高了救治效率，并進(jìn)一步改善了患者的臨床預(yù)后，具有極大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。