羅超應(yīng)，羅磐真，王貴波，李錦宇，潘 虎（中國(guó)農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州畜牧與獸藥研究所/甘肅省中獸藥工程技術(shù)研究中心，甘肅 蘭州 730050；西安市鄠邑區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 70300）

武漢民間醫(yī)生李躍華微量苯酚穴位注射防治新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）一事，盡管已有湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)綜合監(jiān)管局的調(diào)查報(bào)告結(jié)論，但還是在社會(huì)上引起了很大的紛爭(zhēng)，不僅《人民日?qǐng)?bào)》客戶端、《解放日?qǐng)?bào)》等媒體都有介入或報(bào)道，而且還有人將其上升到如何對(duì)待“民間中醫(yī)”的高度[1-3]。筆者以為，穴位注射療法自上世紀(jì)五六十年代興起以來(lái)，初期就是于特定穴位注射生理鹽水等非治療性藥物或葡萄糖、維生素等非治療本病性藥物，主要是借助注入藥物的物理、化學(xué)性刺激來(lái)延長(zhǎng)和加強(qiáng)對(duì)穴位的刺激作用，從而達(dá)到在較短治療過(guò)程中能有一個(gè)較長(zhǎng)或較強(qiáng)的針刺治療作用的目的[4]?；谶@一認(rèn)識(shí)，并從相關(guān)的報(bào)道來(lái)看，盡管李躍華醫(yī)生的做法與說(shuō)法有些不規(guī)范或不合法，但從增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等方面來(lái)講，用0.064%苯酚穴位注射來(lái)防治COVID-19多少還是有一定作用的，尤其是在常規(guī)防治方法作用不明顯及其資源緊張的情況下，其就像其他中醫(yī)藥方法一樣，即便人們對(duì)其還有許多不理解或誤解，但從這次COVID-19的防控與治療效果來(lái)看卻還是不容忽視的。這個(gè)問(wèn)題從整合醫(yī)學(xué)的理念來(lái)看，也許更容易讓我們理解。

1 從整合醫(yī)學(xué)理念看傳染病防治科學(xué)觀念轉(zhuǎn)變

有人將整合醫(yī)學(xué)概括為以“整體觀”（holistic）、“整合觀”（integrative）與“醫(yī)學(xué)觀”（medicine）為指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)體系，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別進(jìn)行有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)，以人體全身狀況為根本，進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新醫(yī)學(xué)體系[5-6]。然而，無(wú)論是從其“整體觀”“整合觀”與“醫(yī)學(xué)觀”的認(rèn)識(shí)觀念來(lái)看，還是從實(shí)現(xiàn)其“有機(jī)整合”來(lái)講，都離不了“復(fù)雜性”的科學(xué)理念，其認(rèn)識(shí)方法也需要從傳統(tǒng)科學(xué)的“單因素線性分析與處理”向“多因素非線性分析與處理”轉(zhuǎn)變，否則將無(wú)法完成，因?yàn)樵S多事情不是做不到，而是想不到[7]。

其一，在現(xiàn)代傳染病防治理論與習(xí)慣主導(dǎo)下，人們自始至終都將病原確定、疫苗與特效抗病原藥開(kāi)發(fā)與應(yīng)用作為COVID-19防控與治療的重中之重。然而，由于COVID-19病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的新發(fā)與超強(qiáng)傳染性，尤其是與其他疾病合并發(fā)生而聯(lián)合致病，不僅使SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性率在30%～50%[8]，疫苗與特效藥物開(kāi)發(fā)有待時(shí)日，而且也使它們面臨著極大的不確定性。英國(guó)專家Patrick Vallance與德國(guó)專家Christian Drosten預(yù)估，不僅未來(lái)一年內(nèi)肯定沒(méi)有疫苗生產(chǎn)出來(lái)，而且就是一年之后疫苗是否能成功，也不能100%確定，因?yàn)镾ARS-CoV-2是RNA病毒，變異快[9]?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》（N Engl J Med）近期在線發(fā)表的洛匹那韋-利托那韋（lopinavir-ritonavir）臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，在重癥COVID-19 成人住院患者中，與常規(guī)治療相比，未觀察到洛匹那韋-利托那韋治療有益[10]。在住院治療嚴(yán)重的COVID-19患者中，使用瑞德西韋（remdesivir）治療，53例患者中有36例（68%）出現(xiàn)了臨床改善，僅是有效而非特效[11]。

其二，在這次COVID-19疫情防控中，與以往不同的一大特點(diǎn)是，人們愈來(lái)愈多地重視機(jī)體抗病能力，中醫(yī)藥廣泛參與并發(fā)揮了巨大作用。2020年3月23日國(guó)務(wù)院新聞辦公室在湖北武漢舉行新聞發(fā)布會(huì)中介紹，在全國(guó)COVID-19確診病例中，有74 187人使用了中醫(yī)藥，占91.5%；其中湖北有61 449名患者使用了中醫(yī)藥，占90.6%。臨床療效觀察顯示，中醫(yī)藥防治總有效率達(dá)90%以上[12]。然而，在COVID-19疫情初期，盡管已有2003年中醫(yī)藥治療SARS的成功經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢(shì)，且2020年2月7日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室方面也已向全國(guó)發(fā)出文件，推薦使用中藥，但到2020年2月12日，湖北COVID-19患者使用中醫(yī)藥的比例卻只有30.2%，遠(yuǎn)低于全國(guó)87%的平均水平，中醫(yī)藥的作用沒(méi)有得到充分發(fā)揮，影響了救治效果[13]。2020年3月3日，《人民日?qǐng)?bào)》專訪張伯禮院士，張?jiān)菏空f(shuō)[14]：“疫情過(guò)后也別遺忘了中醫(yī)藥。世界衛(wèi)生組織的疫情考察專家組中沒(méi)有中醫(yī)藥專家，疫情報(bào)告中，中醫(yī)藥幾乎沒(méi)有涉及，這令人十分遺憾?！本科湓颍P者以為主要還是由于對(duì)中醫(yī)藥學(xué)理解的偏差所致。因?yàn)樵谝浴安≡瓰橹行摹钡默F(xiàn)代傳染病防治理論主導(dǎo)下，如在以往艾滋病治療研究中就存在，雖然中藥在穩(wěn)定和提高機(jī)體免疫功能、消除和緩解癥狀、改善生活質(zhì)量等方面均具有較好的效果，但對(duì)于降低病毒載量的作用有限，故有人就認(rèn)為中藥不能稱為抗艾滋病藥[15]；而且在當(dāng)前的中藥防治COVID-19等研究中，也將抗病毒作用作為重點(diǎn)，而結(jié)果卻顯示，中藥連花清瘟對(duì)流感病毒與SARS-CoV-2的半抑制率（50% inhibitory concentration，IC50）分別為200 ～2 000 μg/mL 與411.2 μg/mL；在SARS-CoV-2感染的細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)大量的病毒顆粒聚集在膜、細(xì)胞質(zhì)和血漿囊泡表面，而在600 μg/mL的連花清瘟處理中減少[16-17]。這在臨床實(shí)際中要用多大的劑量才能在體內(nèi)達(dá)到此有效濃度，這是在肯定還是在否定其作用呢？因?yàn)樵谑褂每股厣嫌兄笇?dǎo)性的意見(jiàn)，國(guó)外一般要求抗生素最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）值不大于0.5 mg/L[18]。

其三，張伯禮院士將中醫(yī)藥在COVID-19疫情防治中的作用概括為四個(gè)方面：①隔離“四類人”，漫灌中藥湯；②承包方艙醫(yī)院，中醫(yī)成主力軍；③重癥輔助治療，也能力挽狂瀾；④恢復(fù)期促康復(fù)，減少后遺癥。最后十幾所方艙醫(yī)院近萬(wàn)名患者幾乎都在使用中藥，覆蓋率達(dá)到95%[19]。這是中醫(yī)藥在COVID-19沒(méi)有疫苗與特效藥物的情況下所發(fā)揮出的作用，似乎多少還有一點(diǎn)無(wú)奈所為的結(jié)果。然而，實(shí)際上即使在有疫苗與特效抗病原藥的情況下，中醫(yī)藥依然發(fā)揮著不可替代的作用，也是傳染病等疾病防治不可或缺的重要整合因素與方法。如王今達(dá)等將中醫(yī)學(xué)“四證四法”（活血化瘀法治療血瘀證、清熱解毒法治療毒熱證、扶正固本法治療急性虛證、通里攻下法治療腑氣不通證）與西藥抗感染相結(jié)合，治療感染性多器官功能障礙綜合征，不僅顯著地提高了臨床療效，降低了病死率，是我國(guó)中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的一大成果，而且也開(kāi)創(chuàng)了中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)的新學(xué)科[20]。動(dòng)物穴位免疫研究表明，采用疫苗后海穴一次注射，不僅可以使仔豬傳染性胃腸炎弱毒苗（transmissible gastroenteritis of piglets，TGE）與仔豬流行性腹瀉滅活苗（porcine epidemic diarrhea，PED）等共計(jì)5種畜禽、12種疫苗的用量節(jié)約50%以上，還能達(dá)到或優(yōu)于常規(guī)最佳途徑的免疫效果；而且打破了TGE與PED等消化道傳染病疫苗，非經(jīng)口服或鼻腔黏膜接種不能免疫的國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)；從而不僅收到了良好的防病效果與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和生態(tài)效益，而且已成為T(mén)GE與PED等疫苗的當(dāng)前常規(guī)接種方法[21]。

2 轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，正確認(rèn)識(shí)與整合微量苯酚穴位注射等中醫(yī)藥學(xué)資源

SARS-CoV-2感染無(wú)疑是COVID-19發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的非常重要因素，針對(duì)其的防控與治療也無(wú)疑是非常重要的；但它并非是一切，而且在COVID-19的不同發(fā)展階段的重要性并非是一成不變的。如COVID-19病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性率僅30%～50%，其原因是受多方面因素的影響，以至于COVID-19的診斷與出院標(biāo)準(zhǔn)一再更改與修訂[8,22-23]。潛伏期出現(xiàn)超長(zhǎng)與不確定性病例，以及無(wú)癥狀與輕癥患者占比達(dá)80%以上；44 672例確診病例的病死率為2.3%（1 023/44 672），而在年齡≥80歲患者中為14.8%（208/1 408），在70～79歲患者中為8.0%（312/3 918），在危重病例中為49.0%（1 023 /2 087），說(shuō)明了COVID-19發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性[24-25]。陜西省寶雞市首例出院COVID-19患者自述遭受謾罵與醫(yī)護(hù)人員的安慰開(kāi)導(dǎo)與悉心醫(yī)護(hù)對(duì)其病情的影響[26]；以及由于當(dāng)初武漢對(duì)疫情的嚴(yán)重程度和封城后的社會(huì)承受能力準(zhǔn)備不足，造成大面積的恐慌和混亂，醫(yī)院、藥房、商店、車站人滿為患，人心惶惶；特別是在醫(yī)院，由于醫(yī)務(wù)人員不足，病床不足，醫(yī)療資源不足，造成大量患者擁擠排隊(duì)候診，一號(hào)難求，一床難求，一藥難求，使一些患者交叉感染，一些患者小病轉(zhuǎn)為大病，大病轉(zhuǎn)為危病，一些患者失去了生命，家破人亡，教訓(xùn)慘痛[27]；而在中國(guó)不斷改進(jìn)與完善封城隔離等防疫措施并取得成效的時(shí)候，由于西方社會(huì)的認(rèn)識(shí)與重視不夠，盡管世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞一再提醒與警告，但西方眾多國(guó)家還是錯(cuò)過(guò)了“最佳時(shí)機(jī)”，造成了全球確診病例飆升的嚴(yán)峻態(tài)勢(shì)[28]。即使后來(lái)歐美一些國(guó)家采取了“封城”措施，也并不奏效，因?yàn)樗鼈儾](méi)有嚴(yán)格執(zhí)行封城的具體措施，并非真正的封城[29]。因此，COVID-19的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，以及防控與治療效果，并非僅由SARS-CoV-2所決定，而是要受多方面因素的影響。因此，轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，走出以往傳染病防控與治療的單一重視病原學(xué)的簡(jiǎn)單化理念，才是改進(jìn)與完善現(xiàn)代傳染病防控與治療的必由之路。

0.064%苯酚0.5 mL 4個(gè)穴位注射，因?yàn)闈舛刃?，用量太少（總? mL），要說(shuō)具有抗病毒作用實(shí)在是有點(diǎn)太夸張而不靠譜。因?yàn)闊o(wú)論是西藥還是中藥，無(wú)論是口服還是肌內(nèi)、靜脈或穴位注射，都要達(dá)到一定的有效濃度才能起效。盡管不同給藥途徑的藥物生物利用度不相同，但其一定的有效濃度要求卻是概莫能例外的[4,30]。這就像我們國(guó)家自上世紀(jì)50年代開(kāi)始，就進(jìn)行了大規(guī)模持續(xù)的抗菌抗病毒中藥篩選工作，雖然已知有200多味中藥或其復(fù)方具有抗菌抗病毒的作用，但其抗病原體MIC普遍太高，約在0.195～25.0 g/L，在臨床上要用多大劑量才能達(dá)到此有效濃度？因此，幾乎都可以被判為“無(wú)效”藥物[31]。其次，據(jù)《解放日?qǐng)?bào)》報(bào)道，李躍華醫(yī)生所提供的病例有用微量苯酚穴位注射等療法而被治愈，但大部分都是在正規(guī)醫(yī)院混合治療的，其療效從何驗(yàn)證[2]？應(yīng)該將其“有治療作用”與“能夠治療”相區(qū)別開(kāi)來(lái)。然而，我們不能因?yàn)橐稽c(diǎn)就否定微量苯酚穴位注射等中醫(yī)藥學(xué)方法的抗感染作用與應(yīng)用必要性。其一，無(wú)論是所謂的急性簡(jiǎn)單性疾病還是慢性復(fù)雜性疾病，其發(fā)生都是由于致病性與非致病性因素、環(huán)境性與機(jī)體性因素、生物學(xué)與心理學(xué)、社會(huì)學(xué)及自然氣候變化等因素的相互作用結(jié)果。致病性因素強(qiáng)于非致病性因素，則機(jī)體趨于疾病乃至死亡；而相反，當(dāng)非致病性因素強(qiáng)于致病性因素時(shí)，機(jī)體則趨于康復(fù)甚或向愈。因此，對(duì)傳染病的防控與治療要走出單一對(duì)抗病原的簡(jiǎn)單化誤區(qū)，要樹(shù)立綜合防治的科學(xué)理念，更要“因病原、因人、因時(shí)制宜”[14,32]。其二，無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)，防治疾病都是減少或消除致病性因素，增加或增強(qiáng)非致病性因素，即中醫(yī)學(xué)所謂的“扶正祛邪”。微量苯酚穴位注射等中醫(yī)藥療法雖然不一定具有直接抗病的作用，但其作為一種穴位注射療法卻是合理的，通過(guò)穴位刺激對(duì)機(jī)體的非特異性調(diào)節(jié)，繼而增強(qiáng)機(jī)體抗病能力的作用也是可以肯定的，尤其是在特定的情況下也許能成為壓死駱駝最后一根稻草的決定性因素[4]。從張伯禮院士對(duì)中醫(yī)藥防治COVID-19應(yīng)用與作用的總結(jié)來(lái)看，其與其他中醫(yī)藥有著許多相似之處，應(yīng)該受到相同或相似的對(duì)待，即允許其在條件許可的情況下，進(jìn)行規(guī)范嚴(yán)格的驗(yàn)證與應(yīng)用。其三，根據(jù)整合醫(yī)學(xué)“將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新醫(yī)學(xué)體系”的宗旨來(lái)說(shuō)，其也是不容忽視的。其四，我們現(xiàn)在是法制社會(huì)，其還有待于科學(xué)合理的法律認(rèn)定，以便依律行事，使醫(yī)患雙方都能得到法律的保護(hù)。這也是整合醫(yī)學(xué)所不能或缺的任務(wù)之一。因此筆者以為，就像對(duì)待民間中醫(yī)乃至整個(gè)中醫(yī)藥一樣，應(yīng)該轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，以整合醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，重視對(duì)微量苯酚穴位注射的科學(xué)認(rèn)定與管理方法改進(jìn)，以合理應(yīng)用微量苯酚穴位注射等中醫(yī)藥學(xué)有效資源，又能杜絕那些不靠譜的欺詐行為發(fā)生，使類似的民間中醫(yī)能夠真正做到“管而不死，活而不亂”的有序而持續(xù)的良性發(fā)展。