許鵬程，程 飚，付小兵（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科，廣東 廣州 5000；中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部，全軍創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 00048）

經(jīng)歷了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以及現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學(xué)等幾個(gè)重要時(shí)期，整合醫(yī)學(xué)（holistic integrative medicine，HIM）理念應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐步邁進(jìn)整合時(shí)代。中國工程院樊代明院士在《整合醫(yī)學(xué)初探》中提到醫(yī)學(xué)離不開整合，構(gòu)建更為系統(tǒng)全面、更符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律和治療與預(yù)防機(jī)制的醫(yī)學(xué)實(shí)踐體系，將成為新時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路[1-2]。

醫(yī)學(xué)教育發(fā)展應(yīng)當(dāng)順應(yīng)HIM的發(fā)展趨勢。醫(yī)學(xué)是“人”學(xué)，醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)體系的主體，培養(yǎng)具有整合思維的臨床工作者是教育改革的關(guān)鍵[3]。結(jié)合目前醫(yī)學(xué)教育改革實(shí)施的現(xiàn)狀以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的利弊，本文闡述并總結(jié)了整合理念在醫(yī)學(xué)教育改革的體現(xiàn)，并結(jié)合了國內(nèi)幾所知名高校的改革經(jīng)驗(yàn)，從教學(xué)、實(shí)踐等多角度剖析HIM改革的現(xiàn)狀和發(fā)展方向。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的問題和弊端

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，無論是診斷、治療，還是理念、技術(shù)都發(fā)生了巨大變化，加之目前相對緊張的醫(yī)患關(guān)系，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式逐步顯示出脫離社會(huì)發(fā)展趨勢的弊端和局限性。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的特點(diǎn)是重理論輕實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)面及量的掌握，缺乏歸納和整合，回顧之前的醫(yī)學(xué)教育歷程，其存在的問題大致可歸為6個(gè)方面[4-5]：①教學(xué)多以學(xué)科為中心，缺少學(xué)科之間的聯(lián)系和交流，同時(shí)單方面注重理論知識(shí)的灌輸，忽視了實(shí)踐技能培訓(xùn)的重要性；②教學(xué)多采用大班制模式，以“教師為中心”，學(xué)生參與度低，無法有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，從而使得醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握多為被動(dòng)“填鴨”；③以生物醫(yī)學(xué)知識(shí)教學(xué)為主要內(nèi)容，教育模式單一，忽視了醫(yī)療與社會(huì)的關(guān)聯(lián)性、整體性，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)展的規(guī)律和治療手段，忽視疾病預(yù)防的重要性和社會(huì)性；④重病輕人的教育理念，不僅違背“以人為本”的治療本質(zhì)，也極易促使醫(yī)學(xué)生形成部分化、孤立化治療思維，即將患者的疾病視為單一的器官病變，將癥狀視為特定疾病的表現(xiàn)形式，缺乏整體觀和大局觀，從而無法做出準(zhǔn)確的判斷，精準(zhǔn)施治；⑤“填鴨”式的教育理念，使得學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)變得枯燥乏味，并不利于學(xué)生實(shí)際運(yùn)用知識(shí)能力的提高，大量醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)用經(jīng)驗(yàn)的短時(shí)間迅速積累，使得學(xué)生有“快速超車”的錯(cuò)覺，大大增加了職業(yè)優(yōu)越感，職業(yè)使命感并無明顯提升，這兩者的不同步恰恰不利于培養(yǎng)和建立健康的醫(yī)患關(guān)系；⑥?？苹姆?wù)模式增加了深度，減少了廣度，縱向培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)科獨(dú)立性，卻導(dǎo)致醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握及應(yīng)用片面化，缺乏集預(yù)防、治療、康復(fù)等為一體的全面觀思維。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的單一化，導(dǎo)致形成重理論輕實(shí)踐、重疾病輕患者、重治療輕預(yù)防的弊端。醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力低下，整體觀醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的缺失使得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)改革迫在眉睫，形成“生理-心理-社會(huì)”一體化的現(xiàn)代教育模式是當(dāng)代社會(huì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

2 HIM是醫(yī)學(xué)發(fā)展大勢所趨

俗話說“一葉障目不見泰山”，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的?？苹瘜I(yè)化的教學(xué)特點(diǎn)，為滿足行業(yè)人才短缺的迫切需求，培養(yǎng)了一批專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)務(wù)工作者，但是必須注意的是過度強(qiáng)調(diào)細(xì)化必將導(dǎo)致疾病診療的局限性。

2012年，樊院士提出了醫(yī)學(xué)發(fā)展離不開整合[1]。并在《整合醫(yī)學(xué)縱論》中，再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)整合是解決現(xiàn)實(shí)問題的切實(shí)方針[6]。HIM實(shí)踐的本質(zhì)是落實(shí)大健康布局，是基礎(chǔ)、臨床與預(yù)防等大門類的交流與協(xié)作，旨在汲取各學(xué)科的發(fā)展優(yōu)勢，制定出符合患者整體利益的新時(shí)代診療模式，并最終突破創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)與人文學(xué)、哲學(xué)以及材料學(xué)等多學(xué)科交叉融合的醫(yī)學(xué)體系。其主旨是強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)整合。

針對目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)帶來的知識(shí)碎片化的弊端，HIM無疑是更符合醫(yī)學(xué)發(fā)展態(tài)勢的新型醫(yī)療體系，也是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必經(jīng)之路。

3 調(diào)研高校的整合改革策略與成功經(jīng)驗(yàn)

多年來，國內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)先后開展了整合改革，并都取得了一定的成效。過去一年時(shí)間，我們團(tuán)隊(duì)實(shí)地調(diào)研和考察了幾所國內(nèi)較早開展整合改革的醫(yī)學(xué)院校，包括哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部、中國醫(yī)科大學(xué)以及四川大學(xué)華西醫(yī)院。針對醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，不同院校制定了符合自身辦學(xué)特色的教改策略，并分享了他們的成功經(jīng)驗(yàn)。

3.1 “院院合一”的管理制度

在我們的調(diào)研工作中，“院院合一”的組織構(gòu)架模式被多次提及。四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院遵循這一辦學(xué)理念，在尊重醫(yī)學(xué)教育的特殊性和整體性的基礎(chǔ)上，實(shí)行“兩塊牌子、一套班子”的管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院和諧統(tǒng)一發(fā)展。此外，華西醫(yī)院還建立了我國首家以教學(xué)醫(yī)院為載體的醫(yī)院管理研究所，形成醫(yī)教研一體化平臺(tái)，這無疑是資源整合的有利舉措。此外，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)也在這一領(lǐng)域做出了大膽的嘗試，他們通過培養(yǎng)具有教學(xué)管理經(jīng)驗(yàn)的臨床學(xué)科帶頭人以提升附屬醫(yī)院的教學(xué)意識(shí)。

不同院校根據(jù)自身的發(fā)展需求制定了不同的辦學(xué)特色，但其宗旨和目的相同，且成效可觀。

3.2 “早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”的教學(xué)理念

參與調(diào)研的各所院校都指出了臨床實(shí)踐的重要性，他們認(rèn)為無法在實(shí)踐中靈活運(yùn)用理論知識(shí)是目前醫(yī)學(xué)生的主要問題所在，而“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)實(shí)戰(zhàn)環(huán)境的“法寶”。各所院校在整合的初期都開展了教學(xué)模式改革，強(qiáng)調(diào)以“學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，切實(shí)提高了學(xué)生的積極性和參與度，成為HIM改革的重要形式。

3.2.1 實(shí)施小班教學(xué)模式 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)首次提出，它以學(xué)生為主體，密切結(jié)合現(xiàn)實(shí)問題，模擬臨床工作的真實(shí)環(huán)境，將基礎(chǔ)科學(xué)和臨床實(shí)踐有機(jī)融合，借助課堂學(xué)習(xí)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[7]。PBL教學(xué)多以小組講座的形式開展，以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，由多學(xué)科教師團(tuán)隊(duì)共同制定案例和知識(shí)框架，學(xué)生基于某個(gè)具體病例的診療問題展開討論，并借助于自學(xué)及文獻(xiàn)查閱的方式收集相關(guān)知識(shí)[8]。

以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）教學(xué)則是基于PBL教學(xué)模式提出的一種新型學(xué)習(xí)模式，強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。TBL教學(xué)以7名學(xué)生為小組形成一個(gè)有機(jī)的學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)練習(xí)與討論為教學(xué)形式，利用團(tuán)隊(duì)資源培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力，其特別之處在于采取形成性評(píng)價(jià)體系，融合了個(gè)人及團(tuán)隊(duì)預(yù)習(xí)測驗(yàn)和學(xué)生互評(píng)等多個(gè)版塊的成績[9-10]。

目前，PBL教學(xué)和TBL教學(xué)已在醫(yī)學(xué)院校中大力開展，參與調(diào)研的幾所院校也已先后實(shí)施了這類教學(xué)改革。調(diào)研結(jié)果顯示其改革成效是顯著的，一方面它提升了學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，培養(yǎng)了學(xué)生的橫向思維，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，實(shí)現(xiàn)了以“學(xué)生為中心”的教學(xué)目的。另一方面，它將素質(zhì)教育滲透于學(xué)生日常，有利于良好的溝通能力和 “以人為本”的臨床診療思維的建立。

3.2.2 開展實(shí)踐活動(dòng)，滲透臨床思維 大力開展實(shí)踐活動(dòng)，以趣味性和競技性調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，是貫徹“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”理念的必要措施?；谶@一目的，中國醫(yī)科大學(xué)、四川大學(xué)華西醫(yī)院等參與調(diào)研的醫(yī)學(xué)院校都制定了一系列特色性課外活動(dòng)，比如在入學(xué)初期即開展臨床見習(xí)以及實(shí)習(xí)活動(dòng)，舉辦各類技能操作比賽等。這些具體措施一定程度上提高了學(xué)生的積極性以及職業(yè)榮譽(yù)感，是值得借鑒與學(xué)習(xí)的。

3.3 學(xué)科建設(shè)的有機(jī)整合

盡管參與調(diào)研的幾所院校的整合措施存在形式上的差異，但其中心思想都是一致的，他們都強(qiáng)調(diào)多學(xué)科、多專業(yè)融合，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源共享是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床整合的關(guān)鍵。

3.3.1 教學(xué)課程整合 課程整合的目的是減少學(xué)科間的內(nèi)容重復(fù)，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)提供時(shí)間保障。各所院校都先后開展了課程整合改革，在經(jīng)歷了改革失敗以及結(jié)合實(shí)際的調(diào)整與嘗試，目前的措施都取得了一定的成效。

四川大學(xué)華西醫(yī)院率先在醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院開展課程整合，提出了“矩陣式結(jié)構(gòu)”理念，逐步淡化打破內(nèi)外科之間的界限，并設(shè)立以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、訓(xùn)練綜合診斷能力為導(dǎo)向的多門整合課程，加強(qiáng)學(xué)科之間的交叉融合，在醫(yī)療以及科研中體現(xiàn)出重要價(jià)值；中國醫(yī)科大學(xué)通過整合相似或相通課程的教材，開設(shè)了多門基礎(chǔ)與臨床整合課程，例如影像學(xué)與人體解剖學(xué)的整合，病原生物學(xué)與感染學(xué)的整合等；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)特色化地將課程系統(tǒng)分為生物學(xué)和基礎(chǔ)學(xué)兩大模塊，實(shí)施器官系統(tǒng)整合式教學(xué)模式，開設(shè)整合課程并在各個(gè)系統(tǒng)中回顧性加入影像學(xué)以及檢驗(yàn)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，適時(shí)地編寫整合相關(guān)教材；吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部采取摒棄大整合，從生理和病理兩個(gè)角度開展“小整合”模式，將生命科學(xué)與疾病治療循序漸進(jìn)地滲透到授課和學(xué)習(xí)中。

3.3.2 醫(yī)院建設(shè)整合 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越細(xì)化的醫(yī)院分科使得學(xué)科間的交流日益減少，無法滿足現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的客觀需求。樊代明院士曾強(qiáng)調(diào)肝腎整合、肝腸整合以及肝肺整合的重要性，可見醫(yī)院建設(shè)也是基礎(chǔ)與臨床整合的必備環(huán)節(jié)。

四川大學(xué)華西醫(yī)院在此基礎(chǔ)上改構(gòu)了附屬醫(yī)院的設(shè)置，將門診科室按照器官系統(tǒng)分區(qū)布局，例如腎臟內(nèi)科和泌尿外科整合、心血管內(nèi)科和胸心血管外科以及心電圖檢查整合，病理學(xué)教研室與病理科整合等，將相同系統(tǒng)的內(nèi)科病房與外科病房同層設(shè)立，建立綜合病房和多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，拉近空間距離的同時(shí)方便患者就診，也促使醫(yī)護(hù)人員的臨床知識(shí)儲(chǔ)備系統(tǒng)化。

4 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)整合改革的對策和建議

結(jié)合調(diào)研院校的整合經(jīng)驗(yàn)，不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)整合之路并非是一蹴而就，它需要各個(gè)領(lǐng)域的協(xié)調(diào)與合作，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的求同存異，教學(xué)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互支持等。然而，如何有效引導(dǎo)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的有機(jī)整合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合分析問題的能力和疾病診療的大家思維，對于醫(yī)學(xué)教育改革仍是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

4.1 辦學(xué)組織架構(gòu)的調(diào)整

所謂“院院合一”，就是賦予醫(yī)學(xué)院與附屬醫(yī)院雙重辦學(xué)管理的資格，將醫(yī)學(xué)院與附屬醫(yī)院的教學(xué)與行政管理、學(xué)科建設(shè)以及科研與醫(yī)療等全面融合[11]?；诓煌盒５恼辖?jīng)驗(yàn)，不難發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床的整合必須是基礎(chǔ)教學(xué)與臨床實(shí)踐的融合，改革需遵循這一理念，實(shí)施醫(yī)教研三位一體的“院院合一”組織構(gòu)架模式。

4.2 新型教學(xué)模式的建立

4.2.1 整合現(xiàn)有教學(xué)模式 無論是PBL教學(xué)還是TBL教學(xué)，都是將理論與實(shí)踐整合統(tǒng)一的小班教學(xué)模式，這類教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，有利于培養(yǎng)和提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問題的綜合素質(zhì)，符合HIM的核心價(jià)值。將多種新型教學(xué)模式整合，協(xié)調(diào)“教”與“學(xué)”兩大教學(xué)主體的均衡發(fā)展，對提升教學(xué)質(zhì)量是不可或缺的。這其中除了PBL和TBL教學(xué)外，還應(yīng)有機(jī)融入以講授為主體的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)（lecturebased learning）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning）以及以資源為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（resource-based learning）[12]。與此同時(shí)，在臨床實(shí)習(xí)工作中，還應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作組診療模式，并適時(shí)結(jié)合案例分析法[13]，在疾病的定期討論過程中，逐步加深醫(yī)學(xué)生對臨床治療的認(rèn)識(shí)，提高對疾病的整體把握度。值得注意的是要避免重復(fù)的案例學(xué)習(xí)，不斷完善和更新優(yōu)質(zhì)的教學(xué)病例是至關(guān)重要的。

此外，開展各類實(shí)踐活動(dòng)等措施應(yīng)與小班教學(xué)相結(jié)合，以此形成更為完善的教學(xué)質(zhì)量保證體系，在提升課堂有趣性的同時(shí)，也從不同角度評(píng)價(jià)授課教師的教學(xué)質(zhì)量。

4.2.2 引入數(shù)字化教學(xué) 隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，計(jì)算機(jī)軟、硬件技術(shù)，VR以及3D技術(shù)等的不斷優(yōu)化，醫(yī)學(xué)教育正朝著信息化、網(wǎng)絡(luò)化和數(shù)字化的時(shí)代邁進(jìn)，將高科技技術(shù)融入到醫(yī)學(xué)教學(xué)，建立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式也勢在必行，已成為醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展方向之一。

結(jié)合地域特色以及醫(yī)療環(huán)境發(fā)展需求，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院研發(fā)的“聯(lián)網(wǎng)互動(dòng)整合醫(yī)學(xué)體系（connected interactive integrated medicine system）”，就是依托于遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，結(jié)合云計(jì)算、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，以及支撐醫(yī)療咨詢、科研合作等多種功能而實(shí)現(xiàn)的電子化醫(yī)學(xué)應(yīng)用體系，是醫(yī)療協(xié)同和醫(yī)院間資源共享一體化的體現(xiàn)[14]。

4.2.3 改進(jìn)考評(píng)制度 目前，我國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生評(píng)價(jià)體系仍存在弊端，臨床醫(yī)學(xué)生花費(fèi)大量時(shí)間學(xué)習(xí)臨床相關(guān)理論課程，忽視基礎(chǔ)知識(shí)在疾病發(fā)生發(fā)展的重要性，理論與實(shí)踐的分離現(xiàn)象導(dǎo)致無法適應(yīng)高強(qiáng)度的臨床工作。

HIM改革強(qiáng)調(diào)對學(xué)生素養(yǎng)的全面培養(yǎng)，評(píng)價(jià)體系改革是關(guān)鍵。學(xué)生評(píng)價(jià)體系應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)其全面性、多元性和實(shí)用性，加強(qiáng)過程考核與反饋，建立多樣化的評(píng)價(jià)目標(biāo)和評(píng)價(jià)方法，既要注重成績考核，也要強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)實(shí)踐和疾病發(fā)生的重要性。在考題制定層面應(yīng)強(qiáng)調(diào)“從臨床問題出發(fā)，解決基礎(chǔ)問題”，避免發(fā)生基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際問題相互獨(dú)立的現(xiàn)象。

此外，調(diào)研組的專家教授也針對研究生考試制度提出了看法，目前的研究生考試與醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)間重疊，學(xué)生往往以考試為由遲到甚至缺席實(shí)習(xí)工作，導(dǎo)致實(shí)習(xí)工作無法順利開展，這對于臨床實(shí)踐能力的提升是非常不利的?？裳芯可荚囈矡o疑是醫(yī)學(xué)考核的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生自我價(jià)值的體現(xiàn)。實(shí)習(xí)與考研無法兼顧的兩難困境是實(shí)習(xí)任務(wù)實(shí)施困難的原因之一，研究生考試制度的革新或許能推進(jìn)實(shí)習(xí)工作的有效開展，充分發(fā)揮實(shí)習(xí)對培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生的價(jià)值。

4.2.4 建立資源共享平臺(tái) 醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)資源查閱是醫(yī)務(wù)工作者獲取前沿技術(shù)手段的重要途徑。醫(yī)學(xué)資源是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的根基，包括精品課程、科研論文和專家論著等。網(wǎng)絡(luò)精品課程是對理論知識(shí)的鞏固和拓展，科研文獻(xiàn)則是了解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展的有效途徑，專家論著可以縱向拓展特定領(lǐng)域的知識(shí)儲(chǔ)備。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)資源獲取的局限性和半公開性，導(dǎo)致知識(shí)傳遞受限。

在我國，在校生可以依賴于校園網(wǎng)，共享學(xué)校圖書館購買的各類資源，一旦離開校園，資源獲取便存在諸多的阻礙，仍缺乏自主學(xué)習(xí)的大環(huán)境。2020年初，新型冠狀病毒肺炎期間，多個(gè)醫(yī)學(xué)資源平臺(tái)免費(fèi)開放了文獻(xiàn)查閱等功能，這一措施或許可以成為推動(dòng)制度改革的契機(jī)。在大數(shù)據(jù)背景推動(dòng)下，教學(xué)模式的創(chuàng)新無疑是醫(yī)學(xué)整合改革的時(shí)代發(fā)展特點(diǎn)。此外，借助于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，開設(shè)大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程（massive open online courses），利用廣泛普及的多媒體與網(wǎng)絡(luò)資源，將國內(nèi)外頂尖研究和教學(xué)課程引入醫(yī)學(xué)院校的日常教學(xué)中，實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源的有機(jī)共享，不僅有利于學(xué)生知識(shí)水平的全面提升，也是緩解師資壓力的有利舉措[15-16]。

制定合理的資源共享方案，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)自學(xué)環(huán)境，改善資源共享現(xiàn)狀是推動(dòng)醫(yī)學(xué)整合改革的有力保障。

4.3 以器官-系統(tǒng)為中心的學(xué)科整合

當(dāng)前，我國醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展正面臨著新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的學(xué)科劃分僅強(qiáng)調(diào)獨(dú)立學(xué)科的系統(tǒng)性和完整性，而整合的本質(zhì)是解決醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的?？苹?、專業(yè)化以及醫(yī)學(xué)知識(shí)碎片化帶來的問題，逐步實(shí)現(xiàn)向器官、系統(tǒng)為中心的課程轉(zhuǎn)變，這也是多所院校整合改革的核心內(nèi)容。

除此之外，醫(yī)學(xué)整合強(qiáng)調(diào)將基礎(chǔ)知識(shí)理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有機(jī)融合，形成符合社會(huì)發(fā)展的新型知識(shí)體系，這其中涉及心理、社會(huì)、環(huán)境等多個(gè)領(lǐng)域。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科對醫(yī)學(xué)整合的重要性，以及建立醫(yī)學(xué)學(xué)科與其他領(lǐng)域?qū)W科的聯(lián)系，包括材料學(xué)、生物信息學(xué)等，應(yīng)當(dāng)把健康和疾病問題與心理和社會(huì)問題相關(guān)聯(lián)，逐步形成了“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式[17]。

4.4 師資質(zhì)量的提升

隨著醫(yī)學(xué)整合改革的發(fā)展，教師團(tuán)隊(duì)同樣面臨著巨大的挑戰(zhàn)，師資力量的強(qiáng)化是非常必要的。在HIM背景下，應(yīng)促使師資力量評(píng)價(jià)精準(zhǔn)化，包括師資條件與配置、教學(xué)管理和評(píng)價(jià)等，從而構(gòu)建全面完善的教師系統(tǒng)。

4.4.1 提高師資力量 課程與學(xué)科整合強(qiáng)調(diào)知識(shí)框架的廣度和深度，以器官為中心的整合關(guān)注學(xué)科的交叉和銜接，是基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)融合，這要求師資團(tuán)隊(duì)需要具備較強(qiáng)的綜合能力和豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，無形中增加了教師備課的壓力。針對這一問題，適當(dāng)借鑒國內(nèi)外成功的教學(xué)案例，包括臨床醫(yī)生參與基礎(chǔ)教學(xué)和病案討論以及試題制定等，形成完善的教師培養(yǎng)計(jì)劃是非常必要的，其目的在于打破傳統(tǒng)授課思維，在課堂中引入多樣化的教學(xué)形式。

此外，完善教學(xué)管理制度是師資保障的必要條件。以整合課程為基礎(chǔ)設(shè)立相應(yīng)的教學(xué)模塊，打破傳統(tǒng)教研室之間的獨(dú)立性，加強(qiáng)學(xué)科與學(xué)院間的溝通與合作，有利于師資力量的進(jìn)一步提升。

4.4.2 純化教師背景 所謂“隔行如隔山”，醫(yī)學(xué)是門專業(yè)性非常強(qiáng)的學(xué)科。然而，醫(yī)學(xué)院校仍存在非醫(yī)學(xué)背景畢業(yè)人員從事醫(yī)學(xué)核心教學(xué)的情況，這也是現(xiàn)階段全國各類醫(yī)學(xué)院校的共性問題。因此，限定入職條件，純化教育背景，進(jìn)而培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)教學(xué)熱情、綜合素質(zhì)過硬的醫(yī)學(xué)教師團(tuán)隊(duì)是整合的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

4.5 和諧就醫(yī)環(huán)境的構(gòu)建

根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示醫(yī)患糾紛等惡性事件正在逐年增加，這導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患之間信任缺失。因此，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是整合之路必須面對的挑戰(zhàn)，也是醫(yī)學(xué)生真正參與醫(yī)院實(shí)習(xí)工作的保障之一。

醫(yī)患關(guān)系的不和諧存在的原因是多方面的：對醫(yī)生不切實(shí)際的期望，互聯(lián)網(wǎng)背景下信息不一致性導(dǎo)致的消極印象以及患者對決策權(quán)力的渴求等[18]。因此，從醫(yī)生和患者兩個(gè)角度共同努力，才能更好地緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。一是借鑒國外的一些有力措施，采取協(xié)議簽署制度與患者建立信任，使患者了解實(shí)習(xí)醫(yī)生的存在意義；二是提升非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量，包括醫(yī)生的職業(yè)道德與態(tài)度，掛號(hào)方式與就診時(shí)間以及醫(yī)患溝通等[19]；三是提高醫(yī)患雙方的法律意識(shí)，利用法律法規(guī)有效維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，從而降低惡性事件的發(fā)生率[20]。

醫(yī)患關(guān)系的解決是一個(gè)多方配合的問題，醫(yī)生和患者需擺正自己的身份和態(tài)度，加強(qiáng)溝通，如何借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)解決實(shí)習(xí)工作的瓶頸問題也是基礎(chǔ)與臨床整合改革需要思考的內(nèi)容。

5 展望

近幾年來，雖然“整合”理念已經(jīng)逐步深入各地區(qū)的醫(yī)學(xué)建設(shè)中，類似于HIM中心等專業(yè)性強(qiáng)的學(xué)科機(jī)構(gòu)也逐步成立，醫(yī)學(xué)教材與論著的編寫也開始強(qiáng)調(diào)整合思維的滲透，但是理論基礎(chǔ)轉(zhuǎn)換為實(shí)踐完成仍任重而道遠(yuǎn)。此外，受限于時(shí)間等原因，此次調(diào)研工作主要集中于東北以及四川地區(qū)，尚未對東部和南部等地區(qū)開展調(diào)研，比如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、中山大學(xué)以及南方醫(yī)科大學(xué)等，這也是未來需要進(jìn)一步完善的工作任務(wù)。

盡管仍存在不足，此次調(diào)研還是為醫(yī)學(xué)整合改革提供了一定的理論依據(jù)和參考價(jià)值，必須承認(rèn)的是HIM提出至今，醫(yī)學(xué)改革確實(shí)取得了很大的進(jìn)步。整合的最終目的是培養(yǎng)一批具有整合素養(yǎng)的醫(yī)務(wù)工作者，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，為基層醫(yī)院和患者提供更多診療經(jīng)驗(yàn)和診療技術(shù)。因此，醫(yī)學(xué)整合是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，貫徹以學(xué)科為單位、以疾病為目的的整合思想，開展基礎(chǔ)與臨床整合的改革工作，這需要管理層面、教師層面以及學(xué)生層面的互相參與和有機(jī)配合，以及順應(yīng)時(shí)代變化而敢于創(chuàng)新的魄力。

致謝：由衷感謝參與本次調(diào)研工作的醫(yī)學(xué)院校（四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)、吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部以及哈爾濱醫(yī)科大學(xué)）。感謝各院校的專家教授以及負(fù)責(zé)老師們，和支持并與我們同往參與調(diào)研工作的教授們，感謝你們百忙之中參加我們的研討會(huì)議，分享寶貴的教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)，并針對HIM現(xiàn)狀提出指導(dǎo)性的意見和建議。