潘燕華，果 偉，劉珊珊，莊紅艷#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院藥事部，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088； 2.首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069)

精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之抑制或興奮，連續(xù)使用可以產(chǎn)生依賴性的藥品。依據(jù)精神藥品對人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，可將其分為第一類精神藥品和第二類精神藥品[1]。第二類精神藥品是臨床廣泛使用的特殊管理藥品，如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥等，具有潛在的依賴性和耐受性[2]。第二類精神藥品臨床應(yīng)用廣泛，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥和抗癲癇等多種作用，具有兩重性，一方面，其具有醫(yī)療和科學(xué)價(jià)值，另一方面，其藥理作用和生理作用使之具有易成癮、易產(chǎn)生藥物依賴的“毒性”[3]。因此，國務(wù)院先后頒布了《精神藥品管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)來管制精神藥品[4]。北京安定醫(yī)院(以下簡稱“我院”)創(chuàng)建于1914年，是全國最早的公立精神?？漆t(yī)院，特別定位于急、重性精神障礙的門診及住院醫(yī)療，疑難精神障礙的會診醫(yī)療。因此，我院第二類精神藥品使用較為頻繁，有效保障臨床合理應(yīng)用第二類精神藥品尤其重要。通過對臨床數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析，不斷探索合理用藥模式，創(chuàng)建了一套精神藥品管理辦法。本研究對我院第二類精神藥品的使用情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查詢我院HIS網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，調(diào)取2016—2018年第二類精神藥品的相關(guān)使用信息，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、銷售量及銷售金額等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)分析法，計(jì)算患者所用的第二類精神藥品的用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)和排序比(B/A)，分析評價(jià)第二類精神藥品的使用情況。DDD參照《中華人民共和國藥典》(2015年版)[5]、《新編藥物學(xué)》(17版)[6]和藥品說明書中推薦的平均日劑量制定。DDDs=某藥的年銷售量(g或mg)/該藥的DDD，DDDs越大，反映患者對該藥的選擇傾向性越大。DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，表明應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，即該藥的使用成本，DDC越大，表明患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。B/A=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，反映了藥品銷售金額與用藥人數(shù)的同步性，表明藥品價(jià)格或使用頻率與患者接受程度的一致性；B/A越接近1.0，表明同步性越好，藥品價(jià)格或使用頻率與患者接受程度相一致，用藥合理性高；B/A大，說明價(jià)格相對便宜或藥品使用頻率較高且患者易于接受；B/A小，說明藥品價(jià)格偏高或藥品使用頻率較低且患者接受程度低[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將藥品的銷售量、銷售金額和DDD錄入Excel 2016軟件中，計(jì)算各種藥品每年的DDDs、DDC，最后進(jìn)行排序比較。

2 結(jié)果

2.1 第二類精神藥品的銷售金額及其構(gòu)成比、排序

目前，我院第二類精神藥品共13個(gè)品規(guī)。2016—2018年，我院第二類精神藥品的銷售金額呈增長趨勢，2018年較2016年增長了2.78%；奧沙西泮片、勞拉西泮片和佐匹克隆片(7.5 mg)的銷售金額排序均居前3位；2016—2017年佐匹克隆膠囊、酒石酸唑吡坦片的銷售金額排序分別居第4、5位，2018年酒石酸唑吡坦片取代佐匹克隆膠囊居第4位；而硝西泮片、苯巴比妥片的銷售金額排序始終居后2位，見表1。

表1 2016—2018年我院第二類精神藥品的銷售金額及其構(gòu)成比、排序Tab 1 Consumption sum and its constituent ratio and sequence of class Ⅱ psychotropic drugs in our hospital during 2016-2018

2.2 第二類精神藥品的DDDs及其排序

2016—2018年，我院第二類精神藥品的DDDs總體呈增長趨勢；2016年，奧沙西泮片的DDDs排序居第1位，勞拉西泮片的DDDs排序居第2位；2017—2018年，勞拉西泮片的DDDs排序升至第1位，奧沙西泮片的DDDs排序則有所下降，居第2位；2016—2018年，佐匹克隆片(7.5 mg)、艾司唑侖片的DDDs排序均分別居第3、4位；2018年，酒石酸唑吡坦片的DDDs排序由2016—2017年的第7位升至第5位；2016—2017年，佐匹克隆膠囊的DDDs排序則由2016—2017年的第5位降至2018年的第8位；阿普唑侖片的DDDs排序一直保持穩(wěn)定，均居第6位，見表2。

2.3 第二類精神藥品的DDC及其排序

2017年我院第二類精神藥品的DDC排序較2016年有較大變化，2017—2018年各藥品的DDC排序則基本穩(wěn)定；2016年，奧沙西泮片、酒石酸唑吡坦片和佐匹克隆片(3.75 mg)的DDC較大，排序分別居前3位；2017—2018年，DDC排序居前3位的藥品則分別為奧沙西泮片、地西泮注射液和勞拉西泮片，酒石酸唑吡坦片、佐匹克隆片(3.75 mg)的DDC排序則分別降至第4、5位；2016—2018年，佐匹克隆片(7.5 mg)的DDC排序穩(wěn)定，始終居第6位，艾司唑侖片、苯巴比妥片、地西泮片、阿普唑侖片和硝西泮片的DDC排序始終居最后5位，見表3。

表2 2016—2018年我院第二類精神藥品的DDDs及其排序Tab 2 DDDs and its sequence of class Ⅱ psychotropic drugs in our hospital during 2016-2018

表3 2016—2018年我院第二類精神藥品的DDC及其排序Tab 3 DDC and its sequence of class Ⅱ psychotropic drugs in our hospital during 2016-2018

2.4 第二類精神藥品的B/A

2016—2018年，我院地西泮注射液、酒石酸唑吡坦片、佐匹克隆膠囊和佐匹克隆片(3.75 mg)的B/A均>1.0，阿普唑侖片、艾司唑侖片、苯巴比妥片、地西泮片、勞拉西泮片、氯硝西泮片、硝西泮片和佐匹克隆片(7.5 mg)的B/A均基本接近于1.0，同步性較好；2016年奧沙西泮片的B/A為1.0，2017—2018年其B/A為2.0，見表4。

表4 2016—2018年我院第二類精神藥品的B/ATab 4 B/A of class Ⅱ psychotropic drugs in our hospital during 2016-2018

3 討論

3.1 第二類精神藥品的銷售金額

2016—2018年我院第二類精神藥品共13個(gè)品規(guī)，藥品選擇基本能滿足臨床需求，涵蓋口服制劑、注射制劑。3年來，我院第二類精神藥品的銷售金額總體呈增長趨勢。我院為精神?？漆t(yī)院，接治來自全國的疑難重癥病例，門診及住院患者數(shù)量呈逐年增長趨勢。3年來，第二類精神藥品的銷售量穩(wěn)中有升，尤其是2017年以后第二類精神藥品的銷售金額增長幅度較大，這與醫(yī)院收治的患者數(shù)量不斷增加有關(guān)，診療的焦慮失眠相關(guān)疾病有所增加。勞拉西泮、佐匹克隆片(7.5 mg)及酒石酸唑吡坦片的銷售金額增長較快的原因可能與三者藥理作用和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)各不相同，各自具有代表性有關(guān)。

勞拉西泮片具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮的作用，是臨床治療與精神病、雙相障礙和其他障礙相關(guān)激越癥狀時(shí)應(yīng)用最廣的有效藥物。特別在病房內(nèi)，因其鎮(zhèn)靜特點(diǎn)常被用于不合作患者的治療。此外，其與5-羥色胺再攝取抑制劑等新型抗抑郁藥合用，治療各種焦慮障礙非常有效[9]。佐匹克隆具有鎮(zhèn)靜催眠和肌肉松弛作用，其作用于苯二氮受體，但結(jié)合方式不同于苯二氮類藥物。佐匹克隆是安全性較高的速效催眠藥，能延長睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量，減少夜間覺醒和早醒次數(shù)，其特點(diǎn)為次晨殘余作用低。唑吡坦為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，能顯著縮短入睡時(shí)間，同時(shí)能減少夜間覺醒次數(shù)，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量，次晨無明顯后遺作用，極少產(chǎn)生“宿醉”現(xiàn)象，也不影響次晨的精神活動(dòng)和動(dòng)作的機(jī)敏度[10]。

3.2 第二類精神藥品的DDDs

由表2可見，2016—2018年我院第二類精神藥品的DDDs總體呈增長趨勢，各藥品的DDDs排序相對穩(wěn)定，排序靠前的藥品分別為奧沙西泮片、勞拉西泮片、佐匹克隆片(7.5 mg)和艾司唑侖片；3年來，酒石酸唑吡坦片的DDDs有逐漸升高的趨勢，佐匹克隆膠囊的DDDs有微小的降低趨勢。奧沙西泮片、勞拉西泮片和艾司唑侖片均屬苯二氮類藥物，該類藥物具有起效快、療效肯定及相對安全等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床各科，且具有不可替代的地位[11]。3年來，艾司唑侖片的DDDs排序均居第4位。佐匹克隆為非苯二氮類催眠藥，治療失眠效果較好。3年來，佐匹克隆片(7.5 mg)的DDDs排序均居佐匹克隆膠囊之前，可能與該藥的劑型和規(guī)格有關(guān)。

2017—2018年，佐匹克隆膠囊的DDDs及其排序呈降低趨勢，而佐匹克隆片(7.5 mg)的DDDs排序則較佐匹克隆膠囊靠前，其原因可能是不同劑型的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者對相關(guān)劑型選擇傾向大。片劑為干燥固體，且有些易變質(zhì)及潮解的藥物可借包衣加以保護(hù)，故光線、空氣及水分等對其影響較小，有效期較長[17]。膠囊劑的儲存受囊材性質(zhì)影響，儲存環(huán)境如濕度、溫度和貯藏時(shí)間對膠囊劑的質(zhì)量都有明顯的影響[18]。佐匹克隆膠囊的藥品說明書要求該藥遮光、密封保存。

3.3 第二類精神藥品的DDC

2016—2018年，我院第二類精神藥品中，奧沙西泮片的DDC居高不下，因其單價(jià)較其他第二類精神藥品高，使用量也居高不下。絕大多數(shù)第二類精神藥品的DDC<2.50元，說明我院的第二類精神藥品價(jià)格總體偏低，遵循了藥物經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則。我院第二類精神藥品以口服劑型為主，注射劑型僅有1種；以片劑為主，說明我院臨床醫(yī)師和患者更傾向于選擇片劑劑型。片劑具有受光線、空氣及水分等影響小，服用攜帶運(yùn)輸方便等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受。

3.4 第二類精神藥品的B/A

2016—2018年，我院第二類精神藥品的B/A為0.5～2.0；其中，奧沙西泮片、地西泮注射液、酒石酸唑吡坦片、佐匹克隆膠囊和佐匹克隆片(3.75 mg)的B/A>1.0，說明上述藥品價(jià)格低廉或使用頻率高；苯巴比妥片、氯硝西泮片、硝西泮片和佐匹克隆片(7.5 mg)的B/A接近于1.0，說明同步性較好，患者接受性較強(qiáng)。

綜上所述，我院第二類精神藥品銷售量、銷售金額總體呈增長趨勢，用藥基本合理。但在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)師仍應(yīng)嚴(yán)格明確用藥指征。臨床使用第二類精神藥品時(shí)，應(yīng)先根據(jù)患者心理和疾病狀況，首選非藥物治療，無效時(shí)再開展藥物治療；用藥應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評估，避免產(chǎn)生藥物依賴性；在聯(lián)合應(yīng)用其他類精神疾病用藥時(shí)，控制好聯(lián)合用藥的時(shí)間，做到安全使用第二類精神藥品，堅(jiān)決杜絕藥物濫用。