浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院 杭州 310007

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）以其廣泛的傳染性和較強的致病性對人體健康造成極大的威脅，該病以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，重癥患者出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。近期多項研究表明，COVID-19住院患者中腎臟損害較常見，患者可出現(xiàn)急性腎損傷，或出現(xiàn)蛋白尿、血尿，并可導(dǎo)致多器官衰竭，增加患者死亡風(fēng)險[1-2]。目前，中醫(yī)藥治療已成為防控COVID-19疫情的主力軍，并已取得顯著的臨床療效[3-4]。本病屬中醫(yī)“疫癘”范疇，其病因?qū)傩詾椤皾穸局啊保∥辉诜闻c脾，病機核心為濕、毒、瘀、虛，并可波及心、肝、腎[5-6]，但目前COVID-19患者腎臟損傷的病機仍未明確，故針對腎損傷的中醫(yī)治療仍有不足。本文試探討COVID-19患者腎臟損傷的中醫(yī)病機，并初步提出對應(yīng)措施，為臨床提供參考。

1 病因病機及治法

1.1 濕毒乖戾，直犯腎臟 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！毖阅I臟蟄居于下焦，為五臟六腑之主，主藏先天之精氣，并受五臟六腑之精氣而藏之。《素問·靈蘭秘典論》言：“腎者，作強之官，伎巧出焉。”即腎有耐重勞、精巧靈敏之性?；谀I臟的深居、耐勞而精靈之性，故平素之外感六淫邪氣難以自外直犯腎臟而為病，腎疾多因勞損內(nèi)傷，或邪氣內(nèi)侵，或他病及腎而成。濕毒疫邪屬于癘氣，而癘氣異于六淫邪氣。《瘟疫論》言：“傷寒與中暑感天地之常氣，疫者感天地之癘氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。”[7]1又言：“時疫之邪，始則匿于膜原，根深蒂固……”[7]16說明疫邪致病強，病位深。新型冠狀病毒既具有癘氣的特征，又有濕毒的特性。濕為陰邪，濕性粘滯趨下，易襲陰位。如《靈樞·百病始生》言：“清濕襲虛，病起于下?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈?！彼^“毒”，深甚之謂，險惡深重，超態(tài)之常[8]?！吨胁亟?jīng)》言“毒邪”致病特點：“蓄其毒邪，浸漬臟腑，久不捻散……”[9]可見濕毒為慓盛暴烈的濕氣，易襲下位，易侵臟腑，且黏滯持久。而腎位于下焦，屬陰，為水臟，腎水與濕邪同氣相引，濕毒疫邪流注腎臟，擾亂腎之正常功能，則腎失固澀，精微下泄，屬于精微物質(zhì)的蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞隨溲而下，故見蛋白尿、血尿。若濕毒疫邪盤踞羈留，腎氣化不利，水液不行，則出現(xiàn)小便不利、浮腫、氮質(zhì)血癥等癥狀。喻燦等[10]對湖北608例COVID-19患者早期中醫(yī)臨床證候特點進(jìn)行分析提示，進(jìn)入2020年1月，武漢天氣陰雨延綿近旬，以低熱、乏力、便溏、納差、咳嘔并見的患者占比較12月明顯增多，認(rèn)為此類患者早期疫毒之邪直中脾胃，濕毒困脾，而后期正氣虧虛，邪氣內(nèi)陷，可迅速出現(xiàn)胸悶憋氣、胃脘痞滿、便溏尿閉等癥，保持汗、尿、大便通暢是關(guān)鍵?？梢姡笃谝叨緩浬⑷?，造成多臟腑、多組織的廣泛損害，腎氣化不暢，即可出現(xiàn)尿閉危候。研究表明，冠狀病毒較其他呼吸道病毒更易導(dǎo)致腎臟損傷，主要與細(xì)胞表面受體和病毒受體結(jié)合蛋白的結(jié)合能力相關(guān)，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）為冠狀病毒的功能性受體，能有效結(jié)合新型冠狀病毒與嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）病毒，而ACE2主要表達(dá)在肺、腎臟、心臟、回腸等組織，其中以腎臟近端小管表達(dá)較強[11-12]。

臨床表現(xiàn)：患者除了呼吸道癥狀外，另可見周身酸痛，眼瞼浮腫或伴有下肢浮腫，腰酸重墜，或腰痛且脹，尿液混濁，尿中泡沫多，或伴有小便赤澀，尿檢尿蛋白、尿紅細(xì)胞陽性，甚或出現(xiàn)尿閉及氮質(zhì)血癥，舌質(zhì)淡胖和（或）齒痕，舌苔白厚膩或腐膩，脈沉滑或濡。

治法方藥：以祛濕解毒、通利小便為治法。寒濕證候為主者，以達(dá)原飲合五苓散加地龍；濕毒入里伴有熱象者，以甘露消毒丹加地龍、蛇舌草、豬苓。其中達(dá)原飲散寒祛濕、除穢化濁，五苓散利水滲濕、溫陽化氣，地龍通經(jīng)活絡(luò)、利尿解毒，可搜經(jīng)絡(luò)之邪毒，上藥共奏祛濕除穢、利尿解毒之效。甘露消毒丹清熱解毒、利濕化濁，合豬苓、地龍、蛇舌草增強解毒利尿之效。

1.2 邪熱入營，灼傷腎絡(luò) 濕毒疫邪入里，困脾閉肺，氣機升降失司，郁久化熱，熱入陽明，形成陽明熱證或陽明腑實證。陽明之邪熱既可入下焦之氣分，又可入下焦之血分，并出現(xiàn)不同的證候。正如《瘟疫論》中所言：“胃移熱于下焦氣分，小便不利，熱結(jié)膀胱也。移熱于下焦血分，膀胱蓄血也。”[7]13薛生白《濕熱病篇》論及濕熱之邪入氣分及血分曰：“濕熱證，數(shù)日后自利，溺赤，口渴，濕流下焦……”[13]172又云：“濕熱證，上下失血或汗血，邪毒深入營分，走竄欲泄?！盵13]174可見邪熱入下焦氣分，易留結(jié)膀胱，膀胱氣化不利，可出現(xiàn)小便不利、下腹脹滿。腎臟血絡(luò)極其為豐富，邪熱入下焦血分，可損傷腎絡(luò)，迫血妄行，出現(xiàn)尿血、膀胱蓄血證候。而氣分、血分證候，臨床上往往難以截然分開，多表現(xiàn)為氣血同病，治療上應(yīng)氣血同治。童光東等[14]對深圳市258例COVID-19患者的臨床特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者濕熱證候顯著，早期以濕重為主，但有20%患者熱重于濕；中期即肺炎期與喘憋期的主要表現(xiàn)為疫毒與濕熱；危重期表現(xiàn)為熱入營血，比例為20%?？梢奀OVID-19患者疫毒閉肺后邪熱愈盛，部分患者熱入營血甚則逆?zhèn)餍陌瑩p傷肺、腎等臟器絡(luò)脈，出現(xiàn)危候。

臨床表現(xiàn)：患者除了呼吸道癥狀外，往往表現(xiàn)為尿血（包括鏡下血尿），伴有小便赤澀，或伴有皮膚斑疹，大便秘結(jié)，舌紅絳，脈數(shù)。

治法方藥：以清熱涼血、祛瘀止血為治法，選用犀角地黃湯（水牛角代替犀角）合小薊飲子加紫草、生茜草。以犀角地黃湯清熱涼血，即《素問·至真要大論》所謂“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”，且咸能入腎，善清腎經(jīng)邪熱，故治以咸寒為主。小薊飲子具有涼血止血、利水通淋之功效，主治熱結(jié)下焦之血淋、尿血。因離經(jīng)之血即為瘀，熱與血結(jié)亦為瘀，故應(yīng)加用活血散血之品，且不可見血止血，正如葉天士所言：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！盵13]116故加用紫草、茜草涼血祛瘀止血，方中生地、丹皮兼具涼血散瘀之效。

1.3 痰瘀毒結(jié)，痹阻腎絡(luò) 痰濁、瘀血均為病理產(chǎn)物，在疾病發(fā)展的過程中產(chǎn)生。疫毒侵淫，臟腑功能失調(diào)，而COVID-19患者病位主要在肺、脾[5]，此時肺脾受傷，肺不能通調(diào)水道，脾不能轉(zhuǎn)輸津液，三焦決瀆不行，使人體水液輸布障礙，水濕停聚釀而為痰。濕毒邪氣入里化熱，熱入營血，血熱互結(jié)，血液受熱煎熬，運行不暢，而致瘀血內(nèi)生。疫毒入里極易出現(xiàn)瘀血證候，正如《廣瘟疫論》中所言：“時疫傳里之后，蓄血最多，治從攻里……”[15]《瘟疫論》言：“血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血。”[7]13而濕毒郁滯三焦，氣機不暢，亦加重瘀血和痰濁。痰濁、瘀血、疫毒三者結(jié)合，痰瘀膠著，毒性極強，且粘滯難化，形成復(fù)雜且難以祛除的病理產(chǎn)物，并羈留體內(nèi)，肆意妄行，無處不到。若痰瘀毒結(jié)而犯肺，阻滯肺脈，損傷肺絡(luò)，患者出現(xiàn)咯血，以及口唇青紫、舌質(zhì)紫暗等明顯的缺氧癥狀，提示疾病重而難愈。若痰瘀毒結(jié)而犯腎，腎絡(luò)受傷，則出現(xiàn)血尿、蛋白尿；腎絡(luò)瘀痹，腎氣化失職，濁毒不化，釀生溺毒出現(xiàn)危癥。該病機與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫激活介導(dǎo)的腎臟損傷類似，即病毒感染后導(dǎo)致免疫激活，釋放大量的炎癥因子和趨化因子，導(dǎo)致急性腎損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征，引起全身性炎癥、血液流變學(xué)失衡、彌漫性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭。該型多發(fā)生于重癥患者，往往伴有基礎(chǔ)疾病。如美國紐約地區(qū)研究表明，COVID-19患者并發(fā)急性腎損傷的危險因素與老年、糖尿病、心血管疾病、高血壓及機械通氣等有關(guān)[1]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院報告的138例COVID-19住院患者中，重癥患者共36例，均具有高血壓病（58.3%）、糖尿病（22.2%）、心血管疾病（25%）、腦血管疾病（16.7%）等基礎(chǔ)性疾病[16]。這些基礎(chǔ)性疾病多與中醫(yī)氣虛、痰瘀有關(guān)，提示患者原本就存在氣虛痰瘀的基礎(chǔ)，感受疫毒后，痰、瘀、毒證候愈發(fā)顯著。

臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為呼吸困難，胸悶滿塞，咳嗽痰黏難咯，甚或面唇青紫，尿少，或有顏面、下肢浮腫，血肌酐、尿素氮升高，或伴有血粘度增高，尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP） 含量增高，D二聚體增高，舌質(zhì)暗紅或紫暗，脈滑數(shù)或沉澀。

治法方藥：以清肺化痰、散瘀解毒為治法，選用越婢加半夏湯合用桃核承氣湯或抵當(dāng)湯。越婢加半夏湯具有宣肺清熱、降逆化痰之效，桃核承氣湯活血逐瘀瀉熱，瘀血甚者予抵當(dāng)湯活血消癥，上方合用共奏化痰祛瘀、清熱解毒之效。痰涎重者，可將越婢加半夏湯改為滌痰湯。尿少浮腫者可加用地龍、豬苓、澤瀉、葶藶子宣肺通絡(luò)、利水消腫；較重者可聯(lián)合中藥注射劑血必凈，該藥由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成，具有拮抗內(nèi)毒素、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)凝血功能等藥理作用，可用于膿毒癥的治療[17]；嚴(yán)重者應(yīng)及時給予糖皮質(zhì)激素及血液凈化治療。

1.4 津液匱乏，腎無所主 《素問·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液。”《素問·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！币匝阅I與水液代謝關(guān)系密切。腎為水臟而寄元陽，全身水液以三焦為通道匯流于腎臟，在腎陽的蒸騰氣化作用下將含水谷精微物質(zhì)的津液輸布全身，同時將器官組織代謝后的濁液排出體外。在此過程中一者需腎氣充盛，氣化方有力；二者須水液充足，脈道充盈，腎才有所主。如津液匱乏，脈道不充，則腎無所主，正常的水液代謝難以完成，則腎失開闔，濁毒不行而稽留體內(nèi)，故可見小便不利，血肌酐、尿素氮等毒素升高。故《素問·宣明五氣》謂“……腎惡燥，是謂五惡”，提示腎最怕津液干燥、水液干枯。COVID-19患者極易出現(xiàn)津液匱乏，主要原因有三：一者因濕毒疫邪入里，郁而化熱，熱入陽明，陽明主燥氣，火必就燥，津液耗傷；二者因肺為水之上源、主行水，而本病病位主要在肺，疫毒閉肺，肺失通調(diào)，則水液不行，脈道不利；三者濕毒疫邪直中脾胃而運化失司，則見嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，水液繼而丟失。崔寒盡等[18]對武漢地區(qū)181例COVID-19重癥患者中醫(yī)臨床特點的研究分析提示，重癥患者三焦受邪，則出現(xiàn)各種水液代謝障礙的表現(xiàn)，導(dǎo)致水液丟失、津液虧虛，出現(xiàn)一系列氣虛津虧證的表現(xiàn)，如干咳、口干、脈細(xì)等中醫(yī)癥狀均出現(xiàn)頻次較高，為“血弱氣盡”的體現(xiàn)。孫宏源等[19]研究提示，天津地區(qū)88例COVID-19患者多伴有發(fā)熱、口干、乏力等熱盛傷津的表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：患者除了呼吸道癥狀外，可見口舌干燥，渴欲飲水，唇焦或裂，皮膚干燥，小便短少而黃，大便干結(jié)，或伴有嘔惡、腹瀉等癥，血尿素氮、肌酐升高，舌紅少津，苔焦燥，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼球深陷、皮膚皺癟、虛煩躁擾等亡陰證候。

治法方藥：以益氣養(yǎng)陰、增液生津為治法，選用生脈散合增液湯。生脈散益氣養(yǎng)陰生津，應(yīng)用時人參用量宜大，因氣隨津脫，當(dāng)以固氣為要，以增液湯增液潤燥，兩方相伍共奏益氣養(yǎng)陰、增液生津之功。重者以中藥針劑生脈注射液靜脈滴注，并配合西醫(yī)積極補液治療。

2 結(jié)語

COVID-19屬于“濕毒疫”范疇，濕毒癘氣從口鼻而入，損傷肺臟，并及全身臟腑組織。并發(fā)腎臟損傷增加了COVID-19患者死亡率和預(yù)后不良的風(fēng)險，是臨床上需要積極關(guān)注的重要問題。筆者認(rèn)為，濕毒、血熱、痰濁、瘀血、津虧系COVID-19患者腎臟損傷的主要病理因素，而疫毒直入犯腎，血熱灼傷腎絡(luò)，痰瘀毒結(jié)腎臟，津虧腎失所主，是其主要病理機制。根據(jù)以上病機特征，應(yīng)分別予以祛濕解毒、涼血止血、祛痰逐瘀、養(yǎng)陰生津等治療方法。中醫(yī)藥早期介入、全程參與COVID-19的治療已經(jīng)取得可喜的成績，但在論治COVID-19患者時仍需密切關(guān)注腎臟損傷的情況，并予以相應(yīng)的辨證治療，以降低死亡率，提高總體臨床療效。