朱偉權(quán) 劉東寧 唐和春 羅瑞 何鵬輝 溫祥瓊 唐城 李太原

從2001 年，Weber 報道2 例機器人結(jié)腸良性疾病手術(shù)以來，機器人結(jié)直腸手術(shù)在國內(nèi)外逐步得到了廣泛的開展［1］。目前達芬奇機器人運用于直腸癌所報道的例數(shù)也越來越多，結(jié)果顯示手術(shù)中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，能夠有效保護盆腔自主神經(jīng)，近期療效肯定［1-5］。探索和開展具有更小創(chuàng)傷的微創(chuàng)手術(shù)是外科治療的發(fā)展趨勢。在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的啟發(fā)下，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）逐步被引入并應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，其優(yōu)點是可充分利用人體自然腔道，減少手術(shù)切口，更符合功能外科理念［6］。自2014 年以來，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科已累計完成數(shù)百例機器人直腸癌手術(shù)，積累了豐富的機器人手術(shù)經(jīng)驗，本中心還開展了一系列機器人直腸癌 NOSES 手術(shù)?，F(xiàn)將2019 年8 月26 日成功施行的1 例腹部無輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的機器人高位直腸癌根治術(shù)報告如下。

一、臨床資料

患者男性，56 歲，因“大便帶血2 月余”于2019 年8 月13 日入院。查體：腹部平軟，未見明顯異常。直腸指診：未觸及腫物下緣。腸鏡檢查示：直乙交界處見一增殖性病灶，表面結(jié)節(jié)狀增生；病理示：高分化腺癌。肺部CT 無異常。CEA：2.29 ng/mL，CA19-9：1.53 U/mL。

二、手術(shù)方法及操作要點

1.體位及戳卡孔位置選擇：取仰臥位，頭低足高15°～30°，右傾10°～15°。氣管內(nèi)插管，全身復(fù)合麻醉。鏡頭孔C（12 mm）：置于臍右上3～4 cm 處；機械臂操作孔R1（超聲刀；8 mm）：左鎖骨中線肋緣下7～8 cm 處；機械臂操作孔R2（雙極電凝；8 mm）：中線恥骨聯(lián)合上方6～8 cm處；機械臂操作孔R3（無創(chuàng)抓鉗；8 mm）：臍與右髂前上棘連線外1/3 處；輔助孔A（12 mm）：機械臂操作孔R1下方6～8 cm，左鎖骨中線外側(cè)，距鏡頭孔＞8 cm。

2.腹腔探查：建立氣腹后，先用腹腔鏡進行腹腔常規(guī)探查，探查肝臟、膽、肝腎隱窩、胃、脾臟、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸、壁腹膜、后腹膜、直腸等無轉(zhuǎn)移及其他病變，腹腔鏡再次確認腸系膜動靜脈根部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，探查乙狀結(jié)腸及其細末血管弓的長度和系膜的肥厚程度，利用直腸指診與腹腔操作鉗觸診相結(jié)合，確定腫瘤位于直腸上段，大小約3 cm，預(yù)判標(biāo)本可以從直腸肛門取出，決定行腹部無切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的機器人高位直腸癌根治術(shù)。

3.解剖分離：首先利用重力作用，將大網(wǎng)膜、小腸移至右上腹部，充分暴露術(shù)野。以骶骨岬下方為手術(shù)第一刀切入點，沿Toldts 間隙上下分離。向腸系膜下動脈方向分離，拓展乙狀結(jié)腸系膜后的Toldts 間隙，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，根部結(jié)扎并離斷腸系膜下動脈，于十二指腸水平部平面結(jié)扎并離斷腸系膜下靜脈，繼續(xù)向外向下完全分離Toldts 間隙，分離過程中應(yīng)注意左側(cè)輸尿管的位置及走向。向下沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙（Toldts 間隙）銳性分離，注意保護神經(jīng)。分離直腸右側(cè)至腹膜返折。游離乙狀結(jié)腸及直腸左側(cè)至腹膜返折，保證左側(cè)游離與右側(cè)游離在同一水平，此處可將紗布條墊于游離的系膜后方，在游離過程中可起到組織保護作用及標(biāo)志作用。游離直腸盡量至腫塊下緣6～7 cm，于腫塊下緣5 cm 處裸化直腸左側(cè)及右側(cè)腸壁，于腫塊下緣4 cm 處用扎帶將遠端封閉。距腫塊上緣10 cm 處確定預(yù)切線。游離腸系膜，精細結(jié)扎系膜內(nèi)的血管至預(yù)切腸管壁并裸化腸管。

4.標(biāo)本取出及消化道重建：將保護套從主操作孔置入腹腔，會陰部助手充分?jǐn)U肛后用碘伏鹽水對直腸腸腔進行充分消毒，超聲刀于距腫塊4 cm 處剪開直腸，經(jīng)肛門置入卵圓鉗將標(biāo)本袋拉出至肛門外，形成保護通道。充分?jǐn)U肛后用有齒鉗夾持抵釘座（為后續(xù)更便利拖出抵釘座，在抵釘座連接桿處系1 根約10 cm 長的7 號絲線），經(jīng)保護套通道送至腹腔，將近端腸管置入保護套內(nèi)，在腫瘤上方預(yù)切線處沿結(jié)腸帶側(cè)縱行切一小口，從戳卡孔置入消毒紗條進行腸腔內(nèi)消毒，將抵釘座置入乙狀結(jié)腸近端，推向近端結(jié)腸直至連桿越過乙狀結(jié)腸預(yù)切線以上，切口處仍可見絲線，輕輕拉直絲線，于裸化處切割閉合。將標(biāo)本及消毒紗條一起從保護套經(jīng)肛門拉出體外。直腸切割閉合器關(guān)閉直腸殘端。于乙狀結(jié)腸斷端找到絲線斷端，拽住絲線將抵釘座往遠端拖出，于乙狀結(jié)腸斷端處可見抵釘座連桿輪廓，用針尖灼一小開口，通過絲線將抵釘座連桿拉出。用碘伏生理鹽水沖洗盆腔，檢查有無活動性出血后準(zhǔn)備行消化道重建-乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。

5.術(shù)后檢查及引流管放置：經(jīng)肛門置入環(huán)形吻合器，在確定無乙狀結(jié)腸系膜扭轉(zhuǎn)后完成端端吻合。注水注氣試驗檢查吻合口未發(fā)現(xiàn)出血、滲漏，機器人下縫合加固危險三角。沖洗腹腔，檢查術(shù)野無活動性出血和血管夾松動，檢查無異物殘留。于骶前放置腹腔引流管1 根，經(jīng)會陰部引出，經(jīng)肛門放置引流管一根，手術(shù)完畢。

三、患者術(shù)后情況

患者成功施行腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的機器人高位直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時間約為160 min，術(shù)中出血約100 mL，術(shù)后第12 h 即下床活動，術(shù)后28 h 肛門通氣，手術(shù)后住院時間7 d，恢復(fù)可。術(shù)后病理：（1）大體檢查：腸管一段，長14 cm，周徑5 cm，距一切端4 cm 處見一隆起型腫塊，大小約5 cm×4 cm×2 cm。（2）病理診斷：（直腸）腺癌Ⅱ級，侵及肌層（約1/2 層），潰瘍型。兩切端、環(huán)周切緣、另送上、下切緣，未見癌累及。腸旁淋巴結(jié)15 枚，均未見癌累及（0/15）。

四、討論

微創(chuàng)始終是外科治療的發(fā)展趨勢，NOTES 顛覆了人們的傳統(tǒng)觀念，讓“無切口”成為可能［7］。2017 年6 月，在王錫山教授的大力倡導(dǎo)下，中國兩大NOSES 專業(yè)學(xué)術(shù)組織，即中國NOSES 聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會NOSES 專委會正式成立。這兩個學(xué)術(shù)組織提高和完善了我國NOSES 技術(shù)的整體水平，規(guī)范NOSES 技術(shù)在行業(yè)內(nèi)的開展和普及，這對NOSES 技術(shù)的廣泛推廣和普及起到了重要的推動作用。

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的許多局限性，放大10～15 倍的高清3D 圖像和具有動作校正及抖動過濾功能的高自由度器械臂有利于在狹小空間進行復(fù)雜、精準(zhǔn)的操作，在縮短學(xué)習(xí)曲線的同時將結(jié)直腸手術(shù)的精度提升到了新的高度［8］。自2014 年以來，本中心已累計完成數(shù)百例機器人直腸癌手術(shù)，積累了豐富的機器人手術(shù)經(jīng)驗，也開展了一系列機器人直腸癌NOSES 手術(shù)，包括腹部無輔助切口經(jīng)直腸標(biāo)本外翻切除標(biāo)本的機器人直腸癌根治術(shù)、腹部無輔助切口經(jīng)直腸拉出切除標(biāo)本的機器人直腸癌根治術(shù)、腹部無輔助切口經(jīng)直腸標(biāo)本拖出的機器人直腸癌根治術(shù)、腹部無輔助切口經(jīng)陰道拉出切除標(biāo)本的機器人直腸癌根治術(shù)、腹部無輔助切口經(jīng)陰道標(biāo)本拖出的機器人直腸癌根治術(shù)，分析患者短期臨床資料和隨訪信息，短期生存結(jié)局證實該手術(shù)安全、可行。隨著達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)臨床應(yīng)用的不斷增加，其大多數(shù)不足之處已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。針對這些暫時性問題，許多研究團隊已經(jīng)開發(fā)了多種新型機器人手術(shù)平臺以克服現(xiàn)有機器人手術(shù)平臺的缺點［9］。如目前臨床應(yīng)用的第4 代達芬奇Xi 系統(tǒng)的機械臂和數(shù)字內(nèi)窺鏡已經(jīng)大幅小型化。機器人在微創(chuàng)方面有著自己獨特的優(yōu)勢，但昂貴的醫(yī)療成本成為了制約其發(fā)現(xiàn)的主要因素之一，但不能忽視達芬奇機器人發(fā)展的價值。

任何手術(shù)方式都必須遵從手術(shù)的適應(yīng)證，腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的機器人高位直腸癌根治術(shù)的適應(yīng)證為：（1）高位直腸、直乙交界處腫瘤或乙狀結(jié)腸遠端腫瘤；（2）腫瘤環(huán)周徑盡量小于3 cm；（3）腫瘤不侵出漿膜。本例患者腫瘤分期較早，腫瘤術(shù)前探查評估約3～4 cm，術(shù)中判斷可以經(jīng)肛門直腸取出標(biāo)本，較符合NOSES 手術(shù)的適應(yīng)證。行該手術(shù)方式需要注意的是手術(shù)前必須充分做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備，同時在NOSES 手術(shù)過程中必須遵從無菌原則、無瘤原則，本團隊使用的是自制保護套，避免了在經(jīng)肛門拖出標(biāo)本及處理消毒腸腔的紗條出現(xiàn)腹腔感染和腫瘤細胞的局部播散。經(jīng)肛門取標(biāo)本是否會損傷肛門括約肌，是否會對患者術(shù)后排便功能有影響，對此，王錫山教授團隊開展的多中心研究結(jié)果顯示，在開展的經(jīng)肛門NOSES 手術(shù)中，僅有1.5%的患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的肛門功能障礙［11］，這也是很多直腸癌經(jīng)腹前切除手術(shù)所面臨的問題。對此嚴(yán)格做好術(shù)前評估、把握適應(yīng)證、術(shù)中進行充分?jǐn)U肛、標(biāo)本取出過程中避免暴力拉拽、助手的密切配合、仔細輕柔操作是預(yù)防NOSES 手術(shù)肛門括約肌損傷的有效措施。

本例患者成功施行了腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的機器人高位直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)較好，術(shù)后12 h后便可下床活動，腹部無輔助切口，術(shù)后疼痛輕、術(shù)后通氣時間早，符合了快速康復(fù)外科理念［10］。這種手術(shù)方式明顯減輕了患者的思想、生活負擔(dān)，增強了重返生活和工作的自信心。但是筆者認為，行此種手術(shù)方式必須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好術(shù)前評估，嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，并且在主刀與助手有著熟練的配合下才能施行。總而言之，根據(jù)該術(shù)式的可行性及患者恢復(fù)情況而言，短期療效及安全性上是完全可行的，筆者認為在遵從NOSES 手術(shù)適應(yīng)證的前提下，NOSES 手術(shù)方式值得推廣。