成國(guó)華，粟光輝，歐陽(yáng)輝，吳佳玲，吳瑩，袁雯靜，陳艷，徐建

1.長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南長(zhǎng)沙410006；2.湖南擇天醫(yī)療用品有限責(zé)任公司，湖南長(zhǎng)沙410000；3.長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，湖南長(zhǎng)沙410006

前言

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性非特異性炎癥疾病，以呼吸困難及不可逆的氣流受限為特征，氣流受限呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，且隨著病程進(jìn)展可造成全身性病變，若不能得到及時(shí)有效的治療將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量乃至生命安全［1-2］。針對(duì)COPD 主要分為藥物和非藥物兩類治療方法，呼吸訓(xùn)練是非藥物治療方式中的重要一環(huán)，該法通過(guò)指導(dǎo)患者呼吸時(shí)放松輔助呼吸肌，減少呼吸做功，改善通氣和呼吸困難的感覺(jué)，從而緩解氣促［3］。體外膈肌起搏是利用膈肌起搏器對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行慢性電刺激，促使其恢復(fù)有節(jié)律的收縮能力［4］。鑒于目前同時(shí)采用呼吸訓(xùn)練與膈肌起搏器治療COPD 的研究報(bào)道尚不多見(jiàn)，本研究擬對(duì)中重度COPD 伴有呼吸衰竭的患者采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合膈肌起搏器進(jìn)行治療，旨在優(yōu)化胸腹運(yùn)動(dòng)形式及膈肌起搏方式，建立肺康復(fù)優(yōu)化方案，期望達(dá)到改善患者肺通氣功能和氧合功能的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性非隨機(jī)收集2017年9月～2019年3月長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的中度至極重度穩(wěn)定期COPD 患者88 例作為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2013年修訂版）診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：吸入短效的受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張藥物后肺功能檢査［第1秒末用力呼氣容量（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%］，且為中重度分級(jí)；（2）患者意識(shí)清楚，能按照醫(yī)生要求進(jìn)行必須的呼吸康復(fù)治療；（3）能進(jìn)行有效的排痰，循環(huán)穩(wěn)定，治療過(guò)程飲食正常，大便通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟彩超證實(shí)有收縮功能不全（射血分?jǐn)?shù)低于50%）或BNP 升高等左心功能不全表現(xiàn)，并排除心臟右向左分流；（2）體溫高于37 ℃或有其他急性加重期表現(xiàn)者；（3）血清前白蛋白或血清白蛋白低于正常標(biāo)準(zhǔn)或有進(jìn)行性下降者。88 例患者按照患者意愿分為A、B、C、D 組，A 組20例，男13例，女7例，年齡41～69 歲，平均年齡（50.27±3.41）歲；病程3～15年，平均（7.27±2.15）年。B 組21 例，男15 例，女6 例，年齡40～67 歲，平均年齡（50.44±3.63）歲；病程4～15年，平均（7.86±1.72）年。C 組24 例，男15 例，女9 例，年齡38～68 歲，平均年齡（50.13±2.47）歲；病程4～17年，平均（8.05±2.34）年。D 組23例，男14例，女9例，年齡42～70 歲，平均年齡（50.57±3.27）歲；病程3～16年，平均（7.70±1.88）年。4 組患者性別、年齡、病程、臨床分型等基線資料均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

A組采用常規(guī)內(nèi)科治療+呼吸訓(xùn)練：常規(guī)內(nèi)科治療包括止咳祛痰、擴(kuò)張支氣管（吸入β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及口服茶堿類藥）等常規(guī)治療以及控制原發(fā)疾病。呼吸訓(xùn)練具體為在康復(fù)治療師帶領(lǐng)下進(jìn)行呼吸體操鍛煉、縮唇呼吸、腹式呼吸，從每次鍛煉5 min起，隨著患者耐受度的提高可逐漸延長(zhǎng)，最長(zhǎng)至1 h，1～2次/d?？s唇呼吸指吸氣時(shí)氣體從鼻孔進(jìn)入，呼氣時(shí)縮攏口唇呈吹口哨狀，讓氣體均勻地自雙唇間逸出，吸氣與呼氣的時(shí)間比例為1:2，慢慢地吸呼比達(dá)到1:4。腹式呼吸指患者站立或取坐位，放松全身肌肉，左手放在胸前，右手放在上腹部，吸氣時(shí)腹部膨隆，右手隨之抬起，呼氣時(shí)腹部塌陷，右手隨之向胸、背方向給一定壓力，幫助膈肌回復(fù)，整個(gè)呼吸過(guò)程左手幾乎不動(dòng)，吸氣和呼氣時(shí)間比例為1:2。隨著患者耐受度的提高可在腹部放置一個(gè)沙袋以進(jìn)一步提高腹壓。

B 組采用常規(guī)內(nèi)科治療+膈肌起搏器：常規(guī)內(nèi)科治療同A 組，膈肌起搏器應(yīng)用變頻體外膈肌起搏治療，EDP-D 型體外膈肌起搏器（廣州電子產(chǎn)品技術(shù)開發(fā)公司制造）?；颊呷∽换蚺P位，治療時(shí)負(fù)極置于頸部?jī)蓚?cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3 處，正極置于兩側(cè)胸大肌上部皮膚處。刺激頻率采用低頻刺激35 Hz（0.3 ms 脈寬調(diào)制），脈沖幅度70～100 V，刺激次數(shù)為14次/min，30 min/次，1次/d。

C組采用常規(guī)內(nèi)科治療+呼吸訓(xùn)練+膈肌起搏器：各方法同A組和B組。

D組采用單純常規(guī)內(nèi)科治療。

所有入組患者均持續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肺功能通氣檢測(cè)：采用Pony FX 肺功能儀（意大利COSMED 公司）檢測(cè)4 組患者肺功能，檢測(cè)治療前、后的FEV1、FVC、FEV1/FVC 以及最大通氣量（MVV）；（2）運(yùn)動(dòng)耐力檢測(cè)：采用6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）進(jìn)行評(píng)估，選擇長(zhǎng)度為30 m 的封閉走廊，每間隔3 m 作標(biāo)記，受試者以最快速度做往返行走運(yùn)動(dòng)，行進(jìn)途中不講話、不跑跳、折返處不猶豫，步行持續(xù)6 min，記錄運(yùn)動(dòng)距離，運(yùn)動(dòng)前后患者的心率、氧飽和度以及喘息和疲勞Borg 評(píng)分；（3）功能性呼吸困難評(píng)分：采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表（MRC）［6］對(duì)治療前、后呼吸困難情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共分為0～4級(jí)，呼吸困難程度逐漸加重；（4）健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分：采用圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）［7］進(jìn)行評(píng)估，該量表共分為3 個(gè)分問(wèn)卷共54 個(gè)條目，分別評(píng)價(jià)癥狀、日?；顒?dòng)情況、疾病對(duì)社會(huì)活動(dòng)及心理的影響，陽(yáng)性條目權(quán)重和/總權(quán)重×100即為最終得分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將患者各項(xiàng)資料用SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較進(jìn)行單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)，用%表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)法，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組肺功能差異

經(jīng)過(guò)治療，4組的FEV1、FVC、FEV1/FVC 及MVV 水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C 組的FEV1、FEV1/FVC 及MVV 水平顯著高于A、B、D 組，F(xiàn)VC 水平顯著高于A 組和D 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組肺功能差異（±s）Tab.1 Lung functions in each group(Mean±SD)

表1 各組肺功能差異（±s）Tab.1 Lung functions in each group(Mean±SD)

a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；d表示與D組比較，P＜0.05

組別A組B組C組D組F值P值n 第1秒末用力呼氣容量/用力肺活量（%）20 21 24 23- -第1秒末用力呼氣容量/L 2.35±0.31 2.44±0.46d 2.84±0.41abd 2.12±0.37 13.755＜0.001用力肺活量/L 2.48±0.33d 2.64±0.28d 2.82±0.43ad 2.08±0.32 22.701＜0.001 61.77±6.93 62.36±7.29 69.48±7.65abd 59.21±6.84 8.795＜0.001最大通氣量/L?min-1 68.34±6.62d 70.51±7.10d 75.64±7.31abd 63.45±6.88 12.222＜0.001

2.2 各組運(yùn)動(dòng)耐力情況

治療2 個(gè)月后，C 組6MWT 顯著高于其他各組，Borg 疲勞評(píng)分、Borg 喘息評(píng)分均顯著低于其他各組，上述各項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組心率、氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組6MWT評(píng)分情況（±s）Tab.2 Six-minute walk test results in each group(Mean±SD)

表2 各組6MWT評(píng)分情況（±s）Tab.2 Six-minute walk test results in each group(Mean±SD)

a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；d表示與D組比較，P＜0.05

組別A組B組C組D組F值P值n 20 21 24 23- -6MWT/m 461.37±69.71d 465.74±70.22d 512.63±77.52abd 397.25±64.37 10.509＜0.001 Borg疲勞評(píng)分/分5.70±0.86 5.62±0.81 5.11±0.73abd 5.91±0.84 4.140＜0.05 Borg喘息評(píng)分/分4.91±0.62d 4.78±0.75d 4.37±0.51abd 5.46±0.77 10.584＜0.001心率/次·min-1 34.75±8.81 34.83±7.97 34.66±7.49 35.15±8.64 0.016＞0.05氧飽和度/%2.71±0.79 2.75±0.74 2.72±0.75 2.82±0.80 0.093＞0.05

2.3 各組功能性呼吸困難情況

治療前，各組MRC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)2 個(gè)月治療，各組MRC 評(píng)分均較治療前下降，各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C 組顯著低于D 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 各組MRC評(píng)分情況（±s）Tab.3 Medical research council scores in each group(Mean±SD)

表3 各組MRC評(píng)分情況（±s）Tab.3 Medical research council scores in each group(Mean±SD)

d表示與D組比較，P＜0.05

組別A組B組C組D組F值P值n 20 21 24 23- -治療前2.76±0.58 2.72±0.61 2.71±0.63 2.79±0.60 0.085＞0.05治療后2.58±0.49 2.56±0.55 2.21±0.53d 2.69±0.59 3.455＜0.05

2.4 各組健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分情況

經(jīng)過(guò)2個(gè)月治療，C組癥狀、日常活動(dòng)情況、疾病影響評(píng)分均顯著高于其余3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

COPD 是現(xiàn)今社會(huì)常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尤其在中老年群體中較為多發(fā)，臨床表現(xiàn)為頻繁發(fā)作且呈現(xiàn)不斷加重趨勢(shì)［8-9］。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和美國(guó)心血管和肺康復(fù)學(xué)會(huì)（AACVPR）指出，肺康復(fù)是基于循證醫(yī)學(xué)之上，對(duì)癥狀明顯、日常活動(dòng)受限的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人進(jìn)行的多學(xué)科綜合干預(yù)［10］。呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)治療中重要組成部分之一。高景蓬等［11］采用呼吸訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行康復(fù)治療有效提高了其活動(dòng)能力。祝磊等［12］報(bào)道太極養(yǎng)生功配合負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練并吸氧明顯改善了COPD 患者的呼吸肌肌力及呼吸困難感覺(jué)。膈肌是呼吸肌肉群最主要的組成部分，是完成呼吸的動(dòng)力源，其運(yùn)動(dòng)受膈神經(jīng)的控制，而COPD 患者由于多種因素的作用使得其收縮能力下降［13］。膈肌起搏器則利用稍低于生理頻率的電刺激膈神經(jīng)，促使其恢復(fù)節(jié)律性舒張及收縮，提高血流量［14］。

表4 各組SGRQ評(píng)分情況（±s）Tab.4 St.George′s respiratory questionnaire scores in each group(Mean±SD)

表4 各組SGRQ評(píng)分情況（±s）Tab.4 St.George′s respiratory questionnaire scores in each group(Mean±SD)

a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；d表示與D組比較，P＜0.05

總分49.67±7.52d 48.34±7.49d 41.07±7.87abd 59.69±10.61 18.925＜0.001組別A組B組C組D組F值P值n 20 21 24 23- -癥狀48.46±8.69d 47.68±8.71d 39.27±8.67abd 55.45±9.39 13.100＜0.001日?；顒?dòng)48.35±7.94d 46.24±8.26d 34.17±8.38abd 53.76±9.22 22.330＜0.001疾病影響55.41±10.97d 52.18±10.64d 45.85±9.71abd 62.37±11.03 9.872＜0.001

目前針對(duì)COPD 采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合膈肌起搏器治療的報(bào)道尚不多見(jiàn)。對(duì)此，本研究采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合膈肌起搏器的肺康復(fù)模式對(duì)COPD 患者展開治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合療法的C 組的FEV1、FEV1/FVC 及MVV 水平顯著高于A、B、D 組，F(xiàn)VC 水平顯著高于A組和D組，分析其原因可能一是呼吸訓(xùn)練可以增強(qiáng)COPD患者的呼吸肌肌力，緩解其咳嗽、氣喘、呼吸困難等癥狀，并間接提升其運(yùn)動(dòng)耐力及四肢力量，從而改善各類臨床癥狀造成的骨骼肌功能障礙［15］；二是膈肌起搏器無(wú)創(chuàng)性地提高了膈肌收縮力，緩解膈肌疲勞，增加血液流量并促進(jìn)CO2的排出［16］。二者協(xié)同作用使得肺功能康復(fù)效果達(dá)到最佳。另外，本研究對(duì)各組運(yùn)動(dòng)耐力情況進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，C 組的6MWT顯著高于其他各組，Borg疲勞評(píng)分、Borg喘息評(píng)分均顯著低于其他各組，這可能與呼吸訓(xùn)練及膈肌起搏器均能夠改善其通氣換氣功能，聯(lián)合實(shí)施后對(duì)于增強(qiáng)患者四肢功能及運(yùn)動(dòng)耐力的作用更佳顯著有關(guān)［17］。

本研究對(duì)各組功能性呼吸困難情況同樣進(jìn)行了相關(guān)量表評(píng)估，結(jié)果顯示聯(lián)合療法的C 組MRC 評(píng)分顯著高于D 組，但與A、B 兩組差異不明顯，造成這一差異的原因可能是D組單純接受常規(guī)的內(nèi)科治療，對(duì)COPD 患者的呼吸困難狀況改善效果較差。最后，本研究進(jìn)一步比較各組健康相關(guān)生活質(zhì)量，證實(shí)C組的癥狀、日?；顒?dòng)情況、疾病影響評(píng)分均顯著高于其余3 組，這可能是由于經(jīng)過(guò)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合膈肌起搏器治療后，患者的呼吸氣道得到廓清，胸廓活動(dòng)范圍擴(kuò)大，呼吸運(yùn)動(dòng)異常形態(tài)得到糾正，氧吸入量有效提高，機(jī)體免疫防御系統(tǒng)應(yīng)急能力獲得增強(qiáng)，身體健康狀況獲得良好改善，從而全面提升了其生活質(zhì)量［18-19］。

綜上所述，對(duì)COPD患者采取呼吸訓(xùn)練聯(lián)合膈肌起搏器進(jìn)行治療，能夠有效改善其肺功能及運(yùn)動(dòng)功能，緩解呼吸困難并提升其生活質(zhì)量。