潘 蘭 劉東英

癌癥患者除了有軀體不適癥狀外，心理問題也十分普遍[1]。研究顯示，癌癥患者的心理困擾發(fā)生率可達(dá)35%～77%[2-3]。心理困擾是由多種因素引起的不愉悅情緒體驗(yàn)，包括心理(認(rèn)知、行為、情感)、社會(huì)和精神層面。心理問題可由害怕、悲傷、脆弱等發(fā)展為抑郁、焦慮和精神危機(jī)等，這些不良體驗(yàn)會(huì)干擾患者癌癥應(yīng)對(duì)方式及抗癌治療效果，對(duì)患者個(gè)體行為及自我認(rèn)知造成損害[4-5]。心理困擾已成為癌癥護(hù)理中的常規(guī)護(hù)理問題。本研究對(duì)國內(nèi)外癌癥患者心理困擾測評(píng)工具進(jìn)行綜述，旨在為我國相關(guān)領(lǐng)域研究人員選擇及開發(fā)癌癥患者心理困擾測評(píng)工具提供理論參考。

1 普適性

1.1 凱斯勒心理困擾量表

凱斯勒心理困擾量表(the Kessler psychological distress scale-10，K10)由Kessler等[6]于1992年編制，旨在評(píng)估患者過去4周中經(jīng)歷的焦慮和壓力水平等非特異性的心理健康狀況相關(guān)癥狀的頻率，具體內(nèi)容包括勞累、緊張、無助、不安、沮喪、無興趣感、無價(jià)值感等。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“幾乎沒有”到“所有時(shí)間”分別賦值1～5分，總分10～50，得分越高表明心理困擾程度越嚴(yán)重，以≥22分為分界值。K10的困擾程度分為4個(gè)等級(jí)：幾乎無心理困擾(10～15分)、輕度心理困擾(16～21分)、中度心理困擾(22～29分)、重度心理困擾(30～50分)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.92[7-8]。K10除應(yīng)用于一般人群精神疾病及初級(jí)保健篩查外, 還可以應(yīng)用于特殊人群心理困擾風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估，在臨床研究和社區(qū)流行病學(xué)研究中可敏感測量樣本非特異性心理窘迫的嚴(yán)重程度[6]。徐凌忠等[9]首次將K10應(yīng)用于我國威海市15歲以上的居民中，進(jìn)行人群心理困擾狀況的調(diào)查，結(jié)果顯示K10在一般人群中的心理困擾檢出率為22%。周成超等[10]于2008年將K10漢化，形成K10中文版，并對(duì)某綜合性大學(xué)整群隨機(jī)抽取的大學(xué)生進(jìn)行了心理困擾狀況測評(píng)。結(jié)果顯示，在信度檢測方面，該量表重測Kappa指數(shù)為0.70，折半信度0.71，Cronbach′s α系數(shù)為0.80；在效度檢測方面，以結(jié)構(gòu)方程模型為因素結(jié)構(gòu)考察方式，發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁的二階雙因子模型最為理想，模型擬合可接受；表明K10中文版具有良好的信度和效度，可在中國人群中推廣使用。此后，丁曉彤等[11]首次將中文版K10應(yīng)用于癌癥患者群體中，探討癌癥患者主要照顧者的心理困擾，以及心理困擾與成人依戀、社會(huì)支持的關(guān)系。K10在國外癌癥患者中的應(yīng)用已非常廣泛，而在我國的相關(guān)報(bào)道并不多，其應(yīng)用效能還有待檢驗(yàn)；此外，由于K10評(píng)估周期為1個(gè)月，周期長會(huì)導(dǎo)致患者心理狀態(tài)改變或者需要通過回憶猜測當(dāng)時(shí)的狀態(tài)。因此其重測信度大多不太理想，研究顯示其重測信度為0.5～0.6[12]。

1.2 簡式簡明心境問卷

簡式簡明心境問卷(the profile of mood states-short form，POMS-SF)由McNair等[13]于1992年修訂而成。該量表包括緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、迷惑-混亂及精力-活力6個(gè)維度，30個(gè)條目，患者通過30個(gè)形容詞自評(píng)過去1周的心理狀態(tài)，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分，從“完全不是”到“非?！狈謩e賦值0～4 分，前5個(gè)維度為負(fù)性維度，得分越高表示患者心境越差、困擾越嚴(yán)重，第6維度為正性維度，得分越高表示患者心境越好、困擾越不嚴(yán)重。總問卷及其各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.93[14-16]。該問卷因其易讀性、測評(píng)方式的全面性及心境變化的敏感性，被作為標(biāo)準(zhǔn)工具廣泛應(yīng)用于癌癥患者情緒變化的評(píng)估。中文版POMS-SF由王建平等[17]翻譯與漢化，并應(yīng)用于289名癌癥患者的心理測量中，結(jié)果顯示，中文版POMS-SF項(xiàng)目與總分的相關(guān)性為0.36～0.81，Cronbach′s α系數(shù)為0.59～0.93。魏曾曾等[18]的研究探討了POMS-SF適宜臨界值的問題，以心理困擾管理量表作為測評(píng)校標(biāo)。結(jié)果顯示，當(dāng)臨界值為27.5時(shí)，問卷靈敏度、特異度分別為0.68、0.83，受試者ROC曲線下面積為0.79，表明POMS-SF可有效界定“問題人群”。POMS-SF自評(píng)時(shí)間只需要1～3 min，便于臨床操作及管理。此外，該問卷已出版使用指導(dǎo)手冊，保證了測評(píng)過程的規(guī)范性。但其在使用過程中也存在一些局限性，如問卷操作手冊未明確說明如何區(qū)分分值的高低狀態(tài)，不利于敏感篩查及提供針對(duì)性臨床干預(yù)；有關(guān)POMS-SF臨界值界定的研究目前也較為缺乏，不利于提高問卷篩檢效能、增強(qiáng)量表測評(píng)敏感度。

1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表

醫(yī)院焦慮抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale，HADS)由Zigmond等于1983年編制，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院非精神病患者的焦慮和抑郁篩查[19]。該自評(píng)量表包括14個(gè)條目，分屬 2 個(gè)維度，其中7個(gè)條目評(píng)定焦慮(HADS-A)，7 個(gè)條目評(píng)定抑郁(HADS-D)；均采用Likert 4級(jí)(0～3)計(jì)分，量表總分為 0～42分。源總量表的最佳臨界值為15分，HADS-A及HADS-D 的最佳臨界值均為7分；在程度分級(jí)上，HADS-A及HADS-D得分為 0～7分屬無癥狀，8～10 分屬癥狀可疑，11～21 分屬癥狀存在。研究顯示，HADS總量表的Cronbach′s α值為0.82～0.92，具有較好因子結(jié)構(gòu)和篩查效能[20-22]。

HADS已在多種語言、國家、環(huán)境中得到驗(yàn)證，廣泛應(yīng)用于慢性病患者、手術(shù)患者及癌癥患者等，且常被作為篩查患者焦慮、抑郁情緒的“金標(biāo)準(zhǔn)”[23-24]。中文版HADS最初由葉維菲等[25]于1995年翻譯與漢化，并在上海市某醫(yī)院心臟科和內(nèi)分泌科的123例住院患者中進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示HADS-A及HADS-D 的截?cái)嘀禐?分時(shí)，篩查焦慮、抑郁的敏感性及特異性分別為1.00、0.90及1.00、1.00。孫振曉等[26]應(yīng)用 HADS對(duì)615 例心血管疾病患者進(jìn)行信效度檢測，HADS總量表、HADS-A及HADS-D的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.88、0.81、0.81，重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.95、0.92、0.93。趙巧玉等[27]將HADS應(yīng)用于癌癥患者，探討了舒適護(hù)理對(duì)乳腺癌化療患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示舒適護(hù)理能減輕乳腺癌化療患者的焦慮、抑郁情緒。HADS量表?xiàng)l目簡單，便于理解，使用范圍廣泛；該量表不包含測定軀體癥狀相關(guān)的條目，避免了軀體與情緒癥狀的交叉影響，能在情緒障礙與軀體不適共存時(shí)較好識(shí)別焦慮、抑郁。但單純的焦慮、抑郁情緒并不能完全涵蓋患者的心理困擾狀態(tài)，使其在心理社會(huì)需求全面測評(píng)方面存在一定局限性；此外，雖然HADS在國內(nèi)已被廣泛運(yùn)用，但目前國內(nèi)還未建立常模，仍需進(jìn)一步研究。

2 特異性

2.1 心理困擾管理量表

心理困擾管理量表(distress management，DM)是用于快速識(shí)別癌癥患者心理困擾程度，同時(shí)進(jìn)一步了解具體心理問題及需求、篩選并轉(zhuǎn)介精神障礙患者的一組篩查工具，該管理量表包括心理困擾溫度計(jì)(distress thermometer，DT)和問題列表(problem list，PL)2個(gè)部分。DT是由Roth等[28]首次制定的1個(gè)標(biāo)有0～10刻度(0代表沒有困擾，1～4代表輕度困擾，5～9分代表中度困擾，10分代表重度困擾)的視覺模擬直尺式單一條目量表，通過指導(dǎo)患者在最符合自己近1周所經(jīng)歷的平均困擾水平的數(shù)字上做出標(biāo)記來確定患者的心理困擾程度。PL是旨在確定引起患者心理困擾相關(guān)因素的問題清單，最新版本(version 2，2018)[29]包括40個(gè)條目，其中前39個(gè)條目分屬5個(gè)維度(軀體、情緒、家庭、實(shí)際、精神/宗教信仰)，第40個(gè)條目“其他問題”為開放式詢問，用來了解量表中未涉及到的其他因素。該量表采用“是/否”評(píng)價(jià)，分別記為“1”或“0”分，以每個(gè)分維度的總分除以該維度的條目數(shù)后得出各維度條平均分，得分越高，表明患者在該維度困擾程度越大。不同研究中，DT、PL可單獨(dú)使用或聯(lián)合使用，兩者聯(lián)合使用時(shí)存在顯著相關(guān)性，且篩查出的問題數(shù)量與困擾程度呈正相關(guān)[30-31]。中文版DM由北京腫瘤醫(yī)院多位精神科和心理學(xué)專家進(jìn)行翻譯并根據(jù)我國癌癥患者和腫瘤臨床的實(shí)際情況進(jìn)行了相應(yīng)校對(duì)，問題列表也分為 5個(gè)維度，分別為軀體(22項(xiàng))、情緒(6項(xiàng))、家庭(4項(xiàng))、實(shí)際(6項(xiàng))、精神/宗教信仰(1項(xiàng))及“其他問題”，共40個(gè)條目；對(duì)4 815例新入院癌癥患者進(jìn)行心理困擾篩查，發(fā)現(xiàn)我國癌癥患者顯著心理困擾的總體檢出率為24%，由問題列表中情緒問題引起的心理困擾比例占總樣本量的13.5%[32]。DM已成為使用最廣泛的癌癥患者心理困擾篩查工具?？梢暬腄T可在1～2min內(nèi)快速完成，應(yīng)答率較高；附加的PL能幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步了解患者心理困擾的原因，便于有的放矢進(jìn)行干預(yù)；數(shù)字及簡單二級(jí)評(píng)分(是/否)的評(píng)分方式，易被不同教育水平者理解。但在DT的臨界值及程度分級(jí)、PL的涉及內(nèi)容及二級(jí)與五級(jí)評(píng)分等方面，其應(yīng)用仍存在一定爭議[33-35]，還待進(jìn)一步深入研究。

2.2 癌癥心理社會(huì)篩查量表

癌癥心理社會(huì)篩查量表(psychosocial screen for cancer，PSSCAN)由加拿大心理學(xué)家Linden等[36]于2005年研制，主要用于識(shí)別癌癥患者的社會(huì)支持、心理社會(huì)需求以及抑郁和焦慮癥狀。該量表包含21個(gè)條目，分屬3個(gè)維度，分別為社會(huì)支持、與健康相關(guān)生活質(zhì)量、焦慮抑郁。社會(huì)支持維度包括感知社會(huì)支持(5個(gè)條目，“是”“否”分別賦值“0”“1”，重測信度為0.87)及期望社會(huì)支持(1個(gè)條目，采用Likert 10級(jí)計(jì)分，從“完全不”到“非常”分別賦值1～9 分，重測信度為0.59)，維度總得分越高表明社會(huì)支持越好；與健康相關(guān)生活質(zhì)量維度包含5個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，從“完全不”到“非常”分別賦值0～4 分，維度總得分為0～20，維度總得分越高表明生活質(zhì)量越好，Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測信度為0.59；焦慮抑郁維度包括5個(gè)測量焦慮條目及5個(gè)測量抑郁條目，均采用Likert 5級(jí)計(jì)分，從“完全不”到“非常”分別賦值1～5 分，維度總得分10～50分，得分越高表明焦慮抑郁程度越嚴(yán)重，Cronbach′s α系數(shù)及重測信度分別為0.83、0.79及0.67、0.61。源量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.83，重測信度為0.64，表現(xiàn)出較滿意的心理測量特性。Linden等[37]研究中，探討了PSSCAN量表的截?cái)嘀导霸\斷意義，以醫(yī)院焦慮抑郁量表為檢驗(yàn)效標(biāo)，得出焦慮及抑郁部分臨床最佳臨界值均為11分，靈敏性和特異性分別為0.92、0.98及1.00、0.86，ROC曲線下面積分別為0.99、0.91，表現(xiàn)出非常好的敏感性及特異性。Leung等[38]應(yīng)用PSSCAN量表評(píng)估了4 281例新診斷為非小細(xì)胞肺癌患者的焦慮抑郁發(fā)生率及相關(guān)因素，結(jié)果顯示該類患者亞臨床焦慮、抑郁癥狀的發(fā)生率分別為27%、21%，且患者焦慮、抑郁情緒與性別、年齡、工作狀態(tài)、社會(huì)支持因素有關(guān)。Carlson等[39]比較了大型三級(jí)癌癥中心門診的1 709例癌癥患者在應(yīng)用計(jì)算機(jī)分級(jí)與個(gè)性化分級(jí)心理困擾篩查中的獲益區(qū)別，結(jié)果顯示應(yīng)用PSSCAN進(jìn)行困擾篩查并報(bào)告癥狀負(fù)擔(dān)是一種可行的干預(yù)措施。雖然PSSCAN量表是為癌癥患者特別設(shè)計(jì)的多維度心理社會(huì)狀態(tài)評(píng)估工具，但其同樣適用于各種類型的慢性病患者。此外，該量表中包含了1項(xiàng)關(guān)于自殺想法的條目，可用于評(píng)估患者的極度困擾狀態(tài)，及時(shí)篩查出具有自殺傾向的患者。目前該量表還沒有漢化版本，同時(shí)與健康相關(guān)生活質(zhì)量維度的重測信度(0.59)相對(duì)較低，限制了在國內(nèi)的應(yīng)用。

2.3 癌癥患者困擾問卷修訂版

癌癥患者困擾問卷修訂版(questionnaire on stress in cancer patients-revised，QSC-R23)由德國心理學(xué)家Herschbach等[40]研制，最終修訂版問卷包括23項(xiàng)癌癥特異性應(yīng)激情景的條目，分屬5個(gè)維度，分別為恐懼(條目1、3、5、8)、心身抱怨(條目2、7、11、12、13、17、18)、日?；顒?dòng)(條目4、6、9、10、16)、信息缺失(條目14、15、19)、社交壓力(條目20、21、22、23)。這些條目根據(jù)相關(guān)性及困擾程度來評(píng)估，即針對(duì)每個(gè)條目，先確定是否會(huì)給患者帶來壓力，當(dāng)患者回答為“否”，記為 0 分；當(dāng)患者回答為“是”，進(jìn)一步采用Likert 6級(jí)評(píng)分，從“不適用”至“完全適用”分別賦值0～5分，總分為0～115分，分值越高表示患者心理社會(huì)壓力越大。QSC-R23問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，對(duì)篩查焦慮、抑郁的靈敏性和特異性分別為0.90、0.71及0.88、0.72[43]。2004年，Herschbach等[40]使用QSC-R23評(píng)估了1 721例住院及門診癌癥患者的心理困擾，結(jié)果顯示，23.4%的上消化道癌癥患者及40.9%的乳腺癌患者存在高度心理困擾，其中最突出的單一困擾因素是對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼，年齡，性別、轉(zhuǎn)移程度、病程、治療環(huán)境和診斷對(duì)總困擾評(píng)分有顯著影響。Sehlen等[41]的研究探討了多種心理社會(huì)因素對(duì)938例惡性癌癥患者長期生存的預(yù)后價(jià)值，結(jié)果顯示，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量是癌癥患者生存的唯一社會(huì)心理預(yù)測因子，患者心理壓力因素為非預(yù)測因子。H?rtl等[42]研究了203例原發(fā)性乳腺癌患者生活質(zhì)量、身體意象的變化及術(shù)后2年生活質(zhì)量的預(yù)測因素，結(jié)果顯示心理困擾是長期生活質(zhì)量最有效的預(yù)測因素，因此應(yīng)在心理狀態(tài)篩查時(shí)明確易受影響的患者，及時(shí)提供專業(yè)的心理治療，有利于提高患者的長期生存質(zhì)量。該量表在測量癌癥患者心理社會(huì)壓力源信息時(shí)，能夠獲得比較全面的信息，同時(shí)能夠有效識(shí)別高危心理應(yīng)激源，為后續(xù)開展個(gè)性化的心理干預(yù)提供了理論依據(jù)。該問卷目前還沒有漢化版本，限制了在國內(nèi)的應(yīng)用。

3 局限性

3.1 心理困擾概念界定存在差異

個(gè)別測評(píng)工具僅以焦慮、抑郁情緒替代患者的心理困擾狀態(tài)，如HADS。同時(shí)，較多測評(píng)工具在開發(fā)時(shí)僅考慮心理因素而未囊括社會(huì)或精神層面，如K10及POMS-SF。從心理困擾定義而言，其關(guān)注患者心理、社會(huì)和精神3個(gè)層面，單純依賴單一或個(gè)別心理維度的測評(píng)會(huì)使心理困擾評(píng)估范圍片面、局限，降低檢出率。因此，對(duì)于量表開發(fā)者而言，測評(píng)工具內(nèi)容要兼具實(shí)用性和全面性。

3.2 開發(fā)/修訂量表應(yīng)用不足

本綜述所涉及的測評(píng)工具均為國外開發(fā)，國內(nèi)應(yīng)用較廣泛的大多為普適性測量工具，PSSCAN及QSC-R23目前還未有中文版本。此外，K10及POMS-SF在國內(nèi)還未進(jìn)行廣泛大樣本研究和驗(yàn)證；HADS及DM雖然應(yīng)用廣泛，但至今還未建立常模。因此，研究人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)臨床實(shí)證研究、積極建立常模，提高測評(píng)工具的準(zhǔn)確性及適用性，為后續(xù)干預(yù)研究提供依據(jù)；同時(shí)適合我國文化屬性的本土化癌癥患者特異性心理困擾評(píng)估工具的開發(fā)也迫在眉睫。

3.3 量表性能評(píng)價(jià)不規(guī)范

在臨床應(yīng)用研究中，國內(nèi)相關(guān)學(xué)者在選擇測評(píng)工具時(shí)欠準(zhǔn)確，未完整描述測量工具預(yù)實(shí)驗(yàn)及正式實(shí)驗(yàn)的信效度結(jié)果。此外，由于檢驗(yàn)校標(biāo)工具的多樣性和不確定性，量表/問卷關(guān)聯(lián)效度結(jié)果不統(tǒng)一。因此，在今后的研究中，應(yīng)綜合考慮各評(píng)估工具的特點(diǎn)，如研究目的與量表內(nèi)容的一致性、量表信效度、測量時(shí)間、簡易性及適用性等，選擇針對(duì)性強(qiáng)、易于操作且行之有效的篩查工具，并嚴(yán)格按照研究設(shè)計(jì)進(jìn)行研究。