張啟川 王 爽 熊廷偉 廖翠薇

慢性肺部疾病患者因長期反復(fù)發(fā)病，機(jī)體抵抗力下降，易繼發(fā)真菌感染。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是一種好發(fā)于老年人的最常見的呼吸系統(tǒng)疾病。本病系呼吸道慢性炎癥反應(yīng)，因老年患者身體抵抗力下降，反復(fù)慢性感染的過程中還常有急性加重。近年來由于我國社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的不斷提高，人口老齡化日趨明顯，伴隨工業(yè)加速發(fā)展造成環(huán)境空氣污染和我國吸煙人口眾多等因素，導(dǎo)致COPD的發(fā)病率不斷升高[1]。成為公共衛(wèi)生的重大課題[2]。該類患者為控制肺部感染，平時(shí)多反復(fù)應(yīng)用抗生素和激素等，容易發(fā)生菌群紊亂及免疫功能低下，從而增加了繼發(fā)肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。胸部影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)COPD患者有否繼發(fā)真菌感染的最有效手段之一，X線胸部平片發(fā)現(xiàn)早期和病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)有限，MRI在肺部檢查受限，低劑量多排螺旋CT(multi-slice spiral CT, MSCT)掃描，速度快，圖像清晰，對肺部疾病的診斷有其獨(dú)到之處。本文回顧分析我院2018年1月至2019年12月收治的59例COPD繼發(fā)肺部真菌感染的CT表現(xiàn)，以期為COPD的早期診斷和治療提供幫助。

材料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院收治的COPD繼發(fā)肺部真菌感染的患者59例，全部病例均經(jīng)病原學(xué)檢查確診為肺部真菌感染。病原學(xué)診斷包括以下幾項(xiàng)(滿足其中一項(xiàng)即可確診為肺部真菌感染)：如經(jīng)肺組織穿刺活檢或經(jīng)纖維支氣管鏡病理活檢顯示為陽性、肺泡灌洗液培養(yǎng)為陽性、合格痰液鏡檢查為陽性或痰培養(yǎng)結(jié)果 2次均為陽性者。59例者中，男性 45 例，女性14例；年齡 39～73 歲，中位年齡58歲。其中16例有血液病并經(jīng)干細(xì)胞移植治療，5例有繼發(fā)型肺結(jié)核，7例合并支氣管擴(kuò)張，5例有Ⅱ期塵肺病，8例為肺癌術(shù)后并行放、化療后，剩余18例為單純COPD 患者。臨床上均存在不同程度的咳嗽、咳痰、咯血，部分還有發(fā)熱、盜汗、胸悶等癥狀。

二、掃描方法

1. 所有患者均采用肺部低劑量、智能毫安MSCT掃描[5]，采用德國西門子SOMATOM Definition Flesh CT 掃描系統(tǒng)和 ADW4.5工作站。掃描參數(shù)：120 kV，自動毫安調(diào)節(jié)，0.8 s/圈。10 mm層厚，1.0 mm重建間隔，螺距 0.938︰1，視野(FOV)完全覆蓋患者胸部?；颊邫z查取常規(guī)仰臥位，雙臂上舉，自胸廓入口至肺底部進(jìn)行連續(xù)掃描；訓(xùn)練患者于深吸氣后屏氣，開啟自動管電流調(diào)制技術(shù)( CARE Dose 4D)進(jìn)行掃描。圖像重建: 掃描后圖像重建為1.0mm厚度的薄層圖像。增強(qiáng)掃描者使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈以18 G套管針靜脈注射對比劑，對比劑為碘普羅胺50 ml(370 mgI/ml)，注射速率為2.5 ml/s，注射后30 s行肺部增強(qiáng)掃描。

2. 本組有17例在掃描前訓(xùn)練深吸氣后屏氣過程(由于肺功能較差)估計(jì)無法在一個(gè)屏氣周期完成掃描的患者，改用自下而上的改良走向順序掃描方法[6]，使下胸部1/3最容易產(chǎn)生抖動偽影的區(qū)域先掃描，取得了良好的效果，明顯減少了因屏氣不良而產(chǎn)生的運(yùn)動偽影，提高了掃描圖像的質(zhì)量。

CT圖像由兩名呼吸系統(tǒng)影像診斷的主治醫(yī)師先各自對胸部病灶進(jìn)行分析診斷，然后兩名醫(yī)師共同統(tǒng)一分析結(jié)果，對有分歧的內(nèi)容兩人討論后得出一致結(jié)論。

結(jié) 果

本組59例患者M(jìn)SCT 低劑量智能毫安掃描以及部分采取了自下而上的改良掃描方法，全部病例均獲得了優(yōu)良的CT圖像?；居跋癖憩F(xiàn)有：①結(jié)節(jié)型12例，病灶主要分布于支氣管血管束肺外帶等部位，結(jié)節(jié)大小為0.5～3.0 cm；②腫塊型5例，腫塊大小為3.1～4.8 cm；③曲霉菌球型13例，表現(xiàn)為空洞中圓球征、新月征；④彌漫型11例，表現(xiàn)為密度不均、邊緣不清的高密度影；⑤磨玻璃影型10 例，表現(xiàn)為廣泛分布的密度淺淡的磨玻璃影；⑥類似肺炎型8例，表現(xiàn)為多發(fā)的斑片狀陰影或密度較淺淡影，多為雙肺多發(fā)，且病灶形狀大小不一，病灶與普通肺炎的特征較為相似，鑒別診斷存在一定的難度。

病源菌確診：經(jīng)肺部組織穿刺活檢21例；經(jīng)纖維支氣管鏡病理活檢23例；肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果為陽性9例；痰培養(yǎng)結(jié)果陽性6例。

討 論

慢性肺部疾病最常見于老年患者，由于呼吸道長期或間斷的不同程度感染，臨床上多以各種廣譜抗生素抗或輔以糖皮質(zhì)激素治療，部分患者因伴有血液病或腫瘤術(shù)后進(jìn)行了放化療和應(yīng)用了免疫抑制劑，導(dǎo)致全身抵抗力和免疫機(jī)能低下，常繼發(fā)真菌感染[7]。在肺部慢性疾病患者中，COPD繼發(fā)真菌感染比例最高[8](本組59例均有COPD，其中18例為單純COPD，其余41例為合并有其他疾病)、其次是血液病干細(xì)胞移植術(shù)后(本組16例)、肺癌術(shù)后并放化療后(本組8例)、支氣管擴(kuò)張(本組7例)、間質(zhì)性肺炎等，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相似，其中亦受不同地區(qū)所采集的病例不同有關(guān)。COPD繼發(fā)真菌感染不可小視，這類患者多為老年人，常合并有多種其它基礎(chǔ)疾病，如不及時(shí)診治，病情發(fā)展快，會增加救治難度，甚至死亡。

真菌廣泛存在于自然界中，可通過呼吸作用進(jìn)入肺部，其發(fā)病主要取決于真菌的致病性、機(jī)體的免疫狀況。肺部感染真菌的患者，其基本病理變化為凝固性壞死、細(xì)胞浸潤和膿腫形成，慢性感染將導(dǎo)致肺纖維化或肉芽腫形成。肺部真菌感染可依據(jù)感染途徑的不同分為內(nèi)源性、外源性以及繼發(fā)性，其中以繼發(fā)性感染最為常見[9-10]。該疾病的早期癥狀主要為發(fā)熱、胸悶、咳嗽、咯血等，其體征表現(xiàn)并不典型[10]，且極易與基礎(chǔ)肺部疾病的癥狀相混淆，給診斷帶來困難。肺部真菌感染常繼發(fā)于其他疾病或與其他疾病并發(fā)。因此，提高肺部真菌感染的早期診斷使其得以早期治療、控制病情發(fā)展是關(guān)鍵所在[11-12]。當(dāng)臨床在治療肺部慢性感染性疾病時(shí)，遇到患者病情出現(xiàn)反復(fù)、痰液拉絲、有黃膿痰，常規(guī)抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)考慮可能有繼發(fā)性真菌感染，并結(jié)合MSCT 檢查結(jié)果快速診斷并及時(shí)采取抗真菌治療[8]。

肺部真菌感染患者的病原菌大部分為曲霉菌、隱球菌、假絲酵母菌以及白色念球菌，其中曲霉菌是肺部真菌感染中的主要致病菌[13]，占總數(shù)的37.5%，其次為假絲酵母菌，占總數(shù)的27.5%，其原因可能因曲霉菌與假絲酵母菌更容易定植于肺部組織，引發(fā)肺部感染。目前病原學(xué)培養(yǎng)及檢查仍是臨床診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)施病原學(xué)培養(yǎng)及檢查的診斷周期較長，難以極早判定患者病情，易延誤患者的早期治療。

近年來，隨著醫(yī)用影像學(xué)的不斷發(fā)展，對肺部疾病的檢查帶來了極大的方便、快捷。X線胸部平片簡便易行且價(jià)廉，但對細(xì)小病灶和病變的細(xì)微表現(xiàn)顯示欠缺，只能作為初步篩查；胸部磁共振(MRI)由于肺組織含有大量氣體，對其成像影響較大，且掃描時(shí)間長，COPD患者要長時(shí)間屏氣難以做到，故基本不采用該項(xiàng)檢查；MSCT可在10 s內(nèi)快速完成一次胸部掃描，現(xiàn)已成為胸部疾病影像學(xué)檢查的最佳選擇。近年推出的低劑量、智能化MSCT掃描[13]，不僅掃描速度快、圖像清晰，而且使X線劑量有明顯降低(射線劑量可低至普通CT掃描的1/5)，使患者需要多次CT復(fù)查成為可能。MSCT 后處理功能強(qiáng)大，除軸位外，還可以冠狀位和矢狀位重建，通過多方位顯示病灶，可將病變的細(xì)微表現(xiàn)清晰顯示，有利于對霉菌病的早期診斷。暈輪征是因肺部血管組織受到真菌侵襲，導(dǎo)致血液滲出，在病灶周圍形成暈輪狀淺影[8]，是肺部真菌感染較為典型的早期征象。曲霉球菌感染亦可見其較特征的曲菌球顯示，即球形結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)半月形空洞，又稱“半月征”，為典型的真菌感染的影像診斷依據(jù)，MSCT一旦發(fā)現(xiàn)該類征象，結(jié)合有COPD及長期應(yīng)用多種抗菌素病史者就可初步診斷為COPD合并真菌感染。在有些患者中，同一患者可見多種征象同時(shí)并存的情況[13]。在CT影像中慢性肺部疾病合并真菌感染CT影像表現(xiàn)除上述提及的典型征象外，還可有腫塊、多發(fā)斑片狀炎性浸潤、胸腔積液等與其他胸部疾病相似的不典型的CT表現(xiàn)，因此，在臨床診斷中應(yīng)注意加以鑒別。

綜上所述，COPD合并肺部真菌感染具有一定的 MSCT 特征性表現(xiàn)，MSCT 診斷可以作為對真菌病源學(xué)尚未明確前對本病初診的參考依據(jù)；肺部真菌感染患者的 CT多表現(xiàn)為分葉征、毛刺征、支氣管充氣征、暈征；較少表現(xiàn)為空泡征、鈣化、衛(wèi)星灶、液化及壞死及淋巴結(jié)腫大，有利于肺部其他炎性病變鑒別。