喻瑤瑤 劉 平 張 藝

肺動脈CT血管成像(CT pulmonary angiography, CTPA)是近幾年出現(xiàn)的計算機斷層血管造影技術，即應用增強螺旋CT掃描獲取原始圖像，經(jīng)重建可三維顯示肺血管的一種影像技術，CTPA對于所有血管內PE診斷的特異性為75%～100%[1]。因其具有無創(chuàng)、快速等特點，是目前臨床診斷及評價肺動脈栓塞(pulmonary emboliszn, PE)最有效最可靠方法。為了給臨床提供更可靠的診斷依據(jù)，圖像質量的優(yōu)化不容忽視，一套安全、有效、科學的量化標準體系做指導就顯得尤其重要。Donabedian等[2]提出醫(yī)療質量概念的三維內涵：結構-過程-結果，從而建立了各國沿用至今的醫(yī)療治療評估模式。結構維度，即護理環(huán)境屬性，反映醫(yī)院為護理工作提供的基本條件，包括護理服務項目組成所需要的組織構架、物力和人力資源配備等[3-4]。過程維度即如何將結構屬性運用到護理工作實踐中，即患者接受的直接或間接醫(yī)療護理活動, 主要表現(xiàn)為對工作流程的規(guī)范化和質量控制[5]。結構維度，即過程所帶來的結局表現(xiàn)，目的用來評價該項目的實踐是否有效[6]。三者缺一不可，貫穿始終，本文以該模式為理論依據(jù)，從提高圖像質量與患者安全兩個方面著手，為放射科醫(yī)療護理質量的提高奠定理論基礎。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年6月至2018年12月我院臨床疑似肺栓塞且需要進行CTPA的患者80例，隨機分為A組(對照組)和B組(觀察組)各40例。A組男23例，女17例，年齡36～68歲，平均45歲。B組男21例，女19例，年齡38～67歲，平均45歲。所有患者均簽署我院CT增強掃描知情同意書，排除妊娠期、脯乳期以及含甲亢、嚴重心、肝、腎、重癥哮喘以及碘過敏的患者。

二、實驗方法

1. 實驗儀器： 兩組均采用西門子第二代雙源SOMATOM Definition Flash進行掃描。患者體位為足先進，雙手舉至頭頂兩側，墊高頭部30度以利舒適。掃描參數(shù)：100 kv 150 mAs，螺距1.2，準值器寬度128 mm×0.6 mm，掃描方法：螺旋掃描，采用追蹤法，監(jiān)測層定于肺動脈主干，閾值設定80 Hu，囑患者閉氣，掃描范圍從肺尖至膈下5 cm。達峰值后延遲3秒啟動掃描并在肺血管動脈期內完成掃描，掃描時間2～3 s，使肺動脈的密度達到峰值，同時靜脈偽影最小，圖像質量最佳。采用meorao雙筒高壓槍進行靜脈推注，對比劑選用非離子型對比劑碘普羅胺注射50 ml，生理鹽水40 ml，流速5.0 ml/s，經(jīng)20 G抗反流耐高壓靜脈留置針建立靜脈通道。圖像重建：層厚1.0 mm，層間距0.7 mm，卷積核CT Angio I30f。

2. 檢查路徑： 對照組A組采用傳統(tǒng)檢查模式，登記-排查禁忌后簽CT增強檢查知情同意書—留置針穿刺-檢查-觀察不良反應-宣教。觀察組B組采用Donabedian的三維質量結構理論從結構和過程2個維度提升每個環(huán)節(jié)質量，構建完整的CTPA檢查路徑。

(1)結構維度:經(jīng)管醫(yī)生在預約此項檢查時，提前排查不利因素，讓患者少等待、少走彎路。患者到檢后，由一名注射室護士對待檢者的意識和檢查相關的高危因素再次詳細評估并介紹簡單的檢查流程。監(jiān)護室患者或危重者，必須要求主管醫(yī)生陪同并做好風險預估。

(2)過程維度：檢查前后標準口服水化，檢查前后6 h口服水化效果與靜脈水化效果相當，且對于心功能三級的患者，口服水化更安全[7-8]。無飲水要求的增強患者檢查前適當喝水200～400 ml。在造影劑檢查后飲水100～200 ml/h，檢查結束24 h內至少飲水2 000 ml，或術后4 h尿量大于1 000 ml[9]。臨床上二甲雙胍有引起造影劑腎病(CIN)后誘發(fā)致命性乳酸酸中毒風險的困擾糖尿病患者服用二甲雙胍需停藥4 h后才能進行檢查，并在檢查后48 h后再服此藥[10-11]。注射室護士穿刺時優(yōu)先選擇右側肢體，以右肘靜脈為佳[12]。對于掃描區(qū)以外的部位應用防護設備給予遮擋[13]。造影劑必需提前放置恒溫箱預熱至37度，用生理鹽水以相同流速進行試推，檢查靜脈導管的通暢性和高速注射的耐受性[14]。

(3)結果維度：主要考慮圖像質量、對比劑腎病發(fā)生率和造影劑滲漏發(fā)生率。

3. 判定標準： 由2名放射科醫(yī)師(副高以上職稱)對三維圖像進行雙盲評分，按照5級標準評價圖像的增強質量：1級：未見肺動脈強化；2級：肺動脈段和亞段的增強程度不明顯，但是與相鄰肺靜脈相比，明顯增強；3級：相鄰肺靜脈、肺動脈段以及亞段增強明顯；4級：與相鄰肺靜脈相比，肺動脈段和亞段明顯增強；5級：肺動脈段和亞段明顯增強，且相鄰肺靜脈沒有增強，其中優(yōu)秀為4、5級；合格為3級；不合格為1、2級[15]。診斷標準:對比劑腎病診斷符合歐洲泌尿生殖放射學會(ESUR)對比劑安全分會編撰的《對比劑安全指南》中對比劑腎病相關標準：造影劑使用后72 h內血清肌酐升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或者是較基線值升高25%且排除其他影響腎功能的因素[16]。血清肌酐水平較基礎值升高 25%～40%為輕度 、升高 40%～50%為中度 、升高50%以上為重度[17]。按滲漏量分為輕、中、重三度，輕度滲漏<20 ml、中度滲漏20～50 ml、重度滲漏>50 ml[18]。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行指述分析。計數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)和構成比(n,%)表示。

結 果

2組圖像質量比較A組圖像優(yōu)秀25例(62.5%)，合格14例(35%)，不合格1例(2.5%)。B組圖像優(yōu)秀37例(92.5%)，合格3例(7.5%)，不合格0例。2組對比劑腎病發(fā)生率A組輕度損害占6例(15%)，中度2例(5%)，重度0例。B組輕度損害為1例(2.5%)，中度、重度均為0例。2組造影劑外滲的比較，其中A組發(fā)生輕度滲漏為2例(5%),中度滲漏6例(15%)，重度滲漏1例(2.5%)。B組發(fā)生輕度滲漏為1例(2.5%)，中度1例(2.5%)，重度0例。

討 論

三維質量理論中“結構”描述的是醫(yī)療機構中各類資源的靜態(tài)配置關系與效率，如床位數(shù)、設備與人力配置、服務 項目及范圍、服務量等?！斑^程”則概括醫(yī)療機構動態(tài)運行的質量與效率，如臨床治療和處理的路徑等?！敖Y果”是對醫(yī)療機構結構與運行 最終質量的測度，包括患者滿意度測定、再住院率、發(fā)病率、 死亡率、剖宮產(chǎn)率、患者的候診時等等[19]。水化療法不僅可以迅速補充血容量，減少造影劑引起的滲透性利尿，減輕腎臟缺血，還可以直接減輕造影劑對腎小管細胞的毒性，是公認的有效預防造影劑腎病的基本措施[20]。但是，以往傳統(tǒng)的口服水化方式只叮囑患者多飲水，多排尿。患者并不明確具體飲水時間和飲水量，會讓患者陷入很茫然的狀態(tài)。并且多數(shù)患者會根據(jù)自己的習慣喜好飲水，自以為飲水量已充足殊不知根本無法滿足機體排除對比劑的需求。而近年來提出的標準化口服水化方式充分考慮到患者隨意性大，水化方式缺乏標準統(tǒng)一的弊端，將每小時飲水量以及飲水最關鍵的飲水時間段予以量化后，降低了對比劑對患者腎功能的損害程度，提高了患者遵醫(yī)行為，在門診與住院患者中都有很高的應用價值。

臨床實踐證實，二甲雙胍很少與血漿蛋白組合，不經(jīng)肝臟代謝，以原型經(jīng)尿排出，主要經(jīng)腎小管分泌，含碘對比劑也通過腎臟排泄，可能導致急性腎小管壞死。若患者在接受含碘對比劑后，腎臟受到損害，就可延緩二甲雙胍通過腎臟的排泄，引起二甲雙胍在體內蓄積，極有可能引起乳酸酸中毒，進而導致惡心、嘔吐、上腹痛、食欲減退、過度呼吸、昏睡、腹瀉和口渴等，嚴重者甚至死亡。目前對比劑腎病的標準尚未統(tǒng)一，歐洲泌尿生殖放射協(xié)會對比劑安全委員會把對比劑腎病定義為：血管內注射碘對比劑后3 d內，在排除其他因素的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐(Cr)水平升高44.2 μmol/L或比基礎值升高25%[21]。

造影劑腎病目前尚缺乏肯定有效的治療方法，但造影前適當?shù)念A防措施可降低甚或阻止其發(fā)生[22]。其中重要的預防措施之一即停用與造影劑同時使用有誘發(fā)、加重腎損害作用的相關藥物，為此國際上多數(shù)造影劑腎病防治指南均強調造影前后48 h停用二甲雙胍[23]。

在行肺動脈造影檢查時，右肘靜脈注射圖像質量明顯優(yōu)于左肘靜脈，這是因為解剖原因所致，由于右鎖骨下靜脈與上腔靜脈近似于直接延續(xù)，而左頭臂靜脈橫行于主動脈與上腔靜脈近似于垂直注入關系，從血流動力學角度看后者造影劑的稀釋程度明顯增高[24]。目前，造影劑的濫用加重了患者腎損害，特別是對于年齡>65歲，尿蛋白>2 g/d，心、肝、腎功能不全，糖尿病，高血壓等患者[25]。爭對血管條件差，高齡、危重的特殊患者，低劑量聯(lián)合低對比劑的方法結合碘制劑吸收特點提高了診斷效能，同時降低了輻射損傷和對比劑引入導致的雙重危險[26]。目前雙源CT具有非常高的時間分辨率，掃描速度快采用自動觸發(fā)掃描技術，即對比劑追蹤觸發(fā)點定在肺動脈主干，當閾值到達80 Hu時自動啟動程序，延遲2 s后開始掃描。自動觸發(fā)掃描技術的應用避免了掃描的盲目性，在不增加造影劑用量的情況下可以準確把握掃描時機，注射完造影劑后會立即以相同速率注射40 ml生理鹽水注射液，沖刷并推進前方造影劑，使造影劑團注時保有較高的速率和濃度，同時做到適當水化減少造影劑腎病發(fā)生以及造影劑滲漏的風險，這些都給低劑量造影劑法應用于CTPA創(chuàng)造了有利的條件[27]。

檢查開始前護理人員對血管顯露不明顯、血管脆弱、皮膚松弛、長期進行放化療以及高齡患者等在檢查過程中容易出現(xiàn)造影劑外滲的患者進行提前預判。在易發(fā)人群進行注射之前，護士觀察留置針是否松動、脫落，并采用20 ml生理鹽水以相同流速進行靜脈推注，密切觀察其血管是否出現(xiàn)腫脹、疼痛等外滲情況出現(xiàn)，若有以上情況出現(xiàn)，應即刻在不同位置重新選擇靜脈進行推注[28-29]。

綜上所述，隨著影像學技術的不斷發(fā)展 ，檢查門診量的增多，更需要在日常工作中制訂出全程性、特異性和安全性更高的?？瀑|量評價體系。Donabedian質量理論由美國學者Avedis Donabedian于 1966年提出，包含醫(yī)療服務質量的三大方面：結構一過程一 結果模式。Donabedian特別強調患者滿意度在結果質量評價中的重要性，而對醫(yī)療機構而言，滿足患者需求無疑是一項長久的挑戰(zhàn)。Donabedian提出的科學的理論框架為放射工作提供了理論指導，構建標準化護理工作流程和客觀監(jiān)控指標，可以進一步輔助醫(yī)護人員為患者提供安全性、完整性、高質量的技術服務。