浦飛飛 邵增務(wù)

作者單位：430022 武漢 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科醫(yī)院

惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率近年來逐漸上升，這與惡性腫瘤發(fā)病率上升、治療手段進步和生存時間延長有關(guān)［1］。骨是惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，僅次于肺和肝，其中脊柱又是骨轉(zhuǎn)移的最常見部位［2］，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者約占所有腫瘤患者的40%［3］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要臨床表現(xiàn)為局部劇烈疼痛和脊髓神經(jīng)受壓癥狀，這是降低患者晚期生存質(zhì)量乃至死亡的重要因素之一。目前，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段包括對癥治療、放療、化療以及外科治療。其中外科治療可以緩解局部疼痛、重建脊柱穩(wěn)定、改善神經(jīng)功能、控制局部復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量，為患者接受放療、化療以及免疫治療等其他治療提供條件，甚至延長生命［4］。因此，提高脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科治療水平尤為重要。本文就脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療術(shù)前檢查與評估、外科治療方式的選擇和圍手術(shù)期管理進行綜述，為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療術(shù)前檢查與評估

1.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療適應(yīng)證

對于全身一般情況不佳，無法耐受外科手術(shù)治療或者預(yù)計生存時間小于3個月的患者，建議采取保守治療，如止痛等對癥治療、磷酸鹽等抗骨質(zhì)破壞藥物治療、放射性核素治療以及全身營養(yǎng)支持等綜合治療［5-6］。外科治療的手術(shù)指征為預(yù)計生存時間大于3個月、已經(jīng)或?qū)l(fā)生脊柱失穩(wěn)和（或）脊髓神經(jīng)壓迫、腫瘤對放療不敏感、未明確診斷而需獲得病理學(xué)診斷的患者［7］。及時有效的外科干預(yù)是脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者獲益并改善預(yù)后的關(guān)鍵，外科治療可以重建脊柱的穩(wěn)定性，解除腫瘤病灶對脊髓的壓迫，改善神經(jīng)功能，緩解局部疼痛，提高生存質(zhì)量，為其他輔助治療提供有利條件，從而延長生存時間［8］。

1.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療術(shù)前檢查

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者大多處于惡性腫瘤的晚期，外科治療術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行全身檢查，評估患者一般情況。除常規(guī)的脊柱?？企w檢外，還應(yīng)重視全身及局部淋巴結(jié)檢查。對于原發(fā)病灶不明的患者，應(yīng)注重分析既往疾病史、家族史和生活習慣等信息，結(jié)合影像學(xué)檢查和實驗室檢查綜合判斷原發(fā)病灶的來源。大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)歷原發(fā)灶手術(shù)治療、放療及化療等治療后一般狀況較差，因此外科治療術(shù)前還需結(jié)合對腫瘤性質(zhì)和受累范圍的初步評估，重點評估患者對手術(shù)的耐受情況［9-11］。對于伴有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)嚴格評估并調(diào)整患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)。

1.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后評估

目前，針對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后的評估量表較多，其中Tomita和Tokuhashi改良評分系統(tǒng)仍然是臨床上最常使用的評分系統(tǒng)，這兩個評估系統(tǒng)對納入研究樣本無特定篩選條件，因此減少了選擇上的偏倚［9-11］。但是也存在一些弊端，例如缺乏原發(fā)腫瘤對放療、化療治療敏感性的評價，納入因素中骨轉(zhuǎn)移和脊髓損害相差較大等。疼痛程度的評估多采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者都伴有局部疼痛，尤其是發(fā)生病理性骨折或脊椎后凸畸形時，大多需要進行外科手術(shù)干預(yù)［12］。脊柱穩(wěn)定性的評估多采用脊柱腫瘤不穩(wěn)定評分（spinal instability neoplastic score，SINS）結(jié)合臨床表現(xiàn)進行綜合評估，這有利于篩選出椎體不穩(wěn)或畸形的高風險患者［13］。脊髓受壓情況的評估主要依據(jù)MRI橫斷面T2加權(quán)成像對脊髓神經(jīng)壓迫的程度，采用硬膜外脊髓壓迫六點分級系統(tǒng)進行分級，指導(dǎo)制定外科治療方案［14］。神經(jīng)功能障礙的評估常采用ASIA脊髓損傷分級標準進行評估［15］。

2 外科治療方式的選擇

2.1 全脊椎切除手術(shù)

對于不伴有重要臟器轉(zhuǎn)移，僅出現(xiàn)胸腰椎單節(jié)段轉(zhuǎn)移，腫瘤原發(fā)病灶控制情況較好，預(yù)生存時間較長的患者，在外科技術(shù)條件成熟的情況下可采用全脊椎切除手術(shù)。對于同時累及椎體及附件的胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤，后路全脊椎切除術(shù)是目前臨床廣泛認可的手術(shù)方式，可獲得較好的腫瘤控制效果。盡管該術(shù)式的腫瘤局部控制效果優(yōu)于分塊切除手術(shù)，但針對脊柱轉(zhuǎn)移瘤需要嚴格把握以下手術(shù)適應(yīng)證［16］：原發(fā)腫瘤控制良好的胸、腰椎單節(jié)段轉(zhuǎn)移瘤，病變節(jié)段不超過鄰近2個椎體；具有神經(jīng)功能缺損癥狀；Tokuhashi預(yù)后評分 12～15分，Tomita分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ型為相對適應(yīng)證）；轉(zhuǎn)移瘤未侵襲鄰近重要臟器和血管；一般狀況較好，無手術(shù)禁忌證。近年來，隨著新輔助化療和分子靶向治療的發(fā)展，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的控制更有效，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的手術(shù)機會也逐漸提高，且手術(shù)時間越早，手術(shù)獲益越大。但對于原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶無法得到有效控制或一般情況較差的患者，應(yīng)采用放療或化療等其他治療手段［17］。在熟練掌握外科技術(shù)并有效控制手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，應(yīng)盡量達到腫瘤邊界外的en bloc切除，但對于難以達到en bloc切除或患者無法耐受手術(shù)時，經(jīng)病灶的腫瘤分塊切除也可取得一定療效［17］。此外，對于全身情況不佳并伴有多種基礎(chǔ)疾病的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)謹慎選擇全脊椎切除手術(shù)；預(yù)期生存時間小于24個月的患者，可以采用減瘤術(shù)和姑息手術(shù)，但若硬膜囊腹側(cè)減壓不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［18］。

2.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤分離手術(shù)

硬膜外脊柱轉(zhuǎn)移瘤行全脊椎切除術(shù)創(chuàng)傷較大，單純減壓固定手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。分離手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷介于兩者之間，通過后路切除椎板和至少一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，環(huán)形切除硬脊膜四周5～8 mm腫瘤、后縱韌帶和部分椎體，對脊髓進行充分環(huán)形減壓，術(shù)后輔以劑量充足的放療，對放療不敏感的轉(zhuǎn)移瘤和無法耐受大手術(shù)的患者尤為適用［19］。分離手術(shù)可以將腫瘤與硬膜分離出一定空間，術(shù)后不僅可以提高硬膜外區(qū)域的放療劑量，還能避免損傷脊髓，因此分離手術(shù)能同時達到有效的腫瘤控制和減少手術(shù)并發(fā)癥雙重效果［20］。對于存在明顯的脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀、存在脊柱不穩(wěn)或病理性骨折風險，同時身體狀況能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)生存時間大于3個月的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，可選擇進行分離手術(shù)［21］。其中，重建脊柱的穩(wěn)定性是分離手術(shù)實施的前提，術(shù)后精準放療是分離手術(shù)實施的重要基礎(chǔ)。值得注意的是，分離手術(shù)并不強調(diào)徹底切除脊髓周圍腫瘤或椎體，應(yīng)根據(jù)脊柱的穩(wěn)定性進行后方內(nèi)固定。有研究報道分離手術(shù)術(shù)后2～4周進行單次放療（24 Gy）或大分割立體定向放療（高劑量放療組為24～30 Gy/3～4 f，低劑量放療組為18～36 Gy/5～6 f），術(shù)后1年的局部復(fù)發(fā)率為16.4%，且高劑量放療組復(fù)發(fā)率明顯低于低劑量放療組（4.1%vs 22.6%）［22］。

2.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療

脊柱轉(zhuǎn)移瘤常用的微創(chuàng)治療手段包括前路內(nèi)鏡技術(shù)和后路微創(chuàng)減壓術(shù)、經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）、球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（percutanous kyphoplasty，PKP）、射頻消融、125I放射粒子植入、微波治療、激光間質(zhì)熱療等［23］。前路內(nèi)鏡技術(shù)通過胸腔鏡或腹腔鏡等腔鏡技術(shù)輔助經(jīng)由胸腔或腹腔入路切除椎體并進行脊髓減壓，胸壁外側(cè)做小切口可以為胸腔鏡和內(nèi)窺鏡提供操作空間，能夠滿足完整切除腫瘤和重建脊柱穩(wěn)定的手術(shù)操作［24］。后路微創(chuàng)減壓技術(shù)在X線透視下通過擴張器放置直徑24 mm的通道，在脊髓四周形成減壓區(qū)域以促進神經(jīng)功能恢復(fù)，但脊髓四周的安全間隙有限，術(shù)后放療能夠防止神經(jīng)再次壓迫［25］。對于預(yù)計生存時間較短、脊柱不穩(wěn)的轉(zhuǎn)移瘤患者并不強調(diào)椎間融合，因此經(jīng)皮椎弓根螺釘固定可以成功完成脊柱穩(wěn)定性的重建［26］。PVP和PKP可以有效緩解胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤的疼痛程度，具備創(chuàng)傷小、風險低、手術(shù)時間短和止痛效果快的優(yōu)點，術(shù)后即可進行放療等其他治療，同時骨水泥釋放熱量可以殺滅局部神經(jīng)和腫瘤組織，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗腫瘤作用。研究表明，PKP術(shù)后椎體高度和脊柱的生理曲度恢復(fù)更佳，對于不存在脊柱失穩(wěn)和脊髓壓迫癥狀的病理性骨折，PKP較PVP更具優(yōu)勢［27］。盡管單純PVP和PKP能明顯緩解局部疼痛，但伴有脊髓壓迫癥狀患者不適宜使用。PVP和PKP聯(lián)合減壓內(nèi)固定術(shù)能有效規(guī)避上述缺陷，為脊柱轉(zhuǎn)移瘤伴有脊髓壓迫癥狀的患者提供更好的治療方案［28］。PVP和PKP聯(lián)合術(shù)中射頻消融適用于無神經(jīng)損傷或硬膜外腫瘤壓迫的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，要求病椎與脊髓和神經(jīng)根保持足夠的安全距離［29］。文獻報道，CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療脊柱椎體及椎旁溶骨性轉(zhuǎn)移瘤患者，可以有效緩解局部疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高局部腫瘤控制率［30］。微波治療可以殺傷腫瘤的同時不損傷脊柱穩(wěn)定性，但僅適用于單純局限于間室內(nèi)的腫瘤［31］。近年來，文獻報道的激光間質(zhì)熱療聯(lián)合手術(shù)或放療能夠有效改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存質(zhì)量［32］。

3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療圍手術(shù)期管理

3.1 術(shù)前血管栓塞

文獻報道，大約60%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤屬于高血運腫瘤，動脈栓塞術(shù)不僅能作為術(shù)前輔助手段減少術(shù)中出血，提高手術(shù)操作安全性，還能作為姑息治療，栓塞血管使腫瘤缺血壞死，緩解患者疼痛和腫瘤壓迫等癥狀［33-34］。臨床研究表明，選擇性動脈栓塞在不同部位、不同病理類型的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者外科治療中具有較高的有效性和安全性。血管栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，除栓塞顆粒移位至軟組織導(dǎo)致局部肌肉疼痛外，其他相關(guān)并發(fā)癥較少出現(xiàn)［35］。但是目前，關(guān)于術(shù)前血管栓塞術(shù)的時機尚無統(tǒng)一標準。有研究表明，在腫瘤引起輕微脊髓壓迫需要進行手術(shù)的前1 d，或在脊髓壓迫癥狀嚴重需要緊急手術(shù)的前幾個小時采取動脈栓塞可以盡可能阻斷血流供應(yīng)，減少神經(jīng)惡化或血管再通的可能［33］。因此，建議對高血運的脊柱轉(zhuǎn)移瘤行術(shù)前血管栓塞，并在栓塞后盡快安排手術(shù)。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥防治

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療尤其是全脊椎切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將嚴重影響患者術(shù)后生理功能和生活質(zhì)量。體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位是術(shù)中脊髓神經(jīng)功能監(jiān)測最常用的手段，可以較早敏感地識別神經(jīng)損傷［36］。當術(shù)中運動誘發(fā)電位波幅下降過半，應(yīng)立即探查脊髓是否存在壓迫，及時松解并移除內(nèi)固定物；如果脊髓不存在壓迫，則需考慮是否發(fā)生低血壓或低體溫等［37］。血壓明顯下降時通常伴發(fā)監(jiān)測信號改變，維持術(shù)中適當?shù)膭用}壓能保證脊髓血供，減輕神經(jīng)損傷［38］。因此，建議全脊椎切除術(shù)中有效控制血壓，應(yīng)保證平均動脈壓大于70 mmHg。

3.3 切口并發(fā)癥防治

文獻報道脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生率高達3.51%～20.00%，后路手術(shù)較前路手術(shù)的切口感染發(fā)生率更高，其中金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌［39-40］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者一般營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，常合并低蛋白血癥、糖尿病、術(shù)前深靜脈血栓和神經(jīng)功能障礙等基礎(chǔ)疾病，易導(dǎo)致切口感染。同時，圍手術(shù)期激素的使用、腦脊液漏、手術(shù)時間長、固定節(jié)段長和術(shù)中出血多也會增加手術(shù)切口感染風險。有研究認為術(shù)前放療會增加手術(shù)切口感染的風險［41］，因此認為如果需要進行術(shù)前放療，應(yīng)加以控制放療暴露范圍，放療后間隔2周以上再行外科治療，這一措施能降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率。

4 小結(jié)

隨著脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療理念和手段不斷進步，多學(xué)科協(xié)作的綜合治療日益完善，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存時間有所延長。其中外科治療是綜合治療過程中不可缺少且極具重要的手段，需根據(jù)患者意愿、經(jīng)濟狀況及全身情況等多方面因素綜合考慮，詳細進行術(shù)前檢查與評估，慎重選擇恰當?shù)耐饪浦委煼绞剑J真細致做好圍手術(shù)期管理，進一步規(guī)范脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療策略，才能提高診療效果，改善預(yù)后。