鞏 靜 董 慧 羅樹星 王定坤 胡少明 涂勝豪 陸付耳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,武漢 430030

2019年底暴發(fā)傳染性極強(qiáng)的新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎),對(duì)中國(guó)人民的生命和財(cái)產(chǎn)安全、家庭幸福造成巨大危害。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委公布數(shù)據(jù),截止2020年4月1日,累積確診新冠肺炎患者達(dá)82 691名,累積治愈患者76 436名,新增患者逐漸清零,突顯了中西醫(yī)結(jié)合防治舉措的成效。但是,現(xiàn)存確診仍有2934名,據(jù)報(bào)道[1]發(fā)展到危重階段的患者死亡率高達(dá)49%,救治工作仍舊刻不容緩。如何利用祖國(guó)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì),促進(jìn)患者盡快康復(fù),阻止病情向危重癥轉(zhuǎn)變,降低病死率,改善患者預(yù)后,是中醫(yī)醫(yī)師關(guān)注的重中之重[2-3]。

新冠肺炎具強(qiáng)烈交相染易之性,屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“戾氣”“瘟疫”“疫毒”“溫病”等范疇。中醫(yī)對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng),經(jīng)典理論奠定了診療方法的基礎(chǔ),經(jīng)歷代抗疫斗爭(zhēng),逐漸豐富理論完善認(rèn)知?！端貑?wèn)·刺法論》載有“余聞五疫之至,皆相染易,無(wú)問(wèn)大小,病狀相似,不施救療,如何可得不相移易者?”岐伯曰:“不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣”,即言明增強(qiáng)機(jī)體免疫力、避免病邪侵襲是防止患病的關(guān)鍵因素?！渡瞎盘煺嬲摗分休d“法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱”“恬淡虛無(wú),真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來(lái)”,總結(jié)了養(yǎng)生防病總則。《傷寒論》序言“余宗族素多,向余二百,建安紀(jì)年以來(lái),猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七”,提醒后代傷寒成書于瘟疫橫行之時(shí),載方可用于某些疫病論治。至明清“時(shí)師誤以傷寒法治之,未嘗見其不殆也”,認(rèn)識(shí)到溫病和傷寒的區(qū)別,提出衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證等,充實(shí)溫病治法。

年代氣候變化,疫病病因病機(jī)不同,治法有異。辨證論治、三因制宜雖是中醫(yī)的基本觀念,但疫病往往“無(wú)問(wèn)大小,病狀相似”,抓住根本病機(jī)有助于疫情防控。本文基于臨證實(shí)踐問(wèn)題思考,探討太陰濕盛、氣機(jī)閉塞在新冠肺炎發(fā)病及進(jìn)展中的關(guān)鍵作用,以及中醫(yī)八法在新冠肺炎的應(yīng)用,以期在探究討論中使臨床獲益最大。

1 新冠肺炎的主要癥狀與中醫(yī)病機(jī)思考

國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》闡明,新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn),少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀,重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出現(xiàn)凝血功能障礙及多器官衰竭等。Chaolin Huang等[4]分析了41名新冠肺炎患者癥狀,發(fā)現(xiàn)40名患者出現(xiàn)發(fā)熱(98%),31名患者咳嗽(76%),18名患者癥見肌痛或乏力(44%),11名患者咳痰,3名患者出現(xiàn)頭痛,2名患者咳血,1名腹瀉,22名患者出現(xiàn)呼吸困難。如內(nèi)經(jīng)所言疫病“無(wú)問(wèn)大小,病狀相似”,新冠肺炎患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主癥,呼吸困難常見,可見咳痰、腹瀉、頭痛、鼻塞、流涕、咽痛等癥。結(jié)合臨證實(shí)踐,幾點(diǎn)疑惑難辨:1)患者癥見發(fā)熱、肌肉酸痛,是外邪束手太陰肺之表證還是直犯足太陰脾?2)不同于以往所見大葉性肺炎患者的咳嗽、黃痰多等癥,新冠肺炎患者為何多舌苔厚膩者,亦干咳少痰?3)病位在肺,為何感染患者常未見咳嗽進(jìn)行性加重,但胸悶、喘息、呼吸困難進(jìn)展快而重?4)變證叢生,甚至厥證或衄證,病機(jī)演變又是什么?

2 新冠肺炎下的太陰濕濁內(nèi)盛導(dǎo)致氣機(jī)閉塞

2.1 病因病性

人體發(fā)病,或外感,或內(nèi)傷,或不因外因,疫戾邪氣外感致病,多以風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之邪定其性,武漢地處長(zhǎng)江河谷,被稱“千湖之城”,多見悶熱陰雨天氣,此地生活之人,長(zhǎng)期受濕邪侵襲,內(nèi)伏濕邪雖未發(fā)病,“又有酒客里濕素盛,外邪入里,與之相摶。在陽(yáng)旺之軀,胃濕恒多；在陰盛之體,脾濕亦不少”,薛生白亦云,“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引”,疫戾邪氣牽引,內(nèi)伏濕邪易伺機(jī)而動(dòng)。新冠病毒疫情發(fā)于冬季,患者雖有發(fā)熱,但惡寒發(fā)熱及高熱相對(duì)少見,不同于傷寒表證及溫邪入氣分證。結(jié)合乏力、腹瀉,甚至稀水瀉、舌苔厚膩之常見表象,濕邪趨下,可見泄瀉,亦未見肛門灼熱、里急后重等熱證表現(xiàn),故筆者認(rèn)為新冠肺疫毒以濕濁為主。新冠肺炎患者病程較長(zhǎng),遷延難愈,治愈出院患者復(fù)診核酸檢測(cè)可見陽(yáng)性,符合濕性重濁、黏滯特點(diǎn),陽(yáng)亢體質(zhì)濕從陽(yáng)化或濕邪內(nèi)郁化熱可見濕熱證,陰盛體質(zhì)者濕從寒化可見寒濕證。新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇,以濕濁為主病邪侵襲,有別于溫?zé)峒皾駸岵〉呐R床特點(diǎn)。

2.2 太陰病位

王孟英《瘟疫論》載“瘟疫自口鼻入……其傳變有九,或表或里……有先表后里者,有先里后表者”,葉天士言“惡寒發(fā)熱,身重,關(guān)節(jié)疼痛,濕在肌肉”,濕邪束表、濕濁內(nèi)犯均可見四肢酸痛等癥,新冠肺炎侵襲,病位在表在里?外邪雖由表而入,患者見腹瀉、乏力、納差多,少見惡寒、發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流涕、咽痛等表證?！叭肓瓌t身熱不時(shí)臥,上為喘呼；入五臟則瞋滿閉塞,下為飧泄,久為腸澼……故陽(yáng)受風(fēng)氣,陰受濕氣”,陰邪襲陰位,病邪由表入里,直犯太陰,雖表里同病,以里證為主。

“溫邪上受,首先犯肺”“諸濕腫滿,皆屬于脾”,臟腑辨證,新冠肺炎病位主要在肺,與脾關(guān)系密切。《靈樞·經(jīng)脈》云“脾足太陰之脈,起于大指之端,循指內(nèi)側(cè)白肉際,過(guò)核骨后,上內(nèi)踝前廉,上腨內(nèi),循脛骨后,交出厥陰之前,上膝股內(nèi)前廉,入腹,屬脾,絡(luò)胃,上膈,挾咽,連舌本,散舌下”“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺。從肺系,橫出腋下,下循臑內(nèi)行少陰、心主之前,下肘中,循臂內(nèi)上骨下廉,入寸口,上魚,循魚際,出大指之端”。手足太陰經(jīng)交接于中府附近,脾與肺同主氣的生成和津液的運(yùn)行,生理上相輔相成,病理上相互影響,母病可及子,子病可及母。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》言“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五藏陰陽(yáng),揆度以為常也”“脾為孤臟,中央土以灌四傍”,飲食入胃,胃受納,脾運(yùn)化,納運(yùn)相得,水谷精氣生成。在脾土中樞的升清作用下,水谷精微輸布于肺。肺主行水通調(diào)水道,肺朝百脈主治節(jié),精微由肺宣發(fā)肅降經(jīng)百脈輸注周身,濡養(yǎng)五臟六腑。疫毒濕濁外犯,內(nèi)外合邪,脾運(yùn)化失宜,水谷不化精微而生濕濁,脾升清降濁失司,“清氣在下,則生飧泄”“今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌內(nèi),皆無(wú)氣以生,故不用焉”,精微不達(dá)于肢體百節(jié),筋脈肌肉失養(yǎng),而見乏力、肌肉酸痛、泄瀉等癥。“四季脾旺不受邪”“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,新冠肺炎危重癥以中老年人為多,多伴有慢阻肺、心腦血管疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病,即久病脾胃損傷更易受邪,濕濁困頓進(jìn)一步損傷脾胃運(yùn)化,病程遷延難愈,“得胃氣者生,失胃氣者死”。外邪襲肺嬌臟受損,肺體不得脾化生精微滋養(yǎng),肺氣壅塞郁閉而咳。

2.3 肺燥與肺閉

濕濁犯太陰,脾失健運(yùn),水谷不化精微上輸潤(rùn)肺,蘊(yùn)久易聚為痰,脾為生痰之源,肺為貯痰之器。然新冠肺炎患者干咳少痰,似乎濕濁之疫邪難以解釋。國(guó)內(nèi)學(xué)者顧植山教授[5]根據(jù)五運(yùn)六氣理論分析,新冠肺最普遍的病機(jī)是濕與燥,令人茅塞頓開。除外燥傷肺之外,濕濁氤氳中焦,困頓中樞,脾失布散,金不得土之精氣滋養(yǎng)相對(duì)而燥,肺宣發(fā)肅降失司,氣機(jī)壅塞郁閉,痰阻肺中難以咳出,可見痰濁內(nèi)盛及干咳少痰似肺燥之象,肺氣壅塞郁閉不得宣泄,可進(jìn)展為喘促、呼吸困難等癥。尸體解剖發(fā)現(xiàn)“切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內(nèi)溢出”,提示重癥患者痰濁內(nèi)蘊(yùn)、肺氣郁閉的病機(jī)[6]。

2.4 變證病機(jī)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》“脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。毛脈合精,行氣于府。府精神明,留于四藏,氣歸于權(quán)衡”,心主血脈,肺朝百脈,由脾上輸水谷精氣,心肺輸布,由經(jīng)脈濡養(yǎng)臟腑,脾濕肺閉,諸臟失養(yǎng),變證叢生?！皾衽c溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”,濕濁蘊(yùn)久成痰,或郁熱煉液成痰,痰蒙清竅,可見暈厥之癥；濕濁郁久,或素體陽(yáng)勝,或過(guò)用溫燥,化熱傷陰,熱傷營(yíng)血,出現(xiàn)斑疹。肺主氣失司,氣血運(yùn)行不和,瘀血內(nèi)生；或脾虛氣不攝血；或濕熱迫血妄行,可見彌漫性血管內(nèi)凝血、咯血等。正邪膠著,邪盛正虛,邪進(jìn)正衰,陰陽(yáng)不相互根互用,發(fā)展為亡陰亡陽(yáng)證。

3 脾濕肺閉證之論治

3.1 宣上通下,疏利水道

新冠肺的病機(jī)不離脾濕肺閉,治宜疏利水道引邪外出,華岫云總結(jié)葉天士治濕之法,“今觀先生治法,若濕阻上焦者,用開肺氣,佐滲濕、通膀胱,是即啟上閘,開支河,導(dǎo)水勢(shì)下行之理也；若脾陽(yáng)不振,濕滯中焦者,用術(shù)樸姜半之屬,以濕運(yùn)之；以苓澤、腹皮、滑石等淡泄之,亦猶低濕處,必多烈日曬之,或以剛燥之土培之,或開渠以泄之耳”,芳香化濕、健脾運(yùn)濕、苦溫燥濕、淡滲利濕祛除痰濕穢濁之邪,辛開宣肺、化痰止咳,復(fù)肺宣降氣機(jī),契合脾濕肺閉的氣機(jī)。

3.2 溫病汗法

葉天士《溫?zé)嵴摗费詼夭　霸谛l(wèi)汗之可也”,吳鞠通雖提出“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言”,濕溫禁汗是限于濕熱病邪侵襲,禁用大辛大溫之品助熱。劉景源溫病學(xué)講稿解釋[7],“汗之可也”,汗之是辛涼清解法,之所以用辛涼,是取辛味疏散表邪,取涼性以清泄里熱,不宜辛溫之品大發(fā)其汗,又不能用寒涼重劑大清其熱,取“辛涼散風(fēng),甘淡驅(qū)濕；若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰(zhàn)汗透邪,法宜益胃,令邪與汗并,熱達(dá)腠開,邪從汗出”之意。而吳鞠通的濕溫禁汗,指的是濕熱禁大汗,麻桂等辛溫之品發(fā)汗同時(shí)可以助熱,再者,溫邪易傷津液,汗為心之液,大發(fā)其汗津液更傷,心陰損耗,頭目清竅失養(yǎng)也可見神昏耳聾目暝不欲言等癥。前言新冠病毒以濕濁為主,肺氣郁閉見喘息、胸悶,發(fā)汗宣肺之法不失為開肺閉之計(jì),筆者認(rèn)為濕濁陰邪外襲,麻黃、細(xì)辛、桂枝等辛溫解表之劑非禁品,只是用藥不宜過(guò)大,防止汗出太過(guò)復(fù)感病邪,選用芥穗、豆豉等辛溫之劑更佳。

3.3 培土生金溫補(bǔ)法

溫病用溫補(bǔ)藥,似乎有?！爸螣徇h(yuǎn)熱”之則,然而治則以“本”而定?！皠┲疁匾暫醪　?溫病四大家也不乏溫病溫補(bǔ)之法的論述,如葉天士云“若面色白者,須要顧其陽(yáng)氣,濕盛則陽(yáng)微也”“蓋戰(zhàn)汗而解,邪退正虛,陽(yáng)從汗泄,故漸膚冷,未必即成脫癥。此時(shí)宜安舒靜臥,以養(yǎng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)”“陽(yáng)者天氣也,主外；陰者地氣也,主內(nèi)。故陽(yáng)道實(shí),陰道虛”,濕濁疫毒直中太陰,邪之所湊,其氣必虛,溫補(bǔ)法非瘟疫禁忌,濕濁內(nèi)盛祛邪時(shí)兼顧扶正即可,培土生金、升陽(yáng)解毒法可酌用,不宜過(guò)于溫補(bǔ)壅滯助邪；隨著邪去正復(fù),溫補(bǔ)漸進(jìn)。上焦可用辛溫宣郁之品,如藿香、白芷、蘇葉、香薷。中焦可用溫燥之品,如半夏、厚樸、草果、寇仁,若濕熱并重可以用苦寒如黃連、黃芩。此外,健脾運(yùn)濕如茯苓、白術(shù)可選。

3.4 八法在新冠肺炎中應(yīng)用

前言汗、溫、補(bǔ)在新冠肺炎中應(yīng)用,再看八法中吐、下、和、清、消治法。“傷寒大便溏,為邪已盡,不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡,必大便硬,乃為無(wú)濕,始不可再攻也”,吳鞠通言“下之則洞泄,潤(rùn)之則病深不解”,新冠肺炎訴腹瀉者多,濕濁內(nèi)盛,脾失健運(yùn),當(dāng)慎用下法、吐法,以免脾氣更傷；脾濕、肺閉似燥咳同病,早用潤(rùn)法有助邪壅遏之弊,在恢復(fù)期調(diào)養(yǎng)階段,潤(rùn)法可辨證用之。

關(guān)于和法,葉天士《溫?zé)嵴摗份d有“再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,猶之傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢(shì)。隨證變法,如近時(shí)杏、樸、苓等類；或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶有戰(zhàn)汗之門戶,轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括也”,不僅中上焦同病,可分消上下可用和法,新冠肺炎癥見寒熱往來(lái),口苦舌膩者,分解表里的和法亦可參[8-9]。

葉天士《溫?zé)嵴摗费?“到氣才可清氣,入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”,清熱瀉火解毒是溫病常用治法,郁熱內(nèi)盛之證可選寒涼之藥,新冠肺炎濕濁為患表象者,大隊(duì)清氣涼血之藥恐傷陽(yáng)滯邪,宜寒溫相伍,清熱解毒,除濕祛濁。濕濁內(nèi)困脾胃,納呆者,消食導(dǎo)滯之消法亦可酌情選用。

3.5 變證治法探究

變證中,痰蒙清竅可見神昏,治當(dāng)化痰開竅、辟穢醒神。血不循經(jīng)可見咳血、彌漫性血管內(nèi)凝血,葉天士在溫?zé)岵崛胙种刑岢?“入血?jiǎng)t恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也”,新冠疫毒為濕濁陰邪為主,活血不宜過(guò)于寒涼。及至亡陽(yáng)亡陰,“陰陽(yáng)離絕,精神乃絕”,即刻回陽(yáng)回陰救逆以求回天,參附、參麥注射液等可用。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)經(jīng)典理論是中醫(yī)取之不盡、用之不竭的知識(shí)寶庫(kù),奠定了后世辨證論治的基礎(chǔ),現(xiàn)行治法多可從古籍中找到依據(jù)。本文參照中醫(yī)經(jīng)典,根據(jù)臨證思考,總結(jié)新型冠狀病毒肺炎的基本病機(jī)在于太陰脾濕肺閉,提出祛濕除穢、辛開宣肺、化痰止咳的基本治法,隨證化裁,糾偏防變,以饗讀者,愿早日取得抗疫戰(zhàn)爭(zhēng)的總勝利。