張國(guó)靜，高 樺，韓 軒

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津300052)

醫(yī)聯(lián)體是指地區(qū)內(nèi)不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合體，通過(guò)對(duì)醫(yī)療資源合理布局，令碎片化的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到整合，以提升當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)的協(xié)同性[1]。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出，2013年將通過(guò)建設(shè)醫(yī)聯(lián)體推動(dòng)分級(jí)診療格局，并陸續(xù)出臺(tái)文件要求各地進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[2]。

服務(wù)管理是一種以服務(wù)對(duì)象(客戶)為核心的企業(yè)經(jīng)營(yíng)策略。其核心是將企業(yè)的服務(wù)對(duì)象作為最重要的資源，通過(guò)完善的客戶服務(wù)和深入的客戶分析來(lái)滿足服務(wù)對(duì)象的需求，不斷向服務(wù)對(duì)象提供最大價(jià)值。包括一個(gè)組織機(jī)構(gòu)判斷、選擇、爭(zhēng)取、發(fā)展和保持其服務(wù)對(duì)象所要實(shí)施的整個(gè)過(guò)程[3]。

天津市和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建立于2014年12月1日，5年來(lái)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是在對(duì)服務(wù)管理的一次次有益嘗試和探索中，在明確服務(wù)對(duì)象、明確并滿足服務(wù)對(duì)象的需求和期望、踐行承諾，超出期望、接受反饋，積極應(yīng)對(duì)、持續(xù)提升，引領(lǐng)期望中發(fā)展壯大起來(lái)。

1 明確服務(wù)對(duì)象

和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)對(duì)象是政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱：社服中心)、社區(qū)居民、三甲醫(yī)院4個(gè)方面。醫(yī)聯(lián)體工作的目標(biāo)是要達(dá)到四滿意。

1.1 政府滿意

有效地落實(shí)國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生改革的要求；有利于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)；政府投入更加高效有序，降低運(yùn)營(yíng)成本，管理更加規(guī)范。

1.2 三級(jí)甲等醫(yī)院滿意

緩解總醫(yī)院的擁擠狀態(tài)，減少社區(qū)慢性疾病患者在醫(yī)院的就診率，使專家可以更專注于“治大病、治難病”；擴(kuò)大醫(yī)院的輻射范圍，提升患者的忠誠(chéng)度。

1.3 社服中心滿意

借助信息化手段實(shí)現(xiàn)人財(cái)物共享，提升藥品與醫(yī)療耗材的保障水平。在擴(kuò)大服務(wù)能力，提升績(jī)效同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育得到保障，技術(shù)水平不斷提高。社區(qū)培養(yǎng)人才、留住人才。

1.4 社區(qū)居民滿意

通過(guò)建立切實(shí)有效的分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診體系，實(shí)現(xiàn)患者在總醫(yī)院就醫(yī)更加有序，慢性疾病患者在社服中心就醫(yī)更加優(yōu)質(zhì)便捷，提高醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)普及水平。

2 明確并滿足服務(wù)對(duì)象的需求和期望

需求是每個(gè)人都會(huì)有的，隨著需求的出現(xiàn)，可以適時(shí)推出新的服務(wù)。期望是一個(gè)人或者一個(gè)機(jī)構(gòu)的心愿。當(dāng)基本需求被滿足后，自然生出了新期望。第一層次是期望的基本水平，第二層次是可以得到的選擇，第三層次是沒有期望得到的增值特色或服務(wù)。和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的合作正是在前期大量充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，首先滿足各方面基本需求，然后適應(yīng)新的期望逐漸發(fā)展起來(lái)。在滿足需求、超越期望的過(guò)程中，又可以分為2個(gè)方面。

2.1 不同人群不同需求內(nèi)容

為了解不同人群需求，總醫(yī)院與和平衛(wèi)健委分別進(jìn)行了不同層次人群現(xiàn)場(chǎng)訪談與問(wèn)卷調(diào)查。從《和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目基線調(diào)查報(bào)告(第一版)》《和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查》等調(diào)研成果可以看到，總醫(yī)院-社服中心聯(lián)動(dòng)需求分為4類：

2.1.1 社區(qū)居民希望的社服中心

有高水平大夫，有溫馨的家庭醫(yī)生服務(wù)；檢查、藥品配套完善，慢病診療社區(qū)完成；雙向轉(zhuǎn)診便捷，遇重大疾病不耽誤就診時(shí)機(jī)；定期開展健康宣教，公共衛(wèi)生服務(wù)主動(dòng)上門。

2.1.2 政府希望建立的社服中心

建成符合法規(guī)、百姓滿意的優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生配套基地；有良好的基礎(chǔ)設(shè)施，合理的經(jīng)費(fèi)預(yù)算支出；形成優(yōu)質(zhì)、安全、高效的專業(yè)化管理；建成可復(fù)制、可持續(xù)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)新典范。

2.1.3 社服中心人員的希望

獲得受到政府認(rèn)可和支持的穩(wěn)定工作崗位；工作環(huán)境良好，經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定；提高醫(yī)技水平，獲得職稱晉升；實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，受到社會(huì)尊重。

2.1.4 總醫(yī)院與社服中心聯(lián)動(dòng)的期望

擴(kuò)大總醫(yī)院影響，提升醫(yī)院品牌含金量；響應(yīng)政府號(hào)召，創(chuàng)造三級(jí)醫(yī)院幫扶的新模式；實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診(病房、門診)，提升醫(yī)院效能；與政府共創(chuàng)醫(yī)改的天津模式。

2.2 不同時(shí)期不同層次需求

2.2.1 試點(diǎn)運(yùn)行

根據(jù)前期調(diào)研結(jié)果，在南營(yíng)門和南市這兩家社服中心著手試點(diǎn)工作。制度建設(shè)保駕護(hù)航，涉及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)師管理、醫(yī)療糾紛處置、雙方經(jīng)濟(jì)往來(lái)、檢驗(yàn)、影像等多項(xiàng)管理規(guī)定；整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，借助信息化平臺(tái)，搭建優(yōu)質(zhì)資源下沉網(wǎng)絡(luò)。初期有專家下社區(qū)、基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)指導(dǎo)、信息一路通、社區(qū)補(bǔ)充藥站、B超遠(yuǎn)程可視會(huì)診、檢驗(yàn)影像互傳互動(dòng)“基層檢查、上級(jí)診斷”、康復(fù)雙向轉(zhuǎn)診探索、健康宣教8項(xiàng)舉措。

2.2.2 醫(yī)聯(lián)體深度合作

在試點(diǎn)單位取得初步成效的基礎(chǔ)上，2016年6月向和平區(qū)其他 4家社服中心及所屬二級(jí)醫(yī)院，開展“擴(kuò)面、增項(xiàng)、下沉”醫(yī)聯(lián)體深度合作，包括：專家進(jìn)社區(qū)覆蓋全部 6家社服中心，基層檢查，上級(jí)診斷；依托總醫(yī)院檢驗(yàn)中心成立和平區(qū)區(qū)域檢驗(yàn)中心，擴(kuò)大送檢項(xiàng)目類別，基層在總醫(yī)院集中采購(gòu)取血管，全部實(shí)現(xiàn)條碼送檢，基層打印報(bào)告；由第三方公司統(tǒng)一物流，啟動(dòng)康復(fù)患者分級(jí)診療，總醫(yī)院-南營(yíng)門康復(fù)病房正式啟用，初設(shè) 10張床，占總床數(shù) 1/3，主任親自查房，派出專業(yè)醫(yī)師和治療師開展工作；簽署合作協(xié)議，規(guī)范各自權(quán)利和義務(wù)，按約定方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分配。

2.2.3 深入推進(jìn)醫(yī)改及分級(jí)診療工作

2016年初國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，同年9月總醫(yī)院成為天津醫(yī)改的試點(diǎn)單位之一，院領(lǐng)導(dǎo)在全院范圍對(duì)醫(yī)改的任務(wù)進(jìn)行了多次詳細(xì)解讀。為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體工作向縱深拓展，在前期工作基礎(chǔ)上，組織全院各臨床科室 200余名專家進(jìn)行《全科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)教材》編寫及教學(xué)視頻拍攝。

2.2.4 服務(wù)拓展

醫(yī)聯(lián)體經(jīng)過(guò) 2年起步發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)平穩(wěn)期。為求突破，我們?cè)俅文闷稹胺?wù)管理”的工具，回到原點(diǎn)，探索需求。根據(jù)梳理出的社區(qū)居民對(duì)護(hù)理工作、健康人群對(duì)健康查體的需求，在原有 8項(xiàng)合作上，適時(shí)對(duì)醫(yī)聯(lián)體工作進(jìn)行橫向拓展。

醫(yī)聯(lián)體護(hù)理培訓(xùn)。為提升社區(qū)護(hù)理水平，滿足百姓居家護(hù)理需求，總醫(yī)院護(hù)理部采用“理論學(xué)習(xí)+模擬操作+臨床實(shí)踐+強(qiáng)化訓(xùn)練”培訓(xùn)模式，開展以慢病管理相關(guān)知識(shí)和康復(fù)技能為核心，以長(zhǎng)期居家自行護(hù)理技術(shù)普及為主要內(nèi)容的全科護(hù)士培訓(xùn)。期間組織PICC導(dǎo)管維護(hù)、腸造口護(hù)理等 5次專題講座，實(shí)踐同時(shí)打牢理論功底。培訓(xùn)時(shí)間 6個(gè)月，學(xué)員達(dá)到獨(dú)立操作水平，全部一次性通過(guò)考核。

總醫(yī)院健康管理中心創(chuàng)建“健聯(lián)體”。2017年9月總醫(yī)院健康管理中心與和平區(qū)健康管理指導(dǎo)中心創(chuàng)建“健聯(lián)體”正式運(yùn)轉(zhuǎn)，內(nèi)容包括總醫(yī)院為和平區(qū)體檢人群進(jìn)行體檢報(bào)告解讀和疾病初篩，對(duì)重大陽(yáng)性結(jié)果或危急值情況提供?？茣?huì)診與后期隨訪追蹤，為和平區(qū)體檢醫(yī)務(wù)人員提供進(jìn)修培訓(xùn)指導(dǎo)，為和平區(qū)社區(qū)居民提供健康教育等。雙方共同制定了轉(zhuǎn)診流程和雙向轉(zhuǎn)診單，并建立微信聯(lián)絡(luò)群，增加溝通及時(shí)性。通過(guò)合作，補(bǔ)齊了薄弱環(huán)節(jié)，和平區(qū)健康管理水平得到增強(qiáng)。

3 踐行承諾，超出期望

隨著合作不斷深入，在百姓獲得感日益增強(qiáng)、基本需求不斷滿足的基礎(chǔ)上，和平區(qū)與總醫(yī)院 2017年11月建立緊密合作，達(dá)成多項(xiàng)經(jīng)濟(jì)分配調(diào)整，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟(jì)閉環(huán)。新的合作給醫(yī)聯(lián)體注入了新的動(dòng)力。推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體工作在知行合一、踐行承諾的過(guò)程中，通過(guò)強(qiáng)化基層人才培養(yǎng)、打造社區(qū)專科特色、做實(shí)信息平臺(tái)建設(shè)、提供運(yùn)營(yíng)支撐保障4個(gè)方面相輔相承，逐漸形成醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，分級(jí)診療實(shí)施的天津模式。

3.1 強(qiáng)化基層人才培養(yǎng)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)由“授之以魚”逐步轉(zhuǎn)向“授之以漁”，2017年 12月“和平區(qū)-總醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)中心”正式落戶總醫(yī)院。2018年 3月借助“五個(gè)一”工程的第一期全科醫(yī)生培訓(xùn)開學(xué)，同時(shí)全科醫(yī)生繼教信息化平臺(tái)正式啟動(dòng)。

3.2 打造社區(qū)?？铺厣?/h3>

在“授之以漁”基礎(chǔ)上，逐步走向“上下同欲”，臨床、管理、科研逐步推進(jìn)，各個(gè)社區(qū)主動(dòng)、自愿、積極投入專科特色建設(shè)。目前已探索出南營(yíng)門康復(fù)，勸業(yè)場(chǎng)心血管，五大道腦血管，小白樓內(nèi)分泌代謝，新興、南市呼吸5大專科特色。

3.3 提供運(yùn)營(yíng)支撐保障

完善管理制度建設(shè)、聯(lián)動(dòng)平臺(tái)服務(wù)、經(jīng)濟(jì)利益分配三大保障措施，保障“醫(yī)聯(lián)體”順暢運(yùn)行。

3.4 做實(shí)信息平臺(tái)建設(shè)

實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)結(jié)果、影像診斷數(shù)據(jù)與報(bào)告的實(shí)時(shí)信息化傳遞，建立了醫(yī)聯(lián)體手機(jī) APP平臺(tái)，預(yù)約會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等均可通過(guò)平臺(tái)操作并實(shí)時(shí)交流。

4 接受反饋，積極應(yīng)對(duì)

從服務(wù)管理的角度，為取得服務(wù)對(duì)象的滿意，必須充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)對(duì)象及反饋對(duì)決策的重要意義。要真正做好醫(yī)聯(lián)體工作，來(lái)自不同方面的正向、負(fù)向反饋都要重視。

正向反饋：例如，居民需求得到一定滿足，基層衛(wèi)生服務(wù)能力提高，分級(jí)診療目標(biāo)穩(wěn)步推進(jìn)。另一方面也發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，如現(xiàn)有模式遇到瓶頸，發(fā)展方向需要突破；欠缺激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)，醫(yī)務(wù)人員積極性提高不顯著；居民對(duì)社區(qū)提供健康服務(wù)的認(rèn)識(shí)不足，就醫(yī)習(xí)慣尚未扭轉(zhuǎn)。

來(lái)自一線的發(fā)展建議如下：①堅(jiān)持政府主導(dǎo)，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。醫(yī)聯(lián)體工作只有形成利益、服務(wù)、責(zé)任、管理共同體，才能可持續(xù)、可推廣、可復(fù)制。②通過(guò)優(yōu)質(zhì)資源上下貫通的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式，激發(fā)基層內(nèi)生動(dòng)力。③增強(qiáng)百姓獲得感是醫(yī)改關(guān)鍵。應(yīng)認(rèn)真把握現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療發(fā)展的客觀特征，使簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)療保障制度調(diào)整互為補(bǔ)充，揚(yáng)長(zhǎng)避短，實(shí)事求是地配置有效資源，發(fā)揮最大的效能。

5年的實(shí)踐表明，正是由于醫(yī)聯(lián)體各方對(duì)來(lái)自不同方面的反饋積極重視，才使一個(gè)個(gè)問(wèn)題不斷得到解決，才推動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體工作從無(wú)到有，從小到大，不斷向前發(fā)展。正如我們會(huì)聽到大家的聲音，相信我們的聲音也會(huì)被大家聽到。

5 持續(xù)提升，引領(lǐng)期望

服務(wù)管理體現(xiàn)以服務(wù)對(duì)象為中心的現(xiàn)代經(jīng)營(yíng)思想。全面有效地貫徹“以服務(wù)對(duì)象為中心”的管理理念，最終將實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象滿意度和機(jī)構(gòu)收益的最大化，形成機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象雙贏和多贏的局面。需求不斷得到滿足、新期望又不斷出現(xiàn)是推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的動(dòng)力，使得醫(yī)聯(lián)體工作得以持續(xù)提升。在這過(guò)程中由被動(dòng)接受需求，到可以提前引領(lǐng)需求，一步步推動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體工作朝著更好更高水平發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國(guó)落實(shí)分級(jí)診療制度的重要手段，到 2020年所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將全部參與醫(yī)聯(lián)體工作。本文梳理總結(jié)了服務(wù)管理理念在和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的應(yīng)用，希望可以為相關(guān)工作者提供公立醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)路徑的參考。