李傳圣，初 靜，張振宇

煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺 264000

下肢深靜脈血栓(lower extremities deep venous thrombosis，LDVT) 是腎移植術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為6.2%～8.3%，其中肺栓塞的發(fā)生率為2.1%～3.1%，嚴重危及患者生命[1]。血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓三大致病因素[2]。另一方面，疾病本身和手術(shù)等多重原因均可成為腎移植患者LDVT形成的風險，故加強深靜脈血栓的預防顯得尤為重要。2018年1月至2019年1月煙臺毓璜頂醫(yī)院ICU收治腎移植術(shù)后患者234例，通過Caprini血栓風險評估量表評級并制定相應的護理方案，所有患者出院時均未發(fā)生深靜脈血栓?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組234例，男150例，女84例；年齡13～74歲，平均43.9歲；首次移植222例，二次移植12例；術(shù)前接受血液透析治療患者230例(98.3%)，深靜脈置管患者28例(12.0%)?；颊咝g(shù)后至第一次下床活動平均臥床時間為(3.82±0.61)d。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

腎臟移植患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，予保護性隔離，同時密切觀察病情變化；給予抗感染、抗排異藥物治療；每日監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血功能、腎功能及抗排異藥血藥濃度直至出院。所有患者均在合理的液體管理基礎上根據(jù)Caprini風險評估分級采取相應的護理措施?；颊咝g(shù)后第1天和患者開始下床活動前均給予移植腎側(cè)下肢進行彩色多普勒超聲檢查，234例患者平均住院時間(6.65±4.15)d，直至出院時均未發(fā)生LDVT。

2 LDVT的預防措施

2.1 LDVT的風險評估及措施

使用Caprini風險評估量表對患者進行評估。Caprini風險評估表包括40個危險因素的評估，根據(jù)危險因素的不同，分值分別為1～5分，將靜脈血栓發(fā)生風險分為4級[3]。根據(jù)靜脈血栓發(fā)生風險評估結(jié)果采取不同護理措施：低度危險(0～1分)患者充分評估后盡早下床活動，若不能下床，在給予患者基礎預防(抬高患肢20～30°、合理補液、清淡飲食、戒煙戒酒等)的前提下，同時給予踝泵運動(ankle pump motion，APM)、腓腸肌擠壓及使用壓力梯度襪物理預防；中度危險(2分)患者在低度危險預防措施的基礎上，增加應用間歇壓力充氣加壓裝置進行物理預防；高度危險(3～4分)患者在中度危險患者預防措施的基礎上，根據(jù)患者病情由醫(yī)生決定是否增加藥物預防；極高度危險(≥5分)患者在高度危險護理措施的基礎上，實施三級高危隨訪監(jiān)控，即責任護士對存在LDVT極高度危險的患者進行評分、報告，做好預防、追蹤及隨訪，護士長及護理部再次追蹤及隨訪。評估時間為患者入科時、手術(shù)結(jié)束時、每日8:00交接班時和發(fā)生病情變化時。本組234例腎移植患者均接受Caprini風險評估，其中術(shù)后當天Caprini風險評估234例患者均為極高度危險；第2天Caprini風險評估低度危險患者65例(27.8%)，中度危險患者113例(48.3%)，高度危險患者49例(20.9%)，極高度危險患者7例(3.0%)。

2.2 液體管理

由于移植腎恢復血液循環(huán)后便進入多尿期，若液體管理不當，易導致患者水電解質(zhì)紊亂和容量不足，增加血栓發(fā)生風險，故合理的補液是腎移植早期護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究中腎移植術(shù)后患者均建立2條以上的靜脈通路，保持液體出入量平衡。補液量依據(jù)尿量而定，尿量<200 ml/h，每小時補液量等于尿量；尿量200～500 ml/h，每小時補液量為尿量的70%；尿量>500 ml/h，每小時補液量為尿量的50%。即使患者度過多尿期，尿量轉(zhuǎn)為正常，仍應繼續(xù)應用此補液原則繼續(xù)補液。本組27例患者術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生少尿，為保證容量充足，遵醫(yī)囑給予100 ml/h速度補液，并根據(jù)病情及容量變化應用利尿劑，其中24例患者48 h內(nèi)移植腎功能恢復，尿量正常，3例患者給予血液透析治療，72 h后尿量恢復正常。

2.3 物理預防

2.3.1APM

APM是指踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸、外翻內(nèi)旋活動，其能夠促進下肢血液循環(huán)和淋巴回流，有效預防下肢靜脈血栓發(fā)生[4]。護士在腎移植術(shù)前和術(shù)后強調(diào)和告知患者訓練方法和益處，從手術(shù)結(jié)束后開始協(xié)助患者行APM，直至患者下床自主活動。APM訓練方法：患者采取平臥位或者坐位，使雙下肢放松，腳尖回勾，至小腿肌肉繃緊保持10 s，然后腳尖繃直，直至最大限度，使小腿肌肉繃緊保持 10 s，以腳踝為中心360°旋轉(zhuǎn)10圈，每天8：00、14:00、20：00各訓練一次，每次≥10 min。責任護士床頭指導并規(guī)范患者動作，并在訓練過程中觀察有無不適，若有不適立即停止，麻醉未醒或患者無法獨立完成由責任護士被動給予APM。

2.3.2腓腸肌擠壓

在患者進行APM的同時，給予腓腸肌擠壓。腓腸肌和比目魚肌存在許多靜脈竇，需依靠肌肉泵的作用血液才能向心回流，人力擠壓腓腸肌可加速下肢血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，預防凝血因子的聚集和血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成[5]。腎移植術(shù)患者術(shù)中均全身麻醉,術(shù)后因藥物致肌肉松弛、長時間麻醉及禁食等導致患者體力不佳，責任護士為患者進行腓腸肌擠壓。操作方法：操作者雙手交叉放于患者小腿下方，有節(jié)律的自遠心端到近心端擠壓腓腸肌，頻率為20次/min，力度以患者能耐受為宜，擠壓過程中觀察患者有無不適，以不引起患者疼痛為宜。本組234例患者手術(shù)結(jié)束后1次/4 h予腓腸肌擠壓，術(shù)后36 h肌力恢復正常，可自主活動肢體，直至患者可下床活動停止腓腸肌擠壓。

2.3.3壓力梯度襪的使用

壓力梯度襪能促進血液循環(huán)，增強肌肉力量，有效加速下肢血液流動達138%，并且對靜脈給予有效的壓力支持，減小靜脈內(nèi)徑[6]。術(shù)前測量患者下肢尺寸，準備型號合適的抗血栓壓力梯度襪(膝長型)，手術(shù)前為患者穿上壓力梯度襪至手術(shù)完畢，在進行腓腸肌擠壓和APM時可間歇脫下，其余時間晝穿夜脫，在患者可耐受的情況下，日夜均穿著，壓力梯度襪應用至患者可下床活動時停止。使用時觀察患者下肢皮膚情況，做好皮膚的保護。本組234例患者均使用壓力梯度襪預防LDVT，在使用過程中未出現(xiàn)不適及皮膚損傷。

2.3.4間歇壓力充氣加壓裝置的應用

間歇充氣加壓裝置是利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后LDVT形成的發(fā)生率[7]。使用前與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者實際情況按醫(yī)囑調(diào)節(jié)間歇充氣裝置壓力；使用時，先檢查裝置是否完好及功能是否正常，選擇合適型號的脈沖腳套；常規(guī)3次/d，每次30～40 min，壓力控制在40～55 mmHg，每次加壓充氣60 s，間隔10 s 后，裝置再次自動加壓充氣。在使用過程中，及時詢問患者有無不適，檢查皮膚有無異常，注意觀察裝置連接管有無打折，充氣裝置壓力是否正常，出現(xiàn)裝置報警應立即查找原因并解決。本組234例患者均應用間歇充氣壓力裝置預防LDVT，在治療過程中未出現(xiàn)不適及皮膚損傷。

2.4 藥物預防

遵醫(yī)囑使用藥物預防LDVT，根據(jù)指南建議常規(guī)選擇普通肝素預防，并密切監(jiān)測活化部分凝血活酶時間以調(diào)整劑量[8]。對Caprini風險評估極高度危險的患者術(shù)后常規(guī)應用前列地爾注射液[9]。結(jié)合本組患者凝血功能等檢驗指標及腎周引流量情況，23例患者選擇藥物預防LDVT。在藥物預防期間密切觀察患者的出血傾向、實驗指標和引流量的變化，尤其是引流液的顏色、性狀、量最為直觀，發(fā)生變化立即報告醫(yī)生，采取相應措施。2例患者應用前列地爾注射液預防LDVT，腎周引流量增多，立即遵醫(yī)囑停止用藥并給予對癥處理后，腎周引流量恢復正常。

3 小結(jié)

腎移植患者通常背負著巨大的精神和經(jīng)濟壓力，術(shù)后各類并發(fā)癥的預防尤為重要。在預防術(shù)后LDVT發(fā)生方面，護理人員應充分和實時評估患者的血栓發(fā)生風險等級，根據(jù)風險評估結(jié)果與醫(yī)生做好溝通，關(guān)注患者術(shù)后的出入量，做好液體管理，采用不同的物理和藥物預防，使患者避免發(fā)生LDVT。