劉丹丹，賀旖君，蔡田培，張菊紅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是指皮膚長期暴露于尿液和/或糞便中導(dǎo)致的皮膚炎性反應(yīng)[1]。壓瘡是皮膚和(或)皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處[2]。兩者發(fā)生的危險因素往往并存。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科在2019年4月收治1例大便失禁、腹瀉、肛周大面積皮膚潰爛及骶尾部Ⅲ期壓瘡的患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理和治療后患者病情及皮膚情況好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，48歲，因肺部感染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療期間突發(fā)2次心搏驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸及心搏恢復(fù)，意識未恢復(fù)，給予對癥支持治療，未見好轉(zhuǎn)，于2019年3月10日轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU治療，后情況有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，以“心肺復(fù)蘇術(shù)后，缺血性腦病，重癥肺炎，氣管切開術(shù)后”于4月15日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科?；颊呷肟茣r身高170 cm，體質(zhì)量50 kg，體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)為17.3，昏迷狀態(tài)，鼻飼飲食，留置導(dǎo)尿管，腹瀉。4月15日實驗室檢查：總蛋白48 g/L、白蛋白29.9 g/L、球蛋白18.1 g/L、紅細(xì)胞計數(shù)2.6×1012/L、血紅蛋白86 g/L、白細(xì)胞10.5×109/L、C反應(yīng)蛋白19.36 mg/L、B型利鈉肽786.5 pg/L。查體：患者消瘦，雙下肢中度凹陷性水腫，陰囊中度水腫，會陰部皮膚浸漬伴濕疹，肛周皮膚大面積濕疹伴破潰，肛門內(nèi)散在破潰，骶尾部有5 cm×7 cm的Ⅲ期壓瘡，創(chuàng)面潮濕，可見膿性分泌物，肛周及肛門內(nèi)破潰滲出液為黃色黏稠液伴惡臭，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌感染，痰液中培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌。入科后給予暴露創(chuàng)面、0.5%聚維酮碘消毒、0.9%氯化鈉注射液沖洗、造口粉應(yīng)用，定時翻身保持骶尾部、會陰部、肛周皮膚清潔，5 d后護(hù)理效果不佳。請造口治療師、中醫(yī)科醫(yī)生會診，共同探討商定護(hù)理方案，自4月21日起肛周皮膚護(hù)理選用中醫(yī)科自制的“三黃油+東方二號”聯(lián)合換藥，骶尾部Ⅲ期壓瘡應(yīng)用清創(chuàng)膠、藻酸鹽銀離子、膠原敷料愛立敷，同時聯(lián)合濕性原理，促進(jìn)愈合。5月6日，肛周潰爛處皮膚基本愈合，肛周分泌物細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性，5月18日壓瘡愈合。

2 護(hù)理

2.1 IAD護(hù)理

2.1.1皮膚護(hù)理

由于患者大便失禁、腹瀉，肛周出現(xiàn)重度IAD繼發(fā)皮膚感染，創(chuàng)面滲出液多、黏稠、惡臭，因此請中醫(yī)科醫(yī)生和造口師會診，共同商定護(hù)理方案，最終選用醫(yī)院中醫(yī)科自制的“三黃油+東方二號”聯(lián)合換藥。三黃油質(zhì)地為油劑，由中藥黃連、黃芩及黃柏為主要原料提取出的天然物質(zhì)，性質(zhì)溫和無刺激，可用于多種皮膚病治療，具有消炎止癢、消腫止痛、解毒療瘡等功效[3]。東方二號質(zhì)地為半固體狀，由地榆、木瓜、生郁金、冰片、煅石膏等主要成分組成，具有去腐生肌、清熱解毒、抗感染等功效[4]。先用溫開水清洗肛周糞便，用無紡布蘸干；再選用0.5%聚維酮碘沖洗肛周皮膚，破潰處用棉簽蘸取消毒，0.9%氯化鈉注射液沖凈聚維酮碘，自然待干；沒有破潰和糜爛處皮膚，直接給予三黃油涂擦，肛門內(nèi)填塞三黃油紗布塊。由于患者腹瀉未控制，大便次數(shù)多，分別予三黃油和東方二號浸泡紗布交替貼于患處，被大便污染即需更換。由于含三黃油和東方二號的紗布塊貼于患處，體位改變時容易脫落難以固定，予選用有邊型泡沫敷料覆蓋，貼于換藥外層。應(yīng)用中西醫(yī)護(hù)理方案第6天，肛周滲液開始減少，換藥次數(shù)改為3次/d，感染處予東方二號涂抹，其余患處予三黃油紗布貼敷，患者盡可能采取側(cè)臥位，以避免患處受壓。

2.1.2失禁管理套件使用

患者于4月20日腹瀉加重，患處的外敷藥很快被污染，增加了皮膚管理的難度，為了增加藥物的時效性，予以使用大便失禁管理套件收集糞便[5]。該套件包括灌洗端口、留置球囊充注端口、糞便導(dǎo)管、懸掛帶、肛門內(nèi)置球囊與糞便收集袋，其優(yōu)點是不直接接觸肛周皮膚，有效期為29 d，減少了涂抹藥物和反復(fù)粘貼造口袋對皮膚造成的二次傷害，大便堵塞導(dǎo)管可經(jīng)沖洗口注入0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗稀釋以保持導(dǎo)管通暢。操作時先評估患者肛門括約肌情況，該患者肛門括約肌功能良好，檢查裝置并連接好，協(xié)助患者取側(cè)臥位，操作者戴手套，潤滑劑充分涂抹導(dǎo)管的氣囊端，食指上涂抹潤滑劑，伸進(jìn)指袋中，將氣囊端經(jīng)肛門留在直腸穹窿處，注入45 ml無菌注射用水，使氣囊膨脹固定，將收集袋固定在床緣，便于觀察及記錄。患者在使用大便管理套件期間出現(xiàn)過1次堵管，及時予沖洗疏通，每日的平均大便量在350 ml左右。使用大便管理套件后的第5天，肛周滲液明顯減少，破潰處開始愈合，肛周分泌物細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性；使用10 d后肛周皮膚恢復(fù)正常顏色，12 d后糜爛處愈合，破潰處創(chuàng)面縮小，予以拔除大便失禁管理套件。

2.1.3調(diào)節(jié)消化功能

有研究顯示益生菌有促進(jìn)并改善胃腸道功能及調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，聯(lián)合蒙脫石散應(yīng)用還可將消化道黏膜覆蓋住，與黏液蛋白具有結(jié)合作用，有助于提高腸道黏膜的防御能力[6]?？扇苄陨攀忱w維、益生菌可改善腸道菌群，調(diào)節(jié)胃腸道功能；蒙脫石散具有良好的固定、吸附功效；雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片能有效抑制有害菌，修復(fù)重建腸道生物屏障。本例患者予聯(lián)合應(yīng)用，同時起到抑制病原微生物、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用?？扇苄陨攀忱w維3次/d，加入營養(yǎng)液中，蒙脫石散與雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片3次/d，飯前30 min服用，服用1周后腹瀉由原來的每天數(shù)十次減少為4～5次/d，調(diào)理10 d后大便恢復(fù)正常。

2.2 壓瘡護(hù)理

患者骶尾部為Ⅲ期壓瘡，創(chuàng)面有壞死組織，請造口師會診后，第1步清創(chuàng)，首先采用保守性銳器清創(chuàng)，再將清創(chuàng)膠均勻涂抹于創(chuàng)面，達(dá)到自動清創(chuàng)的效果，加等滲鹽水紗布濕敷，3 d后剪除壞死組織。第2步覆蓋藻酸鹽銀離子敷料，該敷料具有高吸收性和廣譜抗菌的作用，可為傷口提供濕潤環(huán)境，促進(jìn)生長因子釋放，刺激細(xì)胞增殖，提高表皮細(xì)胞的再生能力和細(xì)胞移動，促進(jìn)傷口愈合，適合滲出較多的感染性壓瘡傷口。第3步應(yīng)用水膠體敷料覆蓋，可以有效隔絕創(chuàng)面與外面空氣環(huán)境，形成創(chuàng)面的無菌環(huán)境。第4步予有邊型泡沫敷料覆蓋，該敷料透氣防水，為傷口提供了濕性愈合環(huán)境，隔斷外界細(xì)菌及顆粒異物，同時可均勻分散壓力，局部減壓。第1周由于分泌物多，每天換藥1次，1周后局部表面滲液明顯減少，顏色呈粉紅色，新生肉芽組織開始生長，改為2～3 d換藥1次，10 d后創(chuàng)面干燥，停止使用藻酸鹽銀離子敷料，15 d后肉芽組織已經(jīng)長至約與皮膚同高，停止使用水膠體敷料，以防止肉芽組織過度生長，局部給予泡沫敷料覆蓋，28 d后，壓瘡愈合。

2.3 營養(yǎng)支持

由于患者營養(yǎng)非常差、極度消瘦、白蛋白偏低，又長期臥床，昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食，故給予留置經(jīng)鼻空腸管，提供營養(yǎng)支持。根據(jù)患者的基礎(chǔ)代謝率、體溫系數(shù)、活動系數(shù)算出一日目標(biāo)需要量為1 750～2 100 kcal，蛋白質(zhì)熱占比為20%，碳水化合物熱占比為50%，脂肪熱占比為30%。營養(yǎng)餐的配方為，短肽型、高蛋白型、糊化米粉、強化蛋白質(zhì)、鐵、水溶性維生素，提供全面營養(yǎng)的同時，又具有易吸收、易消化、收斂大便的特點。營養(yǎng)科每日提供按照患者需要配比制成的腸內(nèi)營養(yǎng)液，5包/d，每包200 ml，8：00～23:00之間以3 h/包勻速鼻飼。同時通過靜脈營養(yǎng)支持，每天輸注白蛋白10 g，連用30 d，免疫球蛋白2.5 g，連用10 d，復(fù)方氨基酸連用30 d?；颊叱鲈簳r，體質(zhì)量53 kg，BMI為18.3，總蛋白61 g/L、白蛋白35.6 g/L、球蛋白21.2 g/L。

3 小結(jié)

本例患者為心肺復(fù)蘇術(shù)后、缺血性腦病、消瘦、營養(yǎng)不良、大便失禁，肛周大面積潰爛、骶尾部Ⅲ期壓瘡伴感染，在應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上未見好轉(zhuǎn)，且創(chuàng)面感染加重，及時請相關(guān)科室會診，進(jìn)行相應(yīng)的?？浦委煟行У目刂聘腥竞蜐B液管理。腹瀉未控制的情況下，積極調(diào)理胃腸道，選用大便管理套件，有效引流糞便，避免創(chuàng)面污染；骶尾部壓瘡科學(xué)規(guī)范的處理，根據(jù)濕性原理選用適合的新型敷料；同時給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持和糾正低蛋白血癥。護(hù)理4周后肛周潰爛皮膚愈合，骶尾部壓瘡基本愈合。