浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

連建偉教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第三至六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首批浙江省國醫(yī)名師，從事中醫(yī)醫(yī)療教育科研工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對臨床雜病的診治頗有心得。筆者有幸隨師應(yīng)診，現(xiàn)將其運(yùn)用疏肝健脾法治療疾病的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 學(xué)術(shù)思想

朱丹溪[1]曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！边B師認(rèn)為肝脾失調(diào)是氣血不和的重要病機(jī)表現(xiàn)，可以通過調(diào)和肝脾使氣血沖和。肝脾失調(diào)主要包括肝失疏泄和脾失健運(yùn)兩方面，具體病因病機(jī)如下。

1.1 情志致病，肝失疏泄 七情是人體對外界事物和現(xiàn)象刺激所作出的精神反應(yīng)，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等七種不同的情感。情志是五臟功能活動的外在表現(xiàn)，屬于人體正常的精神活動和心理表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！逼咔樘^或不及，則易導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，所以有怒傷肝、喜傷心……之說。但情志致病必由肝起，魏之琇[2]云：“肝木為龍，龍之變化莫測，其于病亦然……《內(nèi)經(jīng)》微露一言，曰‘肝為萬病之賊’六字而止，似圣人亦不欲竟其端委，殆以生殺之柄不可操之人耳。余臨證數(shù)十年乃始獲之，實(shí)千慮之一得也。”

連師認(rèn)為心理正常是保證體內(nèi)氣血通暢、臟腑和調(diào)的重要條件，而生活環(huán)境和社會因素是引起精神情志波動最為重要的原因，但不同的個體對情志刺激的耐受力不同?，F(xiàn)代生活中，工作與生活壓力是情志致病的重要因素，雖然七情過及皆可致病，但其中尤以肝失疏泄者多見，治療則當(dāng)以疏肝解郁為主。

1.2 見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾 仲師有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！睆奈逍卸?，木郁克土，土可榮木，二者密不可分，相互影響。肝失疏泄，可致脾失健運(yùn)癥多見胸脅脹痛，善太息，情志抑郁或急躁易怒，脈弦等，伴見脾胃氣虛證；土不榮木，又可致木郁不達(dá)，證則多見體倦乏力，消瘦便溏，面色蒼白，語聲低微，脈虛等，伴見肝氣郁結(jié)證。因此在治療時，連師認(rèn)為應(yīng)分清疏肝和健脾的主次，臨證治療方能效若桴鼓。

連師還認(rèn)為，金元時期戰(zhàn)亂紛起，人們饑?yán)谝?，但是醫(yī)生濫用《局方》溫燥，或妄用發(fā)表、寒涼，重傷胃氣，因而患脾胃病者很多?，F(xiàn)今脾胃病雖與李東垣所處時代不同，但飲食失常、貪涼飲冷、嗜食辛辣者尤多，與古時病機(jī)相類，治法可循東垣之法?，F(xiàn)代人因?yàn)楣ぷ餍再|(zhì)的原因也會出現(xiàn)饑飽失常、嗜食肥甘厚味的情況，導(dǎo)致脾胃虛弱，變生他病，非獨(dú)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“胃病”。

因此，連師常依據(jù)問診中患者自訴的工作生活壓力、飲食狀況，望診中舌質(zhì)、舌苔的情況，以及切診中左右關(guān)脈的脈象，作為判斷肝郁脾虛證的指標(biāo)，施以疏肝健脾法治療，往往取得較好的療效。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

肝郁脾虛是臨床中常見的一種病機(jī)，隨著生活壓力的加大，生活節(jié)奏的加快，飲食饑飽的失常，勢必會導(dǎo)致這類患者的增多。因此，在臨床中應(yīng)通過四診合參判斷肝郁與脾虛的輕重，在疏肝或健脾的用藥量上也要有所側(cè)重，才能施之有效。

2.1 左右關(guān)脈，定奪肝脾 四診是通過望、聞、問、切來檢查病情和收集臨床資料的方法，脈診是中醫(yī)診斷疾病的一種特色診法，脈象可以解釋疾病的病機(jī)，指導(dǎo)臨床用藥?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈……”弦脈是常見的脈象之一，其特征是端直以長、如按琴弦，有形容其為“從中直過”“挺然于指下”，但樓英[3]有云：“最難調(diào)治者，弦脈也?！崩钹笏蒣4]認(rèn)為《脾胃論》中弦脈的病理機(jī)制包括肝木乘脾、風(fēng)邪傷脾、陰火上乘、胸中大寒。李杲[5]在《脾胃論》中提及：“如脈弦而數(shù)者，此陰氣也，風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁?！贝竺}是指脈來大而滿指，大而有力為邪熱實(shí)證，大而無力為虛損?！端貑枴っ}要精微論》云：“大則病進(jìn)?！碧撁}是指脈舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是無力脈象的總稱?，F(xiàn)在中醫(yī)診斷學(xué)認(rèn)為，弦脈首先考慮肝膽病，還主疼痛及痰飲等，虛脈則多見于虛證。

連師擅長脈診，醫(yī)案描述中常見左關(guān)弦，治以疏肝之法，如柴胡、香附之類；右關(guān)虛大，常用健脾之藥，如茯苓、白術(shù)之類。連師尤其注重于肝木乘脾，在醫(yī)案中對左關(guān)脈象描述弦、小弦等，對右關(guān)脈更多描述為緩、虛緩、虛大等，亦有弦脈之描述，但相對較少。右關(guān)緩脈，常人可見，又多見于濕病及脾胃虛弱者，實(shí)則其病機(jī)亦可為土虛木乘之候。

2.2 用藥精簡，法宗東垣 古云：“用方簡者，其術(shù)日精?！盵6]連師崇尚“輕劑起沉疴”，反對“假兼?zhèn)湟孕抑?，借和平以藏拙”[7]，對以“混沌”療痼疾的方法尤為不屑，對現(xiàn)代中醫(yī)欲速效而反速害的做法更為反對。李東垣治療脾胃內(nèi)傷雜病常用輕劑，其意為脾胃虛弱不受重藥，量小多調(diào)理脾胃。連師善用經(jīng)方，并非一味要求用量少，而是該重用則重用。因連師熟讀仲景《傷寒論》與《金匱要略》，也推崇仲師用藥味少而精、量大而效宏的方藥，正如后世張錫純深感藥不勝病，往往服之不效，亦藥輕而激動其病愈加重者。所以用量大時，張氏認(rèn)為：“所服之藥病當(dāng)之，非人當(dāng)之也，惟用不對病者，則人當(dāng)之而有害矣?！盵8]連師謹(jǐn)記先賢葉天士關(guān)于“柴胡劫肝陰”[9]之說，故使用柴胡一般不過6g，若有所需，則配白芍、香附、佛手、青皮等；健脾則多用茯苓、白術(shù)之屬。連師醫(yī)案中見右關(guān)虛大或緩者，皆以脾虛治，常用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)之類；若見大或大而有力（或?qū)嵈螅┱撸瑒t以脾胃食積氣滯論治，常用消食之山楂、神曲，行氣之青皮、陳皮之類。因此，臨證要辨清肝郁和脾虛病機(jī)的輕重，疏肝或健脾用藥量應(yīng)有側(cè)重。

3 臨證醫(yī)案

3.1 胃痞 患者柏某某，女，48歲，2010年7月1日初診。口苦，脘脹，噯氣，舌尖紅苔薄黃，左關(guān)弦，右關(guān)緩，治擬調(diào)和清熱。處方：柴胡5g，當(dāng)歸10g，赤芍12g，炒白芍12g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炙草5g，丹皮10g，黑山梔10g，制香附6g，廣郁金10g，丹參20g，佛手片6g。 共14劑，每日二次，水煎服。

2010年7月15日復(fù)診?？诳?、脘脹明顯減輕，前方減制香附、黑山梔。共14劑，每日二次，水煎服。再診訴其證皆失。

按：左關(guān)弦為肝郁氣滯，以柴胡、香附、佛手疏肝解郁，以當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，體現(xiàn)肝之體陰用陽；右關(guān)緩為脾虛之象，以白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾胃；口苦為肝火犯胃，以赤芍、丹皮、梔子、郁金清肝瀉熱；舌尖紅為母病及子，肝火擾心，以丹參清心涼血；脘脹、噯氣皆為肝氣犯胃、氣滯不通或逆上所致，肝氣調(diào)達(dá)，無犯脾胃，則諸癥悉愈。

3.2 腹脹 患者貝某某，男，48歲，2006年3月26日初診。一年來臍下少腹及右少腹脹痛，飲食少，舌苔黃膩，左關(guān)虛弦，右脈沉，治擬調(diào)和肝脾。處方：柴胡6g，炒當(dāng)歸12g，炒白芍15g，炒白術(shù)12g，茯苓20g，清炙甘草3g，炒陳皮6g，青皮6g，木瓜12g，生熟苡仁各20g，制香附10g，延胡10g，川楝子6g。 共14劑，每日二次，水煎服。

2006年4月9日復(fù)診。少腹脹痛明顯減輕，納食尚可，繼以前方減延胡、制香附。共21劑，服法同前。

2006年5月7再診。兩側(cè)少腹時有脹痛，食少，大便日二三行，左關(guān)小弦，右脈沉，舌苔黃膩，治擬前方出入。 處方：柴胡5g，炒白芍15g，黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，清炙草3g，炒陳皮6g，煨木香6g，川連5g，淡吳茱萸2g，生熟苡仁各15g，木瓜12g，焦神曲12g，青皮6g。共14劑，服法同前，后未再復(fù)診。

按：足厥陰肝經(jīng)繞陰器，至小腹，故少腹脹痛屬肝郁氣滯，且其脈左關(guān)弦，故以柴胡、青皮、陳皮、香附疏肝行氣，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝；肝郁化火，以延胡、川楝子（金鈴子散）清肝泄熱；苔黃膩為濕熱之象，生熟苡仁以清熱除濕；肝郁克脾，脾失健運(yùn)，故飲食少，以白術(shù)、茯苓健脾運(yùn)濕，木瓜化濕和胃。二診之后，因其大便溏薄日二三行，去潤腸通便之當(dāng)歸，加香連丸（黃連、吳茱萸、木香）以清熱化濕、行氣化滯。待脹痛大減，又去疏肝破氣之青皮。

3.3 失眠 患者房某某，男，77歲，2011年9月1日初診。夜不安寐，食少，口干，左關(guān)小弦，右脈緩，舌苔薄邊有瘀斑，治擬調(diào)和法。處方：柴胡6g，當(dāng)歸12g，赤芍15g，炒白芍15g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，陳皮6g，制香附10g，廣郁金15g，丹參30g，合歡皮15g，玫瑰花5g，佛手片6g，桃仁6g，紅花5g。 共21劑，每日二次，水煎服。后電話告知，藥后夜能安寐，精神轉(zhuǎn)佳，囑其繼以前方鞏固。

按：治失眠，業(yè)醫(yī)常以安神之藥為主，連師因其左關(guān)弦，辨為肝氣不舒，治以疏肝解郁之柴胡、香附、佛手、郁金、玫瑰花，配伍養(yǎng)血柔肝之當(dāng)歸、白芍；以其右脈緩，辨為脾失健運(yùn)，施以健脾益氣之茯苓、白術(shù)；因舌邊瘀斑，佐以赤芍、桃仁、紅花、丹參之類活血化瘀；全方僅用一味安神解郁之合歡皮，此非辨病，乃以舌診、脈診辨證為肝郁脾虛夾瘀。

3.4 血精 患者車某某，男，38歲，2011年9月11日初診?；颊哐珒赡?，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔薄膩，治擬調(diào)和法。處方：柴胡5g，當(dāng)歸炭6g，赤芍12g，炒白芍12g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，生甘草6g，丹皮炭10g，黑山梔10g，制香附6g，廣郁金12g，車前子（包煎）15g，蒲黃炭6g。共14劑，每日二次，水煎服。

2011年9月29日復(fù)診。血精減少，舌尖紅苔薄膩，左關(guān)弦，右關(guān)大，再清厥陰經(jīng)氣火。柴胡5g，當(dāng)歸炭6g，赤芍15g，炒白芍15g，茯苓15g，生甘草6g，丹皮炭10g，黑山梔10g，廣郁金12g，車前子（包煎）15g，白茅根30g，蒲黃炭（包煎）6g，藕節(jié)炭15g，生地炭15g。 共21劑，服法同前。

2011年10月20日再診。血精已失，舌淡苔薄白，左關(guān)弦，右關(guān)緩，以前方減藕節(jié)炭、生地炭，共21劑，服法同前。

按：血精是男性生殖系統(tǒng)疾病之一，其主要癥狀是性交或遺精時精液帶血，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精囊炎，臨床較為少見。中醫(yī)大多認(rèn)為血精多由于腎陰不足、相火妄動，或因房事過多、血絡(luò)受損，或因濕熱下注、熏蒸精室所致。本案仍以逍遙散為主，因其肝郁化火，故再加涼血止血之丹皮炭、黑山梔、白茅根、生地炭，化瘀止血之蒲黃炭、藕節(jié)炭。數(shù)劑即愈，皆因連師從厥陰氣火論治，辨證施治得當(dāng)。

以上病例，在問診中得知，有的因?yàn)楣ぷ魃顗毫Χ橹静粫常l(fā)生疾??；有的則發(fā)病后情志不遂，導(dǎo)致疾病加重；有的同時伴見納呆，連師宗仲師“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”皆以疏肝健脾法治愈，病名雖不同，但病機(jī)皆為肝郁脾虛，此屬異病同治。但因肝郁與脾虛病機(jī)輕重的不同，疏肝或健脾的藥量也有輕重的差異。

4 結(jié)語

綜上所述，連師認(rèn)為肝脾失調(diào)是氣血不和的重要病機(jī)表現(xiàn)，治以疏肝健脾法使氣血沖和。肝脾失調(diào)主要包括肝失疏泄和脾失健運(yùn)兩方面，兩者各有側(cè)重。情志致病，多以肝失疏泄為主，當(dāng)用疏肝解郁之法，并調(diào)整患者情緒，以使肝氣條達(dá)；見肝之病，知肝傳脾，又需配合健脾之法，脾氣健運(yùn)則不為肝郁所傷。治療同時還應(yīng)結(jié)合患者的情志、飲食狀況。連師臨證尤重脈診，以左右關(guān)脈為依據(jù)，左關(guān)主肝，右關(guān)主脾胃，肝郁多為左關(guān)弦、小弦，脾虛多為右關(guān)虛、緩。四診合參，脈證結(jié)合，才能更準(zhǔn)確地把握肝郁脾虛證的病機(jī)。連師用藥輕靈，法度嚴(yán)謹(jǐn)，推崇“輕劑起沉疴”，若肝郁甚，則加香附、佛手等；健脾多以白術(shù)、茯苓，用量的多少視肝郁與脾虛病機(jī)的輕重。本文僅例舉連師醫(yī)案的鳳毛麟角，但從中不難看出連師善用疏肝健脾法治療疾病。連師[10]在《論習(xí)醫(yī)》中說，“要立志，要勤奮，多臨床，勤總結(jié)”，告誡后學(xué)者在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，應(yīng)善于總結(jié)所學(xué)內(nèi)容，醫(yī)術(shù)進(jìn)步的同時更應(yīng)“業(yè)進(jìn)德進(jìn)”。