浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

清解余邪是中醫(yī)治療外感熱病特有的方法之一?；颊咝罢讳h，經(jīng)過治療，邪氣退卻，生機(jī)得存，但此時(shí)的邪氣既可指殘留伏邪，又可指對抗外邪過程中機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)滯之邪。外感熱病后防止殘留邪氣再度作祟出現(xiàn)復(fù)證，清理內(nèi)滯之邪即“瘥后防復(fù)”，以及恢復(fù)人體正常生理機(jī)能是中醫(yī)治療外感熱病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。關(guān)于逐邪的“度”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）中既有“除邪勿盡”的觀點(diǎn)，如《素問·六元正紀(jì)大論》中“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”；又有“除邪務(wù)盡”之識(shí)，如《素問·至真要大論》中“客者除之”“留者攻之”。本文將從“逐邪”角度出發(fā)，對“除邪務(wù)盡”與“除邪勿盡”的觀點(diǎn)進(jìn)行梳理，以期為外感熱病恢復(fù)期辨治提供些許啟示。

1 “除邪務(wù)盡”觀的形成與內(nèi)涵

1.1 清解余邪，防生他變 《內(nèi)經(jīng)》從先秦樸素的辯證法萌芽中拋卻鬼神之說，已然認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)生、發(fā)展到痊愈或死亡是邪正雙方不斷交爭，直至一勝一負(fù)的過程?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》提到：“除其邪則亂氣不生。”說明除邪是保證人體生理機(jī)能平和穩(wěn)定的前提?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》對除邪的程度有所隱喻：“邪氣不出，與其真相搏，亂而不去，反還內(nèi)著?！毙皻馊粑挫畛瑒t會(huì)與人體真（正）氣斗爭，致使機(jī)能紊亂，繼而留著體內(nèi)損傷正氣，變生他疾。對于邪氣是否需要完全祛除，《靈樞·五變》中則進(jìn)一步明示：“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑……或復(fù)還，或留止……或?yàn)楹疅?，或?yàn)榱舯裕驗(yàn)榉e聚?！闭f明外感之邪若未完全根除，則伏留人體，變成伏邪，成為諸多疾病的源頭，從側(cè)面體現(xiàn)了完全祛除邪氣以防生變的重要性。因此，該說法可視為“除邪務(wù)盡”觀點(diǎn)之濫觴。至于除邪法度，則有邪氣內(nèi)生與外感之別。外感之邪，以“客者除之”“留者攻之”立論。在《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出針對外感“邪風(fēng)”，視侵犯人體部位高低以及邪氣強(qiáng)弱而不囿于一法，采用“位高而越、在下引竭、中滿而瀉、漬形發(fā)汗、在皮而發(fā)、剽悍按收、實(shí)者散瀉”的方法，開“汗、吐、下”法先河。對于內(nèi)生之邪，《內(nèi)經(jīng)》并未像外感之邪那樣提出明確治法，而是強(qiáng)調(diào)應(yīng)審慎詳察，辨證論治。如《靈樞·百病始生》云：“察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉，毋逆天時(shí)，是謂至治。”基于此，《內(nèi)經(jīng)》中對于外感之邪“除邪務(wù)盡”的觀點(diǎn)可見一斑。

仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》對熱病不同時(shí)期所提出的“可汗而已”與“可泄而已”的治療原則，建制“太陽病”“陽明病”系列方藥。觀其組成，多以開表、攻下等逐邪法為主，是防止邪氣繼而向里傳變的法度，組方上多攻補(bǔ)兼施，注重實(shí)胃氣、護(hù)津液。對于“余邪未清”而導(dǎo)致余邪內(nèi)結(jié)出現(xiàn)的“瘥后發(fā)熱、瘥后水腫”，仲景則持“除邪務(wù)盡”的原則，以《傷寒論》第394條為例：“傷寒瘥以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之?！睂τ谕飧胁〕霈F(xiàn)復(fù)證現(xiàn)象，仲景已意識(shí)到可能由“余邪未清”導(dǎo)致，瘥后即使體虛，但仍然采用汗法與下法，可見將外感邪氣完全祛除是外感病的重要治療觀念。

1.2 先攻后補(bǔ)，邪去正復(fù) 金元醫(yī)家張子和在私淑劉河間“六氣皆從火化”的“寒涼”觀點(diǎn)后，引納《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，開攻伐學(xué)派，成為“除邪務(wù)盡”觀點(diǎn)的擁躉。對于疾病的發(fā)生，張子和并未沿襲過往對“邪正”關(guān)系的辯證論述，而是直接點(diǎn)明邪氣在疾病發(fā)生中的主導(dǎo)作用，認(rèn)為人體疾病的發(fā)生無論外感內(nèi)傷均為邪氣作祟。其在《儒門事親》中寫道：“病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也?！盵1]并提出“邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也，攬而留之何也”[1]的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，明確表示除邪務(wù)盡，不可攬留于內(nèi)。值得注意的是，其對于“攻邪法”的認(rèn)識(shí)并非單一地執(zhí)著于“除邪”，而是強(qiáng)調(diào)在疾病辨治過程中對“邪正”的階段性加以區(qū)分。《儒門事親·汗、吐、下三法該盡治病》中張子和將“當(dāng)先固其元?dú)?，元?dú)鈱?shí)，邪自去”[1]與“先論攻其邪，邪去而元?dú)庾詮?fù)也”[1]的觀點(diǎn)進(jìn)行比較，認(rèn)為“養(yǎng)正邪自去”的觀點(diǎn)是“妄人”的謬論，并提出“邪去正自復(fù)”“先攻邪，后補(bǔ)養(yǎng)”的治療續(xù)貫，這亦提示張子和并未忽視 “正氣”在人生立命中的作用[1]。說明“除邪務(wù)盡”并不是單純執(zhí)拗于邪氣的祛除而忽視正氣的補(bǔ)養(yǎng)，而是為了防止一味補(bǔ)養(yǎng)正氣而留邪于內(nèi)，形成“閉門留寇”的窘境。

1.3 未病先防，搜剔伏邪 至明清，“除邪務(wù)盡”觀點(diǎn)也成為溫病學(xué)派的方法論之一，主要表現(xiàn)在溫病瘥后對于“余邪未盡”的調(diào)治，溫病瘥后最需防止患者因余熱未解出現(xiàn)“復(fù)證”?！端貑枴嵴摗分忻鞔_提出因“熱甚而強(qiáng)食”導(dǎo)致的余熱不清，賴于“皆病已衰而熱有所藏”，并提出忌葷少食、飲食清淡的調(diào)養(yǎng)原則，以避復(fù)熱。這說明熱病治療并非以熱勢退卻而宣告結(jié)束，熱勢退卻僅為邪氣暫時(shí)性失勢，但體內(nèi)仍殘留余熱，并未完全祛除，此時(shí)正氣經(jīng)過與邪氣的交爭，亦屬虧虛階段，無力完全祛邪，而需養(yǎng)精蓄銳，正所謂“爐煙雖熄，灰中有火”[2]17。此時(shí)邪正相搏進(jìn)入邪正雙方皆虧的動(dòng)態(tài)防守階段，余邪借機(jī)體氣血津液尚未平復(fù)，伺機(jī)而動(dòng)，趁患者“勞動(dòng)過早”“飲食不慎”“早行房事”而出現(xiàn)“勞復(fù)”“食復(fù)”“陰陽易”。究其原因，復(fù)證出現(xiàn)還是歸咎于邪氣尚未完全祛除。此時(shí)“除邪”重點(diǎn)已從藥石除邪逐漸向扶正祛邪轉(zhuǎn)變，但并非直接投以補(bǔ)益之劑，而是借輕清宣化、升降樞機(jī)之品過渡，緩緩圖之。葉桂[2]26在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸懊嫔n者，需要顧其津液，清涼到十分之六七……不可云虛寒而投補(bǔ)劑……須細(xì)察精詳，方少少予之，慎不可漫然而進(jìn)也?！蓖瑯樱ρ2]51在《濕熱論》提到：“余邪蒙蔽清陽，胃氣不舒，宜用極輕清之品……若投味重之劑，是與病情不相值矣。”于是選用“藿香葉、鮮稻葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁”等極度輕宣之品以宣通上焦，亦借清解宣透之意清退殘留邪熱?？梢妼τ跉埩粲嘈?，溫病學(xué)派也認(rèn)為需徹底清除，以免日久生變，治療過程中選方偏于平和，少用峻猛厚味以防傷及陰液。同時(shí)，溫病學(xué)派雖未明確提出“先期防復(fù)”的具體方藥，但在病因病機(jī)闡述中已提出，應(yīng)先行搜剔伏邪以防與四時(shí)之氣相合而出現(xiàn)復(fù)證。以“春溫病”為例，溫病學(xué)派認(rèn)為患者“冬傷于寒”加之“冬不藏精”，寒邪里伏，精氣（正氣）虧虛，伏邪于春季受春生陽氣升動(dòng)自發(fā)。對于正氣虛弱的患者更會(huì)發(fā)生 “新感引動(dòng)伏邪”，而出現(xiàn)客寒包火導(dǎo)致陰虛火熾、邪閉心包的危象。對于此類疾病，雖未提及具體方藥，但可依《素問·四氣調(diào)神大論》“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”之言，對未得而易患之病先行防攝，其核心仍不離搜剔伏邪，故“除邪務(wù)盡”對于未病先防也有重要意義。

綜上，除邪務(wù)盡觀點(diǎn)認(rèn)為對于外感邪氣必須完全祛除，以免伏留人體，變生他疾，在治法上應(yīng)遵循“祛邪外出”-“調(diào)暢樞機(jī)”-“補(bǔ)養(yǎng)正氣”的治療次第，用藥上多選用清解、宣透、調(diào)暢氣機(jī)之藥，慎用溫補(bǔ)味厚之品，以免礙邪外出、耗傷陰液。

2 “除邪勿盡”觀的形成與內(nèi)涵

2.1 邪氣內(nèi)生，邪正兼顧 對于疾病的發(fā)生，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為與正氣虧虛有關(guān)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”昭示人體正氣強(qiáng)盛，邪氣不可干犯，但倘若邪氣過于強(qiáng)盛，進(jìn)入人體，則傷及正氣使之虛弱，即“邪之所湊，其氣必虛”?？傊?，人體外感病的發(fā)生不離正邪關(guān)系的消長平衡，邪盛或正衰均會(huì)導(dǎo)致外感，從而奠定了扶正祛邪法則辨治外感病的基礎(chǔ)。對于扶正祛邪的“度”，《素問·六元正紀(jì)大論》言：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”這句話闡釋了使用峻猛之藥治療積聚病需審時(shí)度勢、不能過度的觀點(diǎn)。積聚病的成因，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為與痰凝血瘀、氣機(jī)失調(diào)、情志失暢、飲食不慎、起居不節(jié)有關(guān)，結(jié)合上文“邪伏于內(nèi)”而成積聚的論述，可以推斷外感邪氣與內(nèi)生積聚的必然聯(lián)系——外邪未完全祛除，繼而伏留人體，因情志失調(diào)、飲食不慎、起居不節(jié)導(dǎo)致氣血逆亂而成積聚。此時(shí)積聚雖由外邪伏留人體而成，但治法上《內(nèi)經(jīng)》并未提出“除邪務(wù)必攻盡”的祛邪法則，而是指出適可而止的攻邪方法，并提出“過者死”的警示。外邪侵襲人體，在與人體正氣交爭中出現(xiàn)痰、瘀、濁等病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物或有礙氣機(jī)升降，或有阻津血輸布，若單純聚焦攻邪，以滌化病理產(chǎn)物為宗旨，邪去正亦傷，故究其根本，仍應(yīng)以恢復(fù)人體正氣為核心，這可視為“祛邪勿盡”觀點(diǎn)的起源。而此時(shí)的邪氣，已由“外邪”向“因外邪而生的內(nèi)邪”轉(zhuǎn)變。

明確邪氣性質(zhì)的轉(zhuǎn)變，即可理解仲景“溫里解表”的組方原則?！秱摗吩陟钚皶r(shí)注重扶養(yǎng)人體正氣，如桂枝湯服用后采用“啜稀粥”助藥力、滋汗源，又強(qiáng)調(diào)發(fā)汗“不可令如水流漓”，以免傷及津液，同時(shí)“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、惡臭等物”以防止化熱傷正，留邪礙出，免于復(fù)證。同時(shí)，仲景在組方上多用“粳米”“大棗”“甘草”等藥食同源之品保護(hù)胃氣，以免津液損傷，可見其對顧護(hù)正氣的重視。又如在使用大承氣湯時(shí)指出“分溫再服，得下，余勿服”，說明對于單純的攻邪法則應(yīng)中病即止，過用則損耗正氣，但皆不離除邪務(wù)盡的觀點(diǎn)。直至外邪因誤治或未治向里傳變，治法則由解表攻下逐漸向溫里扶正過度，不再拘于邪氣未盡之多少。如《傷寒論》163條中因太陽病誤下而出現(xiàn)“協(xié)熱而利”的“利下不止，心下痞硬，表里不解”的太陰兼表證時(shí)，采用桂枝人參湯的治法，并未再用單純攻邪之法，而是采用理中湯加桂枝的方法治療。這則誤治條文可以啟示后世醫(yī)家，對于外感病邪，不能困于“外邪務(wù)必攻盡”與“補(bǔ)益之品有礙祛邪”的局限，應(yīng)針對患者體質(zhì)、年齡、病邪峻猛情況，采用“扶正解表”的方法，即“除邪勿盡，以免傷正”。患者出現(xiàn)里虛寒證時(shí)更是如此，如《傷寒論》364條“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”，說明攻邪之法已不適用于虛寒下利兼有表證的情況，對于這樣的患者，372條指出“先溫其里，乃攻其表”，以免向寒厥發(fā)展，正說明外邪入里，不能執(zhí)著于外邪的祛除，而應(yīng)該先補(bǔ)養(yǎng)內(nèi)部已損正氣，使正氣充足，以免邪陷陰分，繼而失治。仲景扶正解表、先溫里后解表的祛邪方法體現(xiàn)了不可一味盡心祛邪，需兼顧正邪消長，增添“除邪勿盡”的內(nèi)涵。

2.2 留邪三分，激發(fā)正氣 宋《太平惠民和劑局方》所載二陳湯遵循 “除邪勿盡”觀重要的配伍法則，即“欲劫先聚，激發(fā)正氣”[3]258。痰由濕成，重濁粘膩，難以根除，二陳湯以半夏配陳皮燥痰，佐以茯苓利濕，甘草調(diào)中，健脾化痰燥濕兼具，故陳念祖盛贊此方為“痰飲之通劑”。痰濕之邪通達(dá)周身，難以根除，而長期燥濕化痰，易傷陰液，若不能完全祛除又易變生他祟。為此，二陳湯中加入烏梅以涌泄痰涎。歷代諸家對原文所載加“生姜七片，烏梅一個(gè)”未過多注筆，學(xué)界多認(rèn)為伍以烏梅是取其斂肺、制燥之功[3]259。筆者則認(rèn)為，烏梅的加入是“除邪勿盡”觀的深刻體現(xiàn)，使深入隧絡(luò)之痰得以涌泄成為可能。配伍烏梅含義有三：一是與真武湯中芍藥“斂陰氣”異曲同工，借烏梅酸斂之性攏聚體內(nèi)尚存痰涎，借半夏陳皮一舉涌泄；二與甘草相伍，酸甘化陰，以防痰除陰傷；三是以烏梅之酸與半夏之散相合，恢復(fù)脾肺升降之力，激發(fā)鼓舞正氣以抗邪，而非全面依賴藥石之力，故“除邪勿盡”觀點(diǎn)還具有激發(fā)鼓舞正氣的重要意義。

2.3 因人祛邪，培補(bǔ)正氣 明清時(shí)期溫病學(xué)家提出的“存得一分津液，便有一分生機(jī)”[4]，闡釋了對保存人體津液（正氣）的重視，說明溫邪在由衛(wèi)分向里傳變過程中極易化燥傷陰。需要指出的是，若逐邪不得法則會(huì)反噬津液（正氣），影響疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。如吳瑭[5]在《溫病條辨·卷三下焦篇》警示，誤用發(fā)表、攻伐等逐邪手段會(huì)出現(xiàn)和“熱邪久羈，吸灼真陰”一樣“時(shí)時(shí)欲脫”的證候，而后以“酸甘咸”的大定風(fēng)珠治之。其在方論中明確指出“此邪氣已去八、九，真陰僅存一、二之治也”，說明對于“除邪務(wù)盡”原則掌握不得法，擅用攻伐則容易反噬人體正氣，不僅不能完全克邪，反而耗竭精氣，繼而出現(xiàn)危象。同時(shí)，吳瑭[5]特別叮囑：“壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠、復(fù)脈。”說明“除邪勿盡”的觀點(diǎn)不適用于邪氣尚盛的患者，對于妄盛邪氣，仍應(yīng)予直折之法挫其銳氣，待邪氣大多退卻后再根據(jù)患者體質(zhì)、正氣存留情況予以攻補(bǔ)。因此，可將其引申為對于久病、正氣虧虛的患者逐邪已非所圖，培養(yǎng)正氣方為正道。

2.4 與邪共生，托附相安 筆者曾撰文談及明末清初醫(yī)家喻昌“邪正相衡，托付安來”的邪正觀[6]。喻昌在《寓意草·論浦君藝喘病癥治之法》中談到其平生治療痰喘頗多，并非一味采用燥濕、清化之法，而是將頑結(jié)老痰視為人體一部分，調(diào)和斡旋，使其和諧共生。誠如其在文中寫道：“即肺葉之外，膜原之間，頑痰膠結(jié)多年，如樹之有蘿，如屋之有游，如石之有苔，附托相安，倉卒有難刬伐者。”[7]對于如樹蘿、屋游、石苔般的頑痰，峻猛的戕伐之法使邪去正亦傷，且打破現(xiàn)階段機(jī)體已然適應(yīng)的穩(wěn)態(tài)，故宜以五臟安和、常保清明為原則，這亦是“除邪勿盡”觀點(diǎn)的生動(dòng)體現(xiàn)。對于年事已高、素體虧虛、病程已久的患者，不可將攻邪作為主要矛盾，需鞏固邪氣與正氣共生的陣地，圓機(jī)活法，以活人為第一要義。

綜上，“除邪勿盡”與“除邪務(wù)盡”針對外邪、伏邪的治療方式不同，主要針對內(nèi)滯于里的邪氣，多適用于年事已高、素體虧虛、病程已久或內(nèi)傷之人，其治療重心由“逐邪”向保全人之生機(jī)、激發(fā)鼓舞正氣、保持五臟安和轉(zhuǎn)變。

3 “除邪務(wù)盡”與“除邪勿盡”對外感熱病恢復(fù)期的啟示

上文梳理了“除邪務(wù)盡”與“除邪勿盡”觀點(diǎn)的形成與內(nèi)涵，“除邪務(wù)盡”觀針對的是盤踞體內(nèi)的余邪，對于伏邪當(dāng)予宣透，以免橫生他疾，治法上在逐邪外出后，通過調(diào)暢氣機(jī)予以緩沖，再行補(bǔ)益；“除邪勿盡”觀針對與機(jī)體相合而致內(nèi)傷的內(nèi)滯之邪，治法上需審時(shí)度勢，不可因逐邪而破壞機(jī)體平衡，以鼓舞正氣、激發(fā)生機(jī)為要義。下面筆者借此次新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情恢復(fù)期的中醫(yī)辨治，探討外感熱病恢復(fù)期中醫(yī)辨治的啟示。

如此次新冠肺炎疫情中，恢復(fù)期患者最需警惕的是病毒核酸復(fù)陽問題。究其原因，一為再度感染疫毒，二為體內(nèi)未清余毒再度作祟。隨著防疫工作的深入開展，再度外感疫毒的可能性微乎其微，體內(nèi)余毒未清是患者病毒核酸復(fù)陽的重要因素。患者雖然經(jīng)過種種檢測達(dá)到出院或解除隔離標(biāo)準(zhǔn)，但并不意味著不再攜帶病毒。其所表現(xiàn)出的“假陰性”是由于在體內(nèi)正氣聯(lián)合藥物的作用下，邪氣暫時(shí)性失勢，繼而潛伏于內(nèi)，待正氣虛弱卷土重來。歸根結(jié)底，余毒未清繼而伏居人體是出現(xiàn)“復(fù)陽”不可輕視的根結(jié)。

3.1 清解余邪，疏解宣透郁熱 對于清解余邪，可采用張子和“除邪務(wù)盡”的辨治次第觀，采取清透-調(diào)暢-補(bǔ)養(yǎng)的治療續(xù)貫。先期慎用生熟地、玄參、石斛、杞子等甘寒養(yǎng)陰之品，以免留邪，當(dāng)人體樞機(jī)條暢后再予補(bǔ)益。綜合《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》[8]及各省新冠肺炎恢復(fù)期治療方案[9-15]，新冠肺炎恢復(fù)期證型多歸納為脾肺氣虛與氣陰兩虛證，治療上多重視內(nèi)傷，采用健脾益氣、清熱化痰、行氣活血的方法，主要針對內(nèi)生濁邪的治療，對外邪內(nèi)伏談及不多。北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制訂的恢復(fù)期方案中明確提出“余邪未盡，氣陰兩傷證”，并提出以竹葉石膏湯合生脈飲（去粳米，加梔子、淡豆豉，易人參為西洋參）益氣養(yǎng)陰、清熱和胃[11]。竹葉石膏湯系針對傷寒瘥后余熱不解而立，見于《傷寒論·辨陰陽易瘥后勞復(fù)病脈證并治第十四》397條，用于“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐”，以清退余熱、生津益氣?！盃t煙雖熄，煙中有火”[2]17，患者熱勢雖然退卻，但病程進(jìn)入邪正雙方動(dòng)態(tài)拉鋸的共同蓄勢階段。余邪伏居人體，耗竭人體氣陰，采用逐邪攻伐，又易損傷正氣，故需采用清透不傷陰的攻邪原則。方中以“竹葉、石膏”清氣透邪，半夏化痰降逆，人參、麥冬、甘草益氣生津，再以粳米湯恢復(fù)胃氣。正所謂：“苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦味堅(jiān)陰，乃正治也?！盵16]竹葉石膏湯引邪外出之力較弱，梔子、淡豆豉兩味苦藥的加入，使伏邪透發(fā)成為可能。從筆者前期對疫毒傳變規(guī)律的研究看，余邪多伏居于中上焦[17]。梔子豉湯在《傷寒論》太陽病篇、陽明病篇、厥陰病篇均有涉及，主治傷寒汗、吐、下后余熱擾動(dòng)胸膈出現(xiàn)的心煩、胃納欠佳、胸悶脘痞等癥[18]，正對應(yīng)人體中上焦?！秱畞硖K集》謂此方：“既可以祛邪，又可以救誤，上焦得通，津液得下，胃氣因和耳?！盵19]可見梔子豉湯亦具疏解之能。通過“竹葉、石膏”“梔子、淡豆豉”的配伍使伏邪得宣，郁熱得解，氣機(jī)得通。總之，對于體內(nèi)殘余伏邪，須按照“除邪務(wù)盡”觀點(diǎn)徹底宣透，以免為日后埋下禍根。

3.2 養(yǎng)陰托邪，安頓未受邪之地 對于余熱不甚的患者應(yīng)加養(yǎng)陰生津、清熱涼血之品，以養(yǎng)陰托邪、安頓未受邪之地。如北京方案針對余熱未清出現(xiàn)的氣陰兩傷證選用沙參麥冬湯（去玉竹、天花粉、扁豆）合生脈飲 （易人參為西洋參）合竹葉石膏湯 （去半夏、粳米），再加入蘆根、丹參[11]。對于余邪、伏邪，在清透之時(shí)亦要注意邪熱與血相結(jié)而化瘀，又要防余邪復(fù)妄直入心包，故應(yīng)前期而動(dòng)。同時(shí)，可仿吳瑭大定風(fēng)珠、三甲復(fù)脈湯之法，佐入少許咸寒之品（如玄參、鱉甲、牡蠣），通過咸寒復(fù)甘寒的配伍滋養(yǎng)腎水，進(jìn)一步培養(yǎng)氣陰。最后以參苓白術(shù)散、資生丸等培土生金之品收功。

3.3 和解樞機(jī)，調(diào)暢氣機(jī)升降 伏居于內(nèi)的外邪得以宣透后，祛除體內(nèi)抗病過程中產(chǎn)生的痰濕、瘀血、氣郁就成了恢復(fù)期辨治的重點(diǎn)，這一點(diǎn)在《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》與各省恢復(fù)期方案中均有所體現(xiàn)，并采用內(nèi)外同治的方法[8]。綜合各版方案，選用處方多以黃芪六君子湯再加醒脾化濕、調(diào)理升降、活血化瘀、開納通腑之屬（如砂仁、藿香、桔梗、蘇梗、虎杖、茜草、炒二芽等）組成。從目前專家學(xué)者對恢復(fù)期患者的中醫(yī)癥狀調(diào)查情況看，咳嗽、咳痰、口干、口苦、胸悶、脘脹、乏力、汗出、尿赤為患者的主要癥狀，舌象以膩苔或光剝苔為主，提示恢復(fù)期患者屬虛實(shí)夾雜證的可能性較大[20-22]。因此，對于客邪，應(yīng)參考“除邪勿盡”之法，不可一味盡心除邪。對于體質(zhì)較好的患者可采用服藥結(jié)合養(yǎng)生功法、針灸推拿等外治手段，激發(fā)人體自身正氣予以抗邪，這一點(diǎn)在 《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》中醫(yī)適宜技術(shù)部分得以體現(xiàn)。“除邪勿盡”觀認(rèn)為克邪以保全生機(jī)、補(bǔ)養(yǎng)正氣為前提；“除邪務(wù)盡”觀認(rèn)為克邪與補(bǔ)養(yǎng)之間應(yīng)采用調(diào)利樞機(jī)的方法。因此，筆者認(rèn)為在方藥選擇上可加入半夏瀉心湯或小柴胡湯過渡。小柴胡湯為和解樞機(jī)的正劑，其臨床應(yīng)用已根據(jù)柴胡四主證與七或然證從少陽證引申于各類疾病。半夏瀉心湯原為痞而設(shè)，陰陽不交則痞，上下不通為滿，“和其中”為交通上下、陰陽的妙法，而“和其中”的本質(zhì)在于恢復(fù)脾胃升降功能。半夏瀉心湯為小柴胡湯去柴胡加黃連、干姜，可見其方證不再蘊(yùn)含“表證、寒熱”等外邪因素。半夏瀉心湯中以“黃連、干姜”辛開苦降，“半夏、干姜”辛溫消痰，“黃芩、黃連”苦寒清熱，“姜、棗、草”甘溫益氣、消補(bǔ)兼用。故在余邪幾清，但仍稍有表證者，可在補(bǔ)氣養(yǎng)陰之前以小柴胡湯過渡；對于無表證寒熱的患者，則可借用半夏瀉心湯，總歸借其調(diào)利樞機(jī)之功。對于“柴胡劫肝陰”或溫燥傷陰之慮，可仿溫病學(xué)派以青蒿、蘇葉、茵陳代柴胡，蘇梗、橘紅代干姜、陳皮，臨證需圓機(jī)活法，因人而異。

3.4 溫?cái)z陽氣，陰陽回歸本位 此外，基于“除邪勿盡”激發(fā)正氣、保全生機(jī)的觀點(diǎn)，從前期對新冠肺炎感傳規(guī)律的探索看，筆者認(rèn)為，恢復(fù)期診療方案中還應(yīng)加入脾腎陽虛證的證型分類[17]。新冠肺炎病性為陰，病位在肺和脾，以傷陽為主線，屬寒濕疫。北京方案中在脾肺氣虛證下注筆“兼脾腎陽虛者加干姜、炮附子等溫補(bǔ)脾腎”[11]，說明確實(shí)有部分患者出現(xiàn)瘥后脾腎陽虛的癥狀?！端貑枴の暹\(yùn)行大論篇》曰：“當(dāng)其位則正，非其位則邪?！被凇皟?nèi)陽外陰”本體結(jié)構(gòu)角度分析，患者傷陽以后，機(jī)體調(diào)動(dòng)陽氣抗邪，對素體虛寒的患者而言，已損之氣多為潛藏在腎中的陽氣，此時(shí)當(dāng)以溫鎮(zhèn)扶陽為辨治法則，保全人體生機(jī)，既收納耗散在外的陽氣，使其歸于本位，又填補(bǔ)損耗的陽氣，以免正不歸位，化為邪氣。傷陽患者即使有口干、痰熱、苔膩、脘痞等痰熱濕濁阻滯的表現(xiàn)，從標(biāo)本角度看，此時(shí)的熱邪為濁陰失于陽氣制約，從而上泛表現(xiàn)出“上盛下虛”的標(biāo)象，是陰陽錯(cuò)踞他位導(dǎo)致的生理機(jī)能異常[23-25]，因此治法仍應(yīng)以使陰陽回歸本位為旨?xì)w。虛寒患者尤其應(yīng)注意陽氣的溫?cái)z，而不囿于對痰熱濕濁的清化，防止邪去陽亦傷。通過先期通陽溫陽激發(fā)補(bǔ)充人體正氣，以免疾病向三陰病傳變，臨證可以附子理中湯為主方。

患者自身飲食起居的自我管理亦是外感熱病恢復(fù)期的重點(diǎn)?；颊咝璞３诛嬍城宓?，防止過度勞累，少行房事，注意保暖，以免出現(xiàn)食復(fù)、勞復(fù)、色復(fù)及復(fù)感。同時(shí)可通過五行音樂療法、移情易性法、太極拳、八段錦、呼吸六字訣等調(diào)養(yǎng)情志，恬淡精神，強(qiáng)身健體。

4 結(jié)語

綜上所述，外感熱病恢復(fù)期辨治中對于外邪、伏邪當(dāng)參照“除邪務(wù)盡”的原則，通過“清透伏邪-調(diào)利樞機(jī)-養(yǎng)陰托邪”的綜合治療手段予以祛除。對于外邪祛除后殘留體內(nèi)的痰瘀濕濁，可遵循 “除邪勿盡”觀，視人體表證存留情況、陽氣虧耗程度以及體質(zhì)強(qiáng)弱，施以調(diào)暢氣機(jī)再予補(bǔ)益或先行補(bǔ)益激發(fā)正氣，綜合采用疏解宣透、養(yǎng)陰托邪、和解樞機(jī)、溫?cái)z陽氣等方法。同時(shí)恢復(fù)期患者應(yīng)注意飲食起居，注意調(diào)攝，以免因起居不當(dāng)而出現(xiàn)復(fù)證。