浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053

特發(fā)性脊柱側彎（idiopathic scoliosis，IS）是指脊柱在冠狀面上多個椎體連續(xù)偏離脊柱中線向側方形成彎曲，臨床上以青少年最為常見，對青少年的生長發(fā)育造成較大影響[1-2]。根據(jù)國際脊柱側彎與康復治療協(xié)會 （International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT）于2016年發(fā)布的治療指南，當患者Cobb角≥10°時，可診斷為脊柱側彎[3]。臨床診療中常以患者Cobb角的度數(shù)作為選擇治療方法的依據(jù)，目前大多選擇傳統(tǒng)運動療法與支具矯正，嚴重者選擇手術治療。傳統(tǒng)運動療法與支具矯正需要患者長期堅持，依從性較差，而且矯正效果欠佳；手術療法費用高昂，患者與家屬接受度低，而且手術療法可能帶來多種并發(fā)癥，存在較大風險。杠桿定位手法是呂立江教授經(jīng)過多年臨床實踐創(chuàng)新出的脊柱疾病治療手法，治療腰椎間盤突出等腰椎疾患療效突出，且臨床研究亦發(fā)現(xiàn)杠桿定位手法在脊柱側彎治療上療效顯著[4]。施羅斯矯形術由德國理療康復專家Katharina Schroth發(fā)明，經(jīng)多年臨床驗證，治療脊柱側彎療效確切[5]。筆者團隊應用杠桿定位手法結合施羅斯矯形術治療IS收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月就診于浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院的IS患者70例，其中男24例，女46例，年齡6～18歲，平均（12.36±2.83）歲。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，觀察組34例，其中男11例，女23例；對照組36例，其中男13例，女23例。兩組患者年齡、性別、側彎節(jié)段及側彎類型等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

兩組患者Risser征分級結果：本研究參照SOSORT于2016年發(fā)布的治療指南[3]及Katz等[6]制定的支具治療結束標準，以女性初次月經(jīng)來潮后滿3年且Risser征達到4級及以上、男性Risser征達到5級及以上作為判斷骨骼發(fā)育是否成熟的標準。兩組患者Risser征及骨骼發(fā)育程度資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical parameters between two groups

表2 兩組患者Risser征比較（例）Tab.2 The comparison of Risser Grade in two groups（cases）

1.2 診斷標準 依據(jù)國際脊柱側凸研究學會（Scoliosis Research Society， SRS）相關標準[7]及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[8]制定：（1）無先天性疾病及明確外傷史的青少年；（2）體格檢查示：軀干明顯不對稱，脊柱呈側彎畸形；（3）影像學檢查：患者脊柱全長X線正位片示Cobb角≥10°；（4）可伴局部疼痛、酸脹等感覺異常。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）性別不限，年齡6～18歲；（3）能接受本項目治療；（4）簽署知情同意書并能配合隨訪；（5）能配合X線檢查，進行Cobb角等相關指標測量；（6）患者側彎節(jié)段為胸段、胸腰段、腰段三者之一。

1.4 排除標準 （1）不符合上述診斷標準；（2）脊柱側彎進展至嚴重影響心肺功能，不適于保守治療者；（3）先天性脊柱側彎、脊柱畸形者，或脊柱各部合并椎體滑脫癥、腫瘤、結核、骨折等疾病者；（4）合并風濕病、神經(jīng)肌肉疾病、心血管疾病、肺部疾病或腎臟疾病者；（5）接受過脊柱矯正手術者；（6）患有皮膚相關疾病，或皮膚有破損無法進行手法操作者；（7）患有精神疾患，臨床依從性差的患者；（8）未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.5 剔除和脫落標準

1.5.1 剔除標準 （1）未按治療流程進行治療，依從性較差者；（2）同時采取其它療法治療，對研究結果產(chǎn)生影響者；（3）治療過程中出現(xiàn)病情進展，導致無法繼續(xù)治療者。

1.5.2 脫落標準 （1）提前退出研究，未接受完整治療，資料收集不全者；（2）治療過程中病情進展或出現(xiàn)其他病癥致使治療受到影響或中斷者；（3）由于其它不可抗力導致治療、研究無法完成者。

1.6 觀察指標

1.6.1 Cobb角 在患者脊柱全長X線攝片上進行測量，首先確定側彎的上、下端椎，即側彎椎體節(jié)段中，向凹側傾斜度最大的上、下兩個椎體。分別經(jīng)過上端椎椎體上緣、下端椎椎體下緣做兩切線，再做兩切線的垂線，兩垂線的夾角即為Cobb角[9]。見圖1。

1.6.2 頂椎偏距（apical vertebra translation，AVT）當?shù)?頸椎鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）與骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）重疊時，AVT為脊柱側彎頂椎的中點到上述兩線的水平距離；當C7PL與CSVL不重疊時，側彎部位為胸段的AVT是其頂椎的中點到C7PL的水平距離，側彎部位位于胸腰段或腰段時，AVT是頂椎的中點到CSVL的水平距離。AVT根據(jù)頂椎位置，若側彎向左則取負值，側彎向右則取正值。本研究僅取水平距離數(shù)值，左右偏向不計入在內(nèi)。見圖2。

圖1 Cobb角測量示意圖Fig.1 The map of measuring Cobb angle

圖2 AVT測量示意圖Fig.2 The map of measuring AVT

1.6.3 Risser征 Risser征可根據(jù)患者骨骼生長發(fā)育程度分為0～5級共6個級別。在患者脊柱全長X線攝片上，0級表示髂骨沒有骨骺出現(xiàn)；骨骺在髂骨翼出現(xiàn)后，根據(jù)其覆蓋程度從前向后分為4個等級，1級表示開始出現(xiàn)髂骨骨骺，2級表示髂骨骨骺出現(xiàn)且達到髂骨翼一半以上，3級表示髂骨骨骺出現(xiàn)且達到髂骨翼3/4以上，4級表示骨骺已全部出現(xiàn)但尚未與髂骨融合；若觀察到髂骨與骨骺融合，則評為5級[10]。

1.7 治療方法

1.7.1 觀察組 予杠桿定位手法結合施羅斯矯形術治療。杠桿定位手法按如下步驟操作：患者取俯臥位，暴露患者側彎部位，結合X線檢查，醫(yī)者于脊柱側彎頂椎部位作為定位點，令患者下肢伸直，全身放松，助手抱住患者雙膝部腘窩處，并將患者雙下肢抬起，醫(yī)者用肘部鷹嘴定位于患者頂椎旁，囑患者張口吐氣，醫(yī)者與助手同時向側突部位的反方向用力，通過力臂杠桿，當遇到一定阻力時，用“巧力寸勁”做一快速的扳動，手法結束時吸氣，如此重復3次。醫(yī)者患者需要密切配合，切忌屏氣，最后令患者仰臥休息30min。

施羅斯矯形術的具體操作根據(jù)患者側彎特點進行個體化設計，其過程如下：（1）生理邏輯程式：使用貓步、地面支撐等動作，令上腰部前凸，胸部后凸，使前旋盆骨和不對稱的肋弓逐步前移，改善骨盆與脊柱矢狀面生理曲度。（2）日?；顒幼藙萁虒W：即患者在日常生活中使用肌肉圓柱運動等矯正姿勢，以減低椎體和椎間盤承受的不對稱受力。如患者為C型側彎，建議患者站立位和坐位時應向凹側傾斜；取臥位時，當側臥于側彎的凹側，借助重力作用矯正脊柱等。（3）簡易三維矯正程式：在日常活動姿勢基礎上增加矯正動作，患者應主動將髖部移往肋部突出的部位以矯正骨盆，將肩部后伸和內(nèi)收以穩(wěn)定肩胛區(qū)，配合施羅斯旋轉(zhuǎn)呼吸法進行鍛煉。施羅斯矯形術應用過程中應配合旋轉(zhuǎn)呼吸法，即患者應選擇性地將空氣吸入胸部凹側，并將腹部側旋以使凸側肋部反旋，并盡量在每一次吸氣時增加矯正的幅度，以利用體內(nèi)氣體矯正脊柱[11]。

杠桿定位手法隔天治療1次，一周共3次；施羅斯矯形術制定方案并實施后，患者應保持每周3d，每天1.5h的訓練時間[12]。每1周由專業(yè)醫(yī)師進行1次指導與調(diào)整。治療后2個月復查X線檢查，觀察患者的療效。

1.7.2 對照組 僅按上述步驟行施羅斯矯形術治療。

1.8 療效評價 療效評價標準參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[8]制定，具體如下：（1）治愈：患者X線示Cobb角＜10°，脊柱恢復正常的生理曲度；（2）顯效：患者X線示Cobb角較前下降≥5°，臨床癥狀較前改善；（3）有效：患者X線示Cobb角下降＜5°，臨床癥狀較前稍改善；（4）無效：Cobb角同前或增大，臨床癥狀未有明顯改善甚至惡化。治愈率（%）=（治愈例數(shù)/患者總例數(shù)）×100%；總有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用±s來表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，不符正態(tài)性數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者比較，結果示觀察組患者總有效率為97.06%，對照組患者總有效率為91.67%，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

2.2 兩組患者治療前后Cobb角比較 兩組患者治療前Cobb角差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組患者Cobb角均減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后組間比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4、圖3。

表3 兩組患者療效比較（例）Tab.3 Comparison of curative effect between two groups（case）

表4 兩組患者治療前后Cobb角比較（°，±s）Tab.4Comparison of Cobb angle in two groups before and after treatment（°，±s）

表4 兩組患者治療前后Cobb角比較（°，±s）Tab.4Comparison of Cobb angle in two groups before and after treatment（°，±s）

注：與同組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment， ▲P＜0.05;compared with control group after treatment， *P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 34 20.70±7.13 9.69±6.02▲*對照組 36 20.88±8.10 13.84±8.21▲

圖3 患者治療前后Cobb角變化Fig.3 Comparison of a patient's Cobb angle before and after treatment

2.3 兩組患者治療前后AVT比較 兩組患者治療前AVT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者AVT均有減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后組間比較，觀察組AVT優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后AVT比較（mm，±s）Tab.5The comparison of AVT in two groups before and after treatment（mm，±s）

表5 兩組患者治療前后AVT比較（mm，±s）Tab.5The comparison of AVT in two groups before and after treatment（mm，±s）

注：與同組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment， ▲P＜0.05;compared with control group after treatment， *P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 34 16.65±6.99 6.82±6.20▲*對照組 36 16.84±7.59 10.78±8.08▲

3 討論

IS的發(fā)病機制較為復雜，近年來隨著其病因?qū)W研究的發(fā)展，崔明星等[13]認為其病因可以從遺傳因素、肌肉骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，以及生物化學、生物力學異常等角度分析，但目前并無研究顯示其存在單一的直接致病因素。IS患者的脊柱生物力學結構發(fā)生紊亂，從而導致局部肌肉僵硬、疼痛或感覺異常，軀體活動受限，嚴重者影響心肺功能[14]，甚至損害青少年的心理健康[15]。流行病學研究方面，趙樹山[16]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，中國大陸地區(qū)中小學生IS發(fā)病率達1.02%，女性患病率顯著高于男性，比率為1.54，且患病率與年齡呈正相關。呂立江教授立足解剖學與生物力學，認為其致病因素主要與人體解剖與生物力學結構關系密切。脊柱作為支撐人體的主要骨骼結構之一，是一個復雜且非均勻的多剖面結構，它由椎骨和椎間盤交錯層疊而成，結合其周圍肌肉韌帶等，構成處于動態(tài)平衡之中的生物力學結構。IS發(fā)生初期，由于部分先天性原因，加之外力作用，一方面脊柱兩側肌肉產(chǎn)生不對等的牽拉力，橫突棘肌群等肌肉組織出現(xiàn)形態(tài)學改變，脊柱生物力學平衡被打破，神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉的反饋亦發(fā)生紊亂，從而導致脊柱側彎及椎體旋轉(zhuǎn)；另一方面，脊柱生物力學的紊亂加劇了肌肉的畸形發(fā)育，甚至會影響兩側其他軟組織的生長平衡，使脊柱側彎加劇，故而矯正脊柱生物力學平衡紊亂是治療此類疾病的重點。因此，運用手法松解脊柱兩側的肌肉等軟組織，再施以杠桿定位手法進行正骨，改變脊柱應力，使之達到生物力學平衡，再配合施羅斯矯形術逐步改善肌肉力量，特別是患者凹側攣縮的軟組織，可達到事半功倍的效果。

依據(jù)中醫(yī)筋骨平衡理論，正常生理狀態(tài)下，人體的“筋”與“骨”相互協(xié)作，處于“骨正筋柔”的平衡之中，這種平衡并非靜止，而是動態(tài)的平衡。這既保證了人體運動的需要，幫助骨骼肌肉協(xié)調(diào)維持人體平衡，又起到了穩(wěn)固身形的作用。《傷科補要》中載：“脊筋隴起，當先揉筋，令其和軟……若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬……使氣舒瘀散，陷者能起，曲者可直。”[17]脊柱側彎的發(fā)生，就是人體筋骨的動態(tài)平衡被打破，從而造成“筋骨失衡”的病理狀態(tài)。IS患者脊柱骨骼關節(jié)出現(xiàn)紊亂與錯位，椎骨偏彎轉(zhuǎn)向一側，兩側肌力亦不對稱，切合中醫(yī)筋骨理論的相關論述。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中說：“手法者，誠正骨之首務哉?！盵18]呂立江教授強調(diào)矯正脊柱側彎不可急于求成，手法應“巧力寸勁”，不可過度增加手法強度，應根據(jù)患者的側彎具體節(jié)段、側彎類型、病程長短和體質(zhì)強弱進行針對性治療，制定個體化治療方案。施術時要重點關注患者的反饋，及時溝通，以免治療不成，反增其傷。呂立江教授綜合多年臨床經(jīng)驗，結合生物力學、解剖學知識，創(chuàng)造性改良后伸扳法與斜扳法，總結出桿桿定位手法。該手法較單純的“正骨”而言，更強調(diào)對曲度矯正的重視。應用手法時，施術者以鷹嘴部定位于IS患者側彎頂椎處，能夠更加精準施力，同時選取適當?shù)慕嵌葘葟澾M行整復操作，使側彎的脊柱曲度具有更強的重塑性。而施術者手法用力與患者側彎頂椎處受力又呈杠桿關系，可通過杠桿的作用，使脊柱的側彎處產(chǎn)生應力應變，從而使側彎的脊柱得到矯正。

施羅斯矯形術的作用機制是通過患者自主牽伸和側方移動等動作使畸形的脊柱得到矯正，再結合其特有的呼吸模式，通過自身肋骨及肌肉牽拉作用幫助改善脊柱側彎。在這種呼吸模式中，吸入的空氣被引導到側彎的凹部胸腔，幫助肋骨通過選擇性收縮以作用于軀干凸部的肌肉組織，以改善畸形。施羅斯矯形術需要醫(yī)師指導患者進行姿勢矯正及呼吸時機的把握，其基本原則即為向脊柱側彎的相反方向調(diào)整身體[19]。施羅斯矯形術針對個體化應用臨床療效肯定，但要達到改善脊柱畸形的效果，需要較為漫長的過程；而杠桿定位手法可以直接作用于脊柱生物力學結構，快速改善脊柱畸形，所以兩者結合，筋骨并治，近期與遠期療效均更為理想。

IS的形成與兒童青少年的生長發(fā)育有關。Risser征是臨床醫(yī)生常用的判斷 IS患者生長潛力的指標，此指標根據(jù)髂骨骨骺閉合情況判斷患者的骨骼成熟度，等級越大表明患者的骨骼成熟度越高，從而有助于了解IS的進展風險，切實指導患者治療[20]。有研究顯示，患者Risser征每增加一級，Cobb角即相應增加約4.7°[21]，即Risser征等級越高，脊柱偏移程度越大，治療難度越大。因此提示IS患者應盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，以達到滿意的治療效果。

IS是臨床上最為復雜的疾病之一，其多發(fā)的節(jié)段、多種的側彎類型、隨年齡逐漸加重的快速進展，都給治療與康復帶來巨大的挑戰(zhàn)，這就需要臨床醫(yī)師更加全面掌握該類疾病的各種信息，以求減少患者病痛。本研究初步觀察了杠桿定位手法結合施羅斯矯形術治療IS的臨床療效，以求為脊柱側彎治療提供新的思路與方法，提高臨床療效，并在臨床推廣應用。