朱玉清 丁彩飛（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道的一組感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎等。流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病率居?jì)D科疾病的第三位，僅次于宮頸炎、陰道炎[1-2]。臨床上雖多見(jiàn)于性活躍期的育齡女性，但近年來(lái)無(wú)性生活及絕經(jīng)期女性的患病率逐年上升，陽(yáng)性癥狀和體征的比例則逐漸下降[3]，無(wú)PID病史而具有相應(yīng)表現(xiàn)的患者亦不少見(jiàn)。如果沒(méi)有得到及時(shí)徹底的治療，易出現(xiàn)PID后遺癥（慢性PID），臨床表現(xiàn)包括下腹痛、腰骶酸楚、白帶異常等，遠(yuǎn)期可反復(fù)發(fā)作，并可并發(fā)慢性盆腔痛、輸卵管性不孕、異位妊娠等，嚴(yán)重影響女性身心健康。西醫(yī)臨床多以對(duì)癥治療為主，尚無(wú)特效藥物；中醫(yī)通過(guò)中藥內(nèi)服外用聯(lián)合物理治療，在改善盆腔環(huán)境及輸卵管功能、緩解盆腔痛、降低PID復(fù)發(fā)率、提高受孕率等方面均有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

丁彩飛主任醫(yī)師是浙江省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、科研、教學(xué)工作30余年，在治療不孕癥、多囊卵巢綜合征、急慢性PID、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病，以及胚胎移植術(shù)前術(shù)后調(diào)理等方面經(jīng)驗(yàn)豐富。丁師采用中藥口服、中藥灌腸、中藥熱奄包外敷、臍灸、理療等方法綜合治療女性PID，臨床收效良好，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，辨證施治

1.1 重視病機(jī)，辨明病因 丁師認(rèn)為沖任胞脈瘀滯為PID的重要病理基礎(chǔ)，常可因“濕、毒、虛”引動(dòng)伏疾發(fā)作。慢性PID患者常以一側(cè)或雙側(cè)下腹痛、腰骶酸楚、帶下異常為主訴就診，“濕性趨下，易襲陰位，濕性重濁黏滯”[4]，臨證時(shí)患者常有下腹部墜脹不適，帶下量多、粘稠、穢濁不清的表現(xiàn)。丁師強(qiáng)調(diào)“濕”為婦科的常見(jiàn)致病因素之一，濕邪喜陰，因于女性解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，經(jīng)時(shí)忽視衛(wèi)生、產(chǎn)后（流產(chǎn)后）、宮腔操作后或久居濕地，風(fēng)寒濕熱乘虛內(nèi)侵，與氣血搏結(jié)，反復(fù)進(jìn)退，而致病程綿長(zhǎng)，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。急性PID或慢性PID急性發(fā)作期則以“毒”為病機(jī)關(guān)鍵，若遇邪毒熾盛，則肉腐釀膿，故以清熱解毒為重，抑制炎癥進(jìn)展。若失治誤治，即使度過(guò)急性期，也易導(dǎo)致邪熱余毒殘留體內(nèi)，耗傷氣血。《證治要訣》云“痛則不通，通則不通”[5]，丁師認(rèn)為“瘀”為“不通”的關(guān)鍵因素，有一分痛，便有一分瘀。婦人以血為用，又易于憂思惱怒，臨床可出現(xiàn)諸如氣滯血瘀、腎虛血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻等多種復(fù)合證型，治療上應(yīng)當(dāng)緊扣“活血化瘀”。PID患者病情每遇勞累、熬夜、經(jīng)期發(fā)作或加重，此因人體正氣虧虛，邪氣侵入，正是“邪之所湊，其氣必虛”，故丁師指出祛邪之時(shí)應(yīng)不忘扶正，方能鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

1.2 祛邪為主，兼顧扶正 丁師指出祛邪以“祛濕、解毒、化瘀”為要，針對(duì)濕邪的寒熱虛實(shí)性質(zhì)，治以清熱燥濕、溫化寒濕、解毒利濕；扶正應(yīng)宗“健脾、補(bǔ)腎”為法。診治時(shí)，若見(jiàn)腎虛血瘀者，可見(jiàn)下腹綿綿作痛，伴腰膝酸軟，經(jīng)行、勞累后加重，經(jīng)量少，經(jīng)色暗夾塊，舌淡暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白或膩，脈沉澀，治以補(bǔ)腎活血、化瘀通絡(luò)，丁師常以杜斷桑寄失笑散加減：炒川斷15g，杜仲10g，桑寄生15g，蒲黃10g，酒五靈脂5g，川牛膝10g，大血藤15g，沒(méi)藥3g，延胡索10g，丹參10g，川芎10g，三棱10g等。濕熱瘀阻者，癥見(jiàn)下腹隱痛，可伴有腰骶酸楚，同房后發(fā)作或加重，經(jīng)色鮮紅，經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，帶下量多，赤白帶下或黃帶，質(zhì)粘膩，聞之臭穢，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃或黃膩，脈滑或澀，治以清熱解毒、化瘀利濕，丁師擬驗(yàn)方三根湯加減：藤梨根、水楊梅根、野葡萄根各30g，生貫眾9g，夏枯草15g，血竭1～2g，大血藤15g，忍冬藤15～30g，敗醬草15g，黃芩10g，黃連3g等。寒濕凝滯者，癥見(jiàn)下腹冷痛，遇冷痛劇，得溫痛減，伴手足冰涼、四肢不溫，經(jīng)血量少，色紫黯甚至色黑，帶下量多清稀，嗅之無(wú)味或腥，舌黯，苔薄白，脈沉澀或弦緊，治以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛，丁師擬金匱溫經(jīng)湯加減：太子參或炒黨參15g，桂枝10g，赤芍10g，丹皮10g，當(dāng)歸10～15g，炒川芎10g，姜半夏9g，吳茱萸3～4g等。

隨兼癥加減：冷痛劇者，加用小茴香、艾葉、炮姜之品；脹甚于痛者，加用川楝子、制香附、八月扎、綠梅花；帶下量多明顯者，加用雞冠花、臭椿皮；炎癥日久，痰瘀阻滯或附件增厚者，加用路路通、王不留行、皂角刺、鱉甲、牡蠣；經(jīng)血淋漓不盡者，加銀花、黃芩、仙鶴草、藕節(jié)炭。另外，丁師重視PID相關(guān)病原體的檢測(cè)，對(duì)于淋病、非淋病鑒別陽(yáng)性者，囑其與配偶以克拉霉素、多西環(huán)素聯(lián)用治療14天，停藥一周后復(fù)查。針對(duì)病情嚴(yán)重者，必要時(shí)施以宮腹腔鏡手術(shù)、輸卵管通液術(shù)，不可盲目保守治療。

2 內(nèi)外同施，力增效強(qiáng)

2.1 中藥灌腸 經(jīng)直腸給藥，可直達(dá)病所，同時(shí)避免口服給藥造成的肝腎負(fù)擔(dān)。丁師針對(duì)證型不同，創(chuàng)制灌腸1～4號(hào)方，組方如下：

灌腸1號(hào)：大血藤、忍冬藤、敗醬草、赤芍、丹皮、海藻、昆布、連翹、醋三棱、醋莪術(shù)、夏枯草、穿山甲，以活血化瘀通絡(luò)為主，為PID通用方。其清熱解毒力較強(qiáng)，可解急性PID、慢性PID急性發(fā)作（熱毒血瘀證）之急。

灌腸2號(hào)：為灌腸1號(hào)去海藻、昆布、連翹、穿山甲，加金銀花、薏苡仁、鹿角片、水蛭、商陸，可行氣散結(jié)、清熱利濕、化瘀通絡(luò)，適用于濕熱瘀阻證。丁師認(rèn)為輸卵管積水是局部水濕停滯的表現(xiàn)，此方對(duì)于消除積水、恢復(fù)輸卵管功能具有良效。

灌腸3號(hào)：大血藤、敗醬草、炮姜、小茴香、艾葉、姜半夏、醋三棱、醋莪術(shù)、赤芍、丹皮、桔核、水蛭，具有溫經(jīng)活絡(luò)、散結(jié)止痛之功，針對(duì)寒濕凝滯證所創(chuàng)。

灌腸4號(hào)：醋三棱、醋莪術(shù)、桃仁、枳殼、桂枝、蒲黃、五靈脂、丹參、鱉甲、艾葉、炮姜、生牡蠣、海藻、蜈蚣、地龍、蛇舌草，此方行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)止痛力強(qiáng)，為氣滯血瘀證所設(shè)，又可用于局部炎性包塊、癥瘕形成者。

以上4方，每劑100mL，灌腸后盡量延長(zhǎng)保留時(shí)間，以1～2h為宜，每日使用1～2劑，7天為一個(gè)療程，遇經(jīng)期則停用。

2.2 中藥熱敷 中藥熱奄包可通過(guò)熱效應(yīng)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，使藥力直接滲透到達(dá)病灶，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收。丁師以當(dāng)歸、透骨草、紅花、川牛膝、醋三棱、醋莪術(shù)、蒲黃、五靈脂、威靈仙、丹參、敗醬草、細(xì)辛、制附子十三味制成盆腔一號(hào)協(xié)定方，同時(shí)配合透皮劑使用，適用于寒凝血瘀型、氣滯血瘀型PID。囑患者平臥，熱敷于下腹部（須遮覆肚臍），每日一次，每次40min，每劑藥包使用2次后可再用于泡腳，以20min為度。

2.3 臍部艾灸 臍為先天命蒂、后天氣舍，臍部皮膚薄、敏感度高，藥物吸收快，且臍下對(duì)應(yīng)盆腔內(nèi)子宮、附件等臟器。臍療既可改善盆腔循環(huán)，緩解炎癥，又可增強(qiáng)人體抵抗力，減少?gòu)?fù)發(fā)[6]。選用天然葫蘆為灸器，艾柱為介質(zhì)，選取神闕、天樞、關(guān)元、氣海、中極等穴位，每次施灸40min，每周2～3次。

2.4 物理療法 對(duì)于住院患者，丁師通常以上述療法與婦科微波、超短波、紅外線局部照射三種物理治療手段聯(lián)合應(yīng)用，可改善盆腔局部組織微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)炎性滲液和細(xì)菌毒素等病理產(chǎn)物的吸收和排出等[7-8]。

3 毓養(yǎng)盆腔，默默無(wú)“炎”

丁師認(rèn)為生活調(diào)攝亦為治療PID的重要途徑之一。抵抗力低下是PID復(fù)發(fā)的重要誘因，因此常常建議患者適當(dāng)鍛煉，盡量避免久坐不動(dòng)，因“久坐致瘀”。丁師鼓勵(lì)PID患者每日?qǐng)?jiān)持做毓養(yǎng)操（盆腔保健操），共包含八式：抱膝壓胯式、自由泳碰腳尖式、轉(zhuǎn)腰跨式、鉤腳尖直腿式、手碰腳尖式、轉(zhuǎn)胯側(cè)踢式、輪換蹬腿式、屈伸放松式。聯(lián)合經(jīng)絡(luò)拍打，可達(dá)到改善盆腔瘀滯的功效。平時(shí)注意行房衛(wèi)生，同房前后及時(shí)進(jìn)行外陰清洗，避免慢性陰道炎上行感染；若配偶存在包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖等情況，應(yīng)酌情予以手術(shù)治療，因包皮易于藏污納垢，與女性炎癥密不可分。飲食上，丁師建議患者少食辛辣刺激、生冷瓜果食物，以防“因熱助炎”“因寒助瘀”。

4 驗(yàn)案舉隅

王某某，女，46歲，已婚，因“反復(fù)下腹痛伴腰酸20余年，加劇1個(gè)月”于2018年11月21日初診?；颊咴V20余年前先后行3次人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)下腹部刺痛，痛處固定，伴腰骶脹痛，活動(dòng)后加重，未規(guī)范治療。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹疼痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“女性盆腔炎”，予以多西環(huán)素、氨曲南、奧硝唑抗感染后仍高熱不退，腹痛不減，遂至上級(jí)醫(yī)院?？紤]“急性盆腔炎：盆腔積膿？”，予亞胺培南西司他丁鈉抗感染半月，體溫正常、腹痛略有好轉(zhuǎn)后出院。刻診可見(jiàn)：下腹部刺痛難忍，伴腰酸、乏力，帶下色黃質(zhì)稠，呈膿性，聞之異味。納差，夜寐一般，小便短赤，大便干結(jié)，肛門(mén)有墜脹感。舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。月經(jīng)婚育史：初潮14歲，周期30～60天，經(jīng)期10天，經(jīng)色正紅，質(zhì)稠夾塊，輕度經(jīng)行腹痛，末次月經(jīng)2018年10月13日。已婚，1-0-3-1。查體：陰道內(nèi)見(jiàn)少許黃色分泌物，下腹部壓痛，余無(wú)殊。B超：右附件區(qū)低回聲包塊，考慮輸卵管膿腫形成（包塊大小3.42cm×3.08cm×4.27cm）。 診斷：PID；辨證：濕熱瘀阻證。治以清熱除濕、化瘀止痛，以三根湯加減。擬方：藤梨根、水楊梅根各30g，大血藤30g，忍冬藤15g，敗醬草15g，赤芍15g，丹皮12g，大腹皮12g，銀花15g，黃芩10g，赤小豆30g，蒼術(shù)15g，制大黃9g，黃芪30g，枳殼10g，甘草6g。共7劑，每日1劑，水沖服。 同時(shí)予以灌腸1號(hào)+灌腸4號(hào)方交替保留灌腸，2次/d；輔以盆腔一號(hào)協(xié)定方外敷，2次/d；聯(lián)合紅外線照射、超短波、中頻脈沖電治療；西藥予法羅培南0.2g口服抗感染。藥后當(dāng)日患者自覺(jué)腹痛大減，大便通暢，精神好轉(zhuǎn)。

治療后，2018年11月28日復(fù)查B超：雙側(cè)輸卵管液性病灶（左卵巢旁見(jiàn)一3.2cm×1.2cm無(wú)回聲區(qū)，右卵巢旁見(jiàn)一3.1cm×2.2cm無(wú)回聲區(qū)），提示病灶較前明顯縮小，患者訴腹痛已基本緩解，無(wú)腰酸，偶有小腹墜脹感，查體可及左下腹輕壓痛。繼續(xù)鞏固治療一周后予出院，門(mén)診予盆腔一號(hào)協(xié)定方、灌腸1號(hào)+灌腸4號(hào)方交替治療，6周后行輸卵管手術(shù)。術(shù)后1年電話隨訪，患者腹痛、腰痛未再發(fā)作，白帶量色質(zhì)無(wú)殊。

按：本例患者3次人流術(shù)后出現(xiàn)下腹痛、腰酸腰痛，PID診斷明確。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，丁師認(rèn)為其病機(jī)為濕熱與血搏結(jié)，胞脈氣血瘀滯。因術(shù)后感染，未曾規(guī)范治療，故邪熱余毒未清，治療當(dāng)以清熱除濕、化瘀止痛并重。方中藤梨根、水楊梅根、銀花、忍冬藤清熱解毒散結(jié)，大血藤、丹皮活血化瘀，赤芍涼血散瘀，敗醬草祛瘀排膿，制大黃通腑瀉邪，蒼術(shù)健脾燥濕，黃芩清熱燥濕，赤小豆、大腹皮利水消腫，加以黃芪扶助正氣補(bǔ)虛、枳殼行滯除積。本案患者處于PID急性期，輸卵管積膿形成，故適當(dāng)予西藥抗感染治療，另輔以中藥灌腸、熱敷、理療，兼顧整體與局部，以此收效。

5 結(jié)語(yǔ)

丁師治療PID，從“瘀、毒、濕”著手祛邪，其中取中藥清熱解毒之功抗感染，活血化瘀貫穿治療始終，意在消除沖任胞脈氣血瘀滯，善用祛濕，以解頑疾；從“補(bǔ)虛”出發(fā)，兼顧扶正，鼓動(dòng)正氣祛邪，并增強(qiáng)御邪之力。治療中依據(jù)腎虛血瘀、濕熱瘀阻、寒濕凝滯的證型不同，分別投以杜斷桑寄失笑散、驗(yàn)方三根湯、金匱溫經(jīng)湯為主方加減化裁，以中藥保留灌腸、中藥熱奄包外敷、臍灸、理療作為輔助治療，疾病緩解期囑生活調(diào)攝，多法合參，可達(dá)到收效快、治療徹底的效果。丁師強(qiáng)調(diào)，因PID發(fā)病率高，又以育齡期婦女多見(jiàn)，治療上應(yīng)當(dāng)徹底，必要時(shí)應(yīng)考慮宮腹腔鏡手術(shù)、輸卵管通液術(shù)治療，而不可盲目保守治療，避免引起異位妊娠、輸卵管性不孕。