趙曉明,劉亮,袁啟令,時(shí)亞明,張銀剛
(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科,陜西 西安 710061)
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)及相關(guān)疾病是危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一,其所引起的腰腿痛,長(zhǎng)期困擾著各行各業(yè)人民的工作與日常生活[1]。LDH 的基本治療原則是,在保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)的情況下,需行手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)患者的正常組織結(jié)構(gòu)損傷較大[3],已不作為臨床的首選治療方式。近年來(lái),微創(chuàng)的理念在脊柱領(lǐng)域得到了長(zhǎng)足的發(fā)展,常見的兩種術(shù)式為椎間孔鏡(percutaneous transforaminal discectomy,PTED)及椎間盤鏡(microendoscopic discectomy,MED)。MED 利用工作通道在內(nèi)鏡直視下將異常髓核摘除而達(dá)到治療的目的[4-5],是顯微技術(shù)與后路椎板開窗術(shù)的結(jié)合,可以說(shuō)是傳統(tǒng)開放手術(shù)的微創(chuàng)化,術(shù)中只剝離少量椎旁肌肉,對(duì)椎板及黃韌帶切除少,正常解剖結(jié)構(gòu)保存相對(duì)完好。有研究[6]統(tǒng)計(jì),MED 治療LDH 效果顯著,手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到97%,曾一度認(rèn)為是治療LDH 的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。 目前,國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍在大力開展這項(xiàng)技術(shù)。
當(dāng)下應(yīng)用最多的微創(chuàng)手術(shù)方式為PTED,起源于歐美[8-9],發(fā)展于東亞,尤其在中國(guó)被廣泛應(yīng)用。與開放手術(shù)相比,PTED 術(shù)中創(chuàng)傷小,很大程度上維持了腰椎的穩(wěn)定性[10],術(shù)后恢復(fù)快,與MED 相比,PTED 的操作通道經(jīng)由天然孔道進(jìn)入突出的椎間隙,在很大程度上減少神經(jīng)牽拉的相關(guān)并發(fā)癥。隨著手術(shù)量的增大及手術(shù)技巧的成熟,臨床醫(yī)師的探索也進(jìn)一步深入。部分研究顯示,盡管PTED 微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯,與MED 有著相近的療效,但其缺點(diǎn)同樣不可忽視,學(xué)習(xí)曲線陡峭,不適合年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)[11],手術(shù)費(fèi)用大,術(shù)中暴露率高[12-13],而最近有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)PTED 的另一個(gè)致命缺陷,其術(shù)后復(fù)發(fā)率及翻修率要遠(yuǎn)高于其他椎間盤摘除術(shù)[14-15]。所以,當(dāng)下以PTED 替代MED 來(lái)作為治療LDH 的首選微創(chuàng)手術(shù)方式,是否真的合適,仍有待考究。本Meta 分析從術(shù)后復(fù)發(fā)率及翻修率兩方面考慮,將當(dāng)下應(yīng)用比較多的PTED 術(shù)式與MED 術(shù)式進(jìn)行比較,多角度評(píng)價(jià)、分析兩種微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn),為臨床醫(yī)生的學(xué)習(xí)及患者的治療選擇提供更好的依據(jù)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:所有比較PTED 術(shù)式與MED 術(shù)式治療LDH 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),前瞻性或回顧性對(duì)照研究;②治療對(duì)象:確診的LDH 病患;③干預(yù)措施:PTED 和MED,也可以有其他干預(yù)措施,但前提是這些干預(yù)措施在組間一致;④結(jié)局指標(biāo):所納入的研究必須包含復(fù)發(fā)率及翻修率指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):①會(huì)議摘要、綜述或Meta 分析等文章題材不納入此研究;②研究中無(wú)對(duì)照,如病例系列等;③合并有影響療效的其他疾病,如椎體滑脫,椎間盤鈣化等。
通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Ovid、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù),無(wú)語(yǔ)言限制,時(shí)間截止至2018年10月。按照循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索的PICOS 原則(patient intervention comparison outcome study,PICOS)[16]進(jìn)行檢索。中文檢索詞為:LDH,椎間孔鏡,MED,復(fù)發(fā)率,翻修率及其同義詞和近義詞等;英文檢索詞為:lumbar disc herniation,percutaneous transforaminal discectomy,microendoscopic discectomy,recurrence rate,revision rate and synonyms,對(duì)其進(jìn)行反復(fù)檢索。對(duì)一些價(jià)值較高、對(duì)研究結(jié)果有影響卻無(wú)法直接獲得的文獻(xiàn)研究,可聯(lián)系研究相關(guān)人員,盡可能地獲得數(shù)據(jù)資料。
由2 名評(píng)價(jià)員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)從數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查,然后由其他2 位研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量測(cè)評(píng),觀點(diǎn)不一致時(shí),兩者可進(jìn)行協(xié)商,或由另外1位研究者最終裁定。文獻(xiàn)質(zhì)量的具體評(píng)價(jià)方法:對(duì)于RCT,應(yīng)用改良的Jadad 量表評(píng)價(jià)[17],其總分為7 分,得分>4 分的文獻(xiàn)質(zhì)量較高;對(duì)于回顧性研究,應(yīng)用NOS 量表(Newcastle-Ottawa Scale)評(píng)價(jià)[18],其總分為9 分,評(píng)分≥6分的文獻(xiàn)質(zhì)量水平高。
將納入研究的試驗(yàn)資料提取到電子表格中,包括:①納入文獻(xiàn)的基線情況(作者,發(fā)表年份,研究類型,手術(shù)方式,納入人數(shù),隨訪時(shí)間,所包含的評(píng)價(jià)指標(biāo));②分析指標(biāo):術(shù)后復(fù)發(fā)率,術(shù)后翻修率。根據(jù)統(tǒng)一設(shè)計(jì)的表格,由2 位研究員獨(dú)自從納入文獻(xiàn)中提取研究所需數(shù)據(jù),并交換所收集資料進(jìn)行嚴(yán)格核查,遇見疑點(diǎn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一的數(shù)據(jù)指標(biāo),由另1 位獨(dú)立研究員來(lái)進(jìn)行裁決。若文獻(xiàn)中缺失的數(shù)據(jù)或不完整的指標(biāo)對(duì)本研究有益,設(shè)法與進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的人員溝通,以便最大程度上獲得研究需要的數(shù)據(jù)資料。
所有數(shù)據(jù)均錄入Review Manager 5.2 軟件,進(jìn)行整理、合成、分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料(術(shù)后復(fù)發(fā)率及翻修率)計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(O)及95%可信區(qū)間(CI)。對(duì)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn),比較各組數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性,將檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P<0.1。P<0.1 且I2>50%時(shí)為高度異質(zhì)性,應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,其來(lái)源進(jìn)一步由亞組分析來(lái)探討;若異質(zhì)性不顯著(P≥0.1 且I2≤50%),則換用固定效應(yīng)模型,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的綜合分析結(jié)果采用Jack-knife 法[19],進(jìn)行敏感性分析,依次去除低質(zhì)量的文獻(xiàn)及樣本量過(guò)大、過(guò)小的文獻(xiàn),以進(jìn)一步考察所得結(jié)果的穩(wěn)定性。最后,對(duì)所研究指標(biāo)運(yùn)用漏斗圖分析,根據(jù)散點(diǎn)分布來(lái)大致判斷其發(fā)表偏倚程度。
按照制定的檢索策略來(lái)檢索參考文獻(xiàn),共搜索到365 篇相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)過(guò)工具查重,去除重復(fù)文獻(xiàn)78 篇,經(jīng)過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要,排除255 篇與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的、對(duì)象及干預(yù)措施不符的研究。剩余32 篇文獻(xiàn)經(jīng)閱讀全文后,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果指標(biāo)不詳細(xì)的文獻(xiàn)20 篇。對(duì)獲得的12 篇文獻(xiàn)再次分析,最終得到RCT 4 篇,回顧性研究8 篇。其中,中國(guó)大陸地區(qū)研究8 篇,歐美日韓等國(guó)外地區(qū)研究4 篇,共有2400例研究對(duì)象,PTED 組1048 例,MED 組1352 例。文獻(xiàn)檢索過(guò)程見圖1,研究基本信息見表1。研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2和3。
圖1 文獻(xiàn)檢索流程Fig.1 Flow chart of study selection
表1 納入研究基本信息Table1 Basic characteristic of the included studies
表2 回顧性臨床研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)表Table2 Quality evaluation of retrospective clinical studies
表3 RCT 研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)表Table3 Quality evaluation of randomized controlled clinical trials.
2.2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)率 有11 篇文獻(xiàn)[10,20-27,29-30]報(bào)道了PTED 組與MED 組的復(fù)發(fā)率。其中,PTED 組972 例,MED 組1275 例,各組間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.940,I2=0%),應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,PTED 比MED 術(shù)后復(fù)發(fā)率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(O=1.60,95%CI:1.01 ~2.53)。見圖2。
2.2.2 術(shù)后翻修率7篇文獻(xiàn)[10,20,22,25,28-30]報(bào)道了PTED 組與MED 組的手術(shù)翻修率。其中,PTED組787 例,MED 組1075 例,各組間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.970,I2=0%),應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,PTED 比MED 具有更高的手術(shù)翻修率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(O=1.77,95%CI:1.18 ~2.64)。見圖3。
為評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚的程度,用漏斗圖的方法來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察各項(xiàng)指標(biāo)相應(yīng)的漏斗圖,復(fù)發(fā)率及翻修率結(jié)果主要散布于漏斗圖右側(cè),左右兩側(cè)存在視覺(jué)上的不對(duì)稱性,提示此次研究存在發(fā)表偏倚的可能。不同術(shù)者手術(shù)操作熟練度參差不齊、未對(duì)孔鏡入路做具體區(qū)分、RCT 研究隨機(jī)化方式不明、語(yǔ)種的不同及發(fā)表年份的差異等都會(huì)對(duì)發(fā)表偏倚產(chǎn)生一定的影響。見圖4。
為保證結(jié)論的穩(wěn)定性,采取敏感性分析,排除樣本量較大(n>200)、樣本量較小(n<20)及文獻(xiàn)質(zhì)量較低(NOS <6 分)的文獻(xiàn)。本研究中,文獻(xiàn)質(zhì)量水平相對(duì)較高,樣本量較大的有2 篇文獻(xiàn)[25,29],無(wú)樣本量過(guò)小文獻(xiàn)。將其排除后,得出PTED 的復(fù)發(fā)率(O=2.38,95%CI:1.11 ~5.10)和翻修率(O=2.23,95%CI:1.04 ~4.78)仍然高于MED。評(píng)價(jià)指標(biāo)與之前合并結(jié)果無(wú)明顯差異,說(shuō)明Meta 分析結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定,可靠性較高。
圖2 PTED 與MED 治療LDH 術(shù)后復(fù)發(fā)率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of recurrence rate between PTED and MED
圖3 PTED 與MED 治療LDH 術(shù)后翻修率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of revision rate between PTED and MED
圖4 漏斗圖Fig.4 Funnel plot
近年來(lái),因?yàn)镻TED 微創(chuàng)方面的巨大優(yōu)勢(shì),國(guó)內(nèi)的醫(yī)院開始大力推崇PTED,其適應(yīng)證也逐漸放寬,國(guó)內(nèi)外有相關(guān)臨床研究[3,8,14]顯示,PTED 對(duì)LDH 的治療具有局限性,在手術(shù)療效及安全性方面與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)異,但在復(fù)發(fā)率、翻修率角度上,其中遠(yuǎn)期療效并不優(yōu)于其他椎間盤手術(shù)方式。因此,當(dāng)下尚不能盲目地考慮以PTED 來(lái)完全替代MED。
本Meta 分析與既往研究不同,摒棄了微創(chuàng)方面的多種指標(biāo),如手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量和術(shù)后臥床時(shí)間等(國(guó)內(nèi)外相關(guān)Meta 分析主要探討了PTED的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),均認(rèn)為PTED 是當(dāng)下治療LDH 的主推手術(shù)方式),而是針對(duì)兩種術(shù)式的術(shù)后復(fù)發(fā)率及翻修率,檢索有關(guān)PTED 與MED 治療LDH 的對(duì)照研究,全面分析了國(guó)內(nèi)外的大數(shù)據(jù)臨床研究,進(jìn)一步證實(shí)了其他研究的結(jié)論,結(jié)果發(fā)現(xiàn),PTED 在復(fù)發(fā)率(O= 1.60,95%CI:1.01 ~2.53)及翻修率(O= 1.77,95%CI:1.18 ~2.64)方面要高于MED。這一發(fā)現(xiàn)為當(dāng)下盲目地推崇微創(chuàng)PTED 手術(shù)敲響了警鐘,也為未來(lái)LDH的治療提出了改進(jìn)的方向。
PTED 與MED 均為治療LDH 的微創(chuàng)術(shù)式,是21世紀(jì)脊柱外科在內(nèi)鏡方面的發(fā)展與進(jìn)步,兩者各有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。MED 是將顯微鏡技術(shù)與傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù)結(jié)合起來(lái),其手術(shù)方式其實(shí)是傳統(tǒng)開放手術(shù)的微創(chuàng)化,很大程度上彌補(bǔ)了開放手術(shù)創(chuàng)傷大的缺陷。同時(shí),其后入路顯微鏡方式,屬于直視下操作,繼承了傳統(tǒng)開窗手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),使得術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)有了更清晰地了解,能夠更為徹底地摘除突出椎間盤組織。此外,學(xué)習(xí)曲線較短,也適合年輕醫(yī)師廣泛學(xué)習(xí)和應(yīng)用。而PTED 由經(jīng)皮椎間盤自動(dòng)切吸術(shù)發(fā)展而來(lái),患者采用局部麻醉方式,其工作途徑經(jīng)由自然孔道,很大程度上減少了因?qū)τ材つ壹吧窠?jīng)根牽拉而引起的一系列并發(fā)癥,使周圍骨性結(jié)構(gòu)及軟組織也得到最大程度的保護(hù)[10]。局麻的條件使患者稍有抽痛、麻木癥狀便能及時(shí)反饋給術(shù)者,使術(shù)者對(duì)神經(jīng)根的減壓操作更加安全,極大程度上減少了醫(yī)源性的損傷風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)椎間盤減壓后,患者于術(shù)中就可以感受到腰腿疼痛感的明顯緩解[31],并可在術(shù)中檢測(cè)直腿抬高試驗(yàn),使術(shù)者能夠更好地對(duì)手術(shù)的減壓進(jìn)行充分的判斷。此外,8 mm 的微創(chuàng)切口、鈍性分離組織及術(shù)中雙極射頻止血,明顯減少了術(shù)中失血量及術(shù)后瘢痕、粘連的產(chǎn)生,使術(shù)后感染率降低[21],下床時(shí)間早,住院總時(shí)間明顯降低[32]。
對(duì)于各種椎間盤切除手術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)及翻修的原因有很多,包括髓核清除不徹底、術(shù)前腰椎失穩(wěn)、腰椎間盤退化程度較高、術(shù)后不正確的康復(fù)訓(xùn)練和術(shù)中纖維環(huán)的破環(huán)等。但有研究[33-34]顯示,復(fù)發(fā)及翻修最常見原因?yàn)樾g(shù)中對(duì)突出的椎間盤組織清除不徹底,存在或多或少的髓核殘留,術(shù)后會(huì)導(dǎo)致原先病灶節(jié)段的椎間盤組織再次突出,從而引起癥狀復(fù)發(fā),保守治療無(wú)效而不得不再次行翻修手術(shù)。從本研究結(jié)果可以看出,MED 與PTED 相比,MED 具有一定的優(yōu)勢(shì),PTED復(fù)發(fā)率及翻修率均高于MED。較高的復(fù)發(fā)及翻修率與PTED 術(shù)中切除不徹底、術(shù)后髓核殘留密不可分。從兩種術(shù)式的技術(shù)層面分析原因主要為:PTED 屬非直視下操作,器械操作的困難加上視野盲區(qū),很難充分顯露椎管內(nèi)的隱蔽結(jié)構(gòu),在術(shù)中,術(shù)者需要不斷改變通道來(lái)綜合辨認(rèn)各種解剖結(jié)構(gòu),以防對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊產(chǎn)生損傷,使得對(duì)突出椎間盤組織切除得不夠徹底[35];同時(shí),對(duì)于髓核向上向下脫出、甚至游離的患者,髓核容易未被發(fā)現(xiàn),這也是復(fù)發(fā)的原因之一[36]。而對(duì)于MED,后入路顯微鏡屬于直視下操作,清晰暴露各層解剖結(jié)構(gòu),術(shù)者在很大程度上能盡量做到徹底清除。另一方面,PTED 術(shù)中對(duì)纖維環(huán)的破壞較多,一旦破裂,術(shù)后裂口處的愈合瘢痕組織也會(huì)變得相對(duì)薄弱,使得殘留的髓核易于從從此薄弱點(diǎn)突出。此外,非直視下操作使得孔鏡的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)于MED 要更為陡峭[37]。雖然無(wú)需在術(shù)前顯露及術(shù)后縫合上過(guò)多占用時(shí)間,但是解剖結(jié)構(gòu)的差異及狹小的操作空間,需要有多年開放手術(shù)操作經(jīng)歷的醫(yī)生才能從容進(jìn)行。有研究[37]顯示,PTED 術(shù)后早期(半年內(nèi))復(fù)發(fā)率與術(shù)者操作水平關(guān)系密切,年輕醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn),空間立體思維能力較差,對(duì)術(shù)中的各種復(fù)雜情況難以從容應(yīng)對(duì),從而在手術(shù)有些許緩解后就不再深入進(jìn)行,這也是使突出椎間盤組織切除不徹底的一個(gè)重要原因。此外,有研究[33]發(fā)現(xiàn),髓核摘除不徹底時(shí),術(shù)后活動(dòng)量增加可導(dǎo)致殘留髓核再次突出椎管,進(jìn)而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),相比于MED,PTED 術(shù)后下床時(shí)間較早,過(guò)早的不正確的康復(fù)訓(xùn)練,可能與PTED 的復(fù)發(fā)率高也有一定關(guān)系。以上多種原因均可能造成PTED 比MED 手術(shù)復(fù)發(fā)率及翻修率高。
本研究存在以下不足:①由于術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致手術(shù)翻修的原因之一,所以術(shù)后復(fù)發(fā)率及翻修率存在一定程度上的重疊;②對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)率的標(biāo)準(zhǔn),本次研究未做一個(gè)統(tǒng)一的定義,可能導(dǎo)致不同文獻(xiàn)間復(fù)發(fā)率的不同,會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響;③由于數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于PTED 與其他手術(shù)方式的對(duì)照實(shí)驗(yàn)有限,所以納入此次Meta 分析的研究相對(duì)較少,且除了幾篇大樣本研究外,多數(shù)樣本量較少;④所納入研究的平均隨訪時(shí)間多在1 或2年,想要評(píng)估兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效,還需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間;⑤完全隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)在有關(guān)外科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用相對(duì)困難,使得此次研究納入的文章多為回顧性研究,且部分納入的RCT 研究,其隨機(jī)化方式未詳述,是否采用盲法也并未報(bào)道,可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。
綜上所述,PTED 與MED 相比,盡管其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯,但在術(shù)后復(fù)發(fā)及翻修率上要高于MED,這與PTED 對(duì)椎間盤組織切除不徹底密切相關(guān),也是當(dāng)下需要對(duì)孔鏡技術(shù)努力改進(jìn)的一個(gè)大方向。PTED 優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng),同時(shí)微創(chuàng)也是其弊端,想要以PTED 取代MED,還需要進(jìn)一步發(fā)展并完善其手術(shù)方式。本研究還有許多不足之處,還需要更多的長(zhǎng)期隨訪RCT 來(lái)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效,為患者的治療提供更好的選擇。