沈文擁，薛焱，唐靜，何小慶，魏莎，盧丹萍，吳濤，劉愛民

（重慶市涪陵中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 408099）

食管癌是常見的惡性消化道腫瘤，是癌癥死亡的第六大原因，是世界最常見的癌癥之一，居第八位[1-2]。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，居全國惡性腫瘤第五位，發(fā)病年齡多在40 歲以上[3-4]。食管碘染色是臨床上早期食管癌篩查的重要方法[5]，常用的碘液為盧戈氏液，其中的碘單質(zhì)由于具有弱氧化性，對(duì)食管、胃黏膜有腐蝕性副作用。有效的處理方法是以5%硫代硫酸鈉洗胃，使之生成無毒的碘化物，達(dá)到保護(hù)食管胃黏膜的作用。目前，臨床上食管碘染色后常處理方法是予以生理鹽水沖洗，部分患者沖洗后出現(xiàn)咽喉部不適、燒心和胸腹痛，為緩解上述不適癥狀，可以使用醫(yī)用硫代硫酸鈉，效果較好[6]，但臨床少有，且價(jià)格昂貴。維生素C 可還原碘單質(zhì)，碳酸氫鈉可結(jié)合氫碘酸，生成中性物質(zhì)碘化鈉，降低副作用。維生素C 聯(lián)和碳酸氫鈉臨床常用且易得，本研究著重探討維生素C 聯(lián)合碳酸氫鈉在食管碘染色患者中對(duì)抗碘對(duì)食管、胃腐蝕性副作用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將同意行無痛胃鏡下碘染色的患者納入隨機(jī)分組研究，本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均對(duì)研究知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，隨機(jī)數(shù)字A 納入對(duì)照組，隨機(jī)數(shù)字B 納入實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組為A 組（n=100），碘染色后生理鹽水沖洗；實(shí)驗(yàn)組為B 組（n=100），碘染色后維生素C 聯(lián)合碳酸氫鈉沖洗。廣告招募食管碘染后在72 h 內(nèi)需復(fù)查胃鏡或胃鏡下超聲檢查、胃鏡下手術(shù)治療的患者，經(jīng)A 組方法處理的20 例記為C 組（n=20），經(jīng)B 組方法處理的20 例記為D 組（n=20）。A 組中，男43 例，女57 例，平均年齡（52.23±9.13）歲；B 組中，男38 例，女62 例，平均年齡（54.04±9.89）歲，A、B 兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C 組中，男10 例，女10例，平均年齡（61.05±10.09）歲；D 組中，男9 例，女11 例，平均年齡（60.08±9.87）歲，C、D 兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合無痛胃鏡標(biāo)準(zhǔn)，年齡40 ～80 歲，性別不限，同意胃鏡下碘染色，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有碘過敏史、甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、慢性腎炎及腎病綜合征，孕婦和哺乳期婦；胃鏡檢查前有咽喉部不適，燒心、胸腹痛；食管取活檢、胃底黏膜糜爛、胃底潰瘍。

1.2 試劑

1.2%盧戈氏碘液由涪陵中心醫(yī)院藥劑科配制：碘12 g，碘化鉀24 g，蒸餾水1000 ml 混合均勻。0.4%維生素C 生理鹽水溶劑：維生素C 0.1 g/片，20片+ 0.9%生理鹽水500 ml 溶解配制；1.0%碳酸氫鈉片生理水溶劑：碳酸氫鈉片0.5 g/片，10 片+ 0.9%生理鹽水500 ml 溶解配制。胃鏡下食管碘染色用量為5 ml，通過體外實(shí)驗(yàn)，5 ml 1.2%盧戈氏碘液用0.4%維生素C 片生理鹽水溶劑25 ml（pH 試紙測pH 值為4）可使之褪色變成澄清，再以1.0%碳酸氫鈉片生理鹽水溶劑25 ml（pH 試紙測pH 值為8）中和后，測得pH 值為7。

1.3 方法

無痛胃鏡麻醉由麻醉科完成，門診靜脈麻醉：靜脈推注瑞芬太尼50μg，再緩慢靜脈推注丙泊酚至患者深度麻醉，胃鏡進(jìn)入咽喉部無抵抗、嗆咳，操作中持續(xù)性靜脈麻醉。

1.4 胃鏡下碘染色

A、B 兩組完成白光胃鏡檢查后，用專用噴灑管抽取碘染色劑5 ml，由賁門處噴灑至距離門齒20 cm處，觀察食管碘染色情況。正常食管黏膜碘染色后呈棕黃色或褐色，胃底黏液池碘液潴留，黏膜被染成棕黃色或褐色。A 組碘染色后用生理水100 ml 沖洗食管和胃底，并吸凈胃內(nèi)殘余液體，退鏡。B 組同樣方式碘染色后，吸凈殘余碘液，再以0.4%維生素C 生理鹽水溶劑25 ml 沖洗食管、胃底，食管、胃底棕黃色或褐色褪去，黏膜光滑，無充血和糜爛。見附圖。專用管（每用一次消毒洗凈吹干）取胃內(nèi)液體5 ml 后測pH 值；吸凈液體，1.0%碳酸氫鈉片生理水溶劑25 ml 沖洗食管，再用生理鹽水50 ml 沖洗食管和胃底，取胃內(nèi)液體5 ml 測pH 值，并吸凈胃內(nèi)殘余液體，退鏡，記錄pH 值。C、D 兩組用上述檢查方法后72 h 內(nèi)復(fù)查胃鏡，記錄染色前和復(fù)查胃鏡時(shí)胃底黏膜糜爛評(píng)分。胃底黏膜糜爛情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2 人完成）：黏膜無充血改變1 分；黏膜充血改變無糜爛2 分；黏膜充血糜爛3 分；黏膜充血糜爛附陳舊性血痂、出血和淺潰瘍4 分。

附圖 食管碘染色后維生素C 聯(lián)合碳酸氫鈉處理過程Attached fig.Vitamin C combined with sodium bicarbonate after esophageal iodine staining

1.5 隨訪

患者復(fù)蘇室清醒時(shí)，詢問有無咽喉部不適、燒心和胸腹痛，檢查后24 和72 h 電話隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，1 ≤T＜5 用連續(xù)校正公式，T ＜1 時(shí)用確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)A 和B 組咽喉部不適、燒心和胸腹痛比較

在患者蘇醒時(shí)、檢查后24 和72 h，A 和B 組咽喉部不適、燒心和胸腹痛比較，B 組發(fā)生率均較A 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 不同時(shí)間點(diǎn)A 和B 組咽喉部不適、燒心和胸腹痛比較 例Attached table Comparison of throat discomfort,heartburn,chest and abdominal pain between the group A and group B at different time n

2.1.1 咽喉部不適 蘇醒時(shí)，A 組34 例和B 組9例有咽喉部不適，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。檢 查 后24 h，A 組57 例 和B 組15 例有咽喉部不適，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000）。檢查后72 h，A 組35 例和B 組6 例有咽喉部不適，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.1.2 燒心 蘇醒時(shí)，A 組15 例和B 組3 例有燒心，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。檢查后24 h，A 組34 例和B 組6 例有燒心，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。檢查后72 h，A 組21例和B 組3 例有燒心，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.1.3 胸腹痛 蘇醒時(shí)，A 組13 例和B 組2 例有胸腹痛，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。檢查后24 h，A 組23 例和B 組5 例有胸腹痛，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。檢查后72 h，A 組15例和B 組2 例有胸腹痛，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。

2.2 B 組處理后胃底黏液池pH 值比較

B 組用維生素C 處理后，胃底黏液池pH 值為（2.98±0.51），再用碳酸氫鈉處理后pH 值為（7.21± 0.41），處理前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=64.52，P=0.000），酸氫鈉處理后pH 值接近中性。

2.3 C 組和D 組胃底黏膜糜爛評(píng)分比較

C 組胃底黏膜糜爛評(píng)分（2.65±0.88）分，D 組評(píng)分（1.30±0.47）分，D 組較C 組胃底黏膜糜爛程度輕，兩組胃底黏膜糜爛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.08，P=0.000）。

3 討論

食管癌是常見的惡性消化道腫瘤，全世界每年約有30 萬人死于食管癌，其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，居全國惡性腫瘤第五位，每年平均病死人數(shù)約15 萬，發(fā)病年齡多在40 歲以上。西南地區(qū)其發(fā)病率較胃癌高，重慶醫(yī)科大學(xué)在璧山縣農(nóng)村居民食管癌流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌發(fā)病率為200/10 萬，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國發(fā)病率較高的北方（130/10 萬），也高于2003年我國食管癌高發(fā)區(qū)四川鹽亭的發(fā)病率（73.79/10 萬）[7]。食管癌早期發(fā)現(xiàn)可通過內(nèi)鏡下治療，免于外科手術(shù)和放化療，食管黏膜染色是最早用于食管癌篩査、早期診斷和早期治療的有效方法[8-10]，其技術(shù)簡單、操作性強(qiáng)、臨床上較普及，建議40 歲及以上人群行胃鏡檢查時(shí)常規(guī)進(jìn)行食管碘染色。碘染色是胃鏡下向全食管黏膜噴灑1.0%～1.2%濃度的盧戈氏碘液。碘染色結(jié)果評(píng)估使用MASAKI 分級(jí)，分4 級(jí)：Ⅰ級(jí)比正常食管黏膜染色深；Ⅱ級(jí)為正常表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)為淡染區(qū)，多見于輕度和中度不典型增生以及萎縮等；Ⅳ級(jí)為不染區(qū)，多見于重度不典型增生、原位癌和進(jìn)展期癌[11-12]。內(nèi)鏡檢査主要觀察不著色區(qū)，并取活檢進(jìn)行病理檢查，提高早期癌診斷率。由于碘染色技術(shù)要求不高、盧戈氏碘液易得和準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床篩查早期食管癌。

盧戈氏碘液的配方中含碘單質(zhì)，有較強(qiáng)的氧化性和腐蝕性，口服碘后即感口、咽、食管灼痛，口內(nèi)有金屬味，口腔黏膜呈棕色，上腹痛、惡心、嘔吐，胃腸內(nèi)有淀粉類食物時(shí)嘔吐物呈藍(lán)色，腹瀉、大便帶血。本研究食管碘染色后，經(jīng)生理鹽水沖洗仍有較多患者出現(xiàn)咽喉部不適、進(jìn)食吞咽梗阻感和燒心情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸腹痛等癥狀。醫(yī)用硫代硫酸鈉可使碘還原成無毒的碘化鈉，減輕碘的腐蝕性副作用，但其在醫(yī)院少有且價(jià)格較高。本研究用維生素C 片生理鹽水溶劑中的抗壞血酸與碘發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成抗壞血酸鈉和碘化氫，碘化氫是強(qiáng)酸，仍可損傷食管胃黏膜。維生素C 處理后，pH 值為2 ～4。維生素C 和碘的化學(xué)反應(yīng)方程式：C6H8O6+I2→C6H6O6+2HI。碳酸氫鈉處理后，碘化氫和碳酸氫鈉反應(yīng)生成無毒碘化鈉和二氧化碳和水，pH 值接近中性，碘化氫和碳酸氫鈉的化學(xué)反應(yīng)方程式：HI+NaHCO3→NaI+CO2+H2O。維生素C片具有較強(qiáng)的還原性，長期應(yīng)用無明顯不良反應(yīng)，只有維生素C 過敏者禁用，但過敏者及其罕見。碳酸氫鈉片用于緩解胃酸過多引起的胃痛、胃灼熱感（燒心）和反酸，無明顯禁忌證。維生素C 片和碳酸氫鈉片為臨床常用藥，易得且成本低。

本研究中，食管碘染色24 h 內(nèi)，出現(xiàn)咽喉部不適、燒心和胸腹痛不良反應(yīng)最多，隨后逐漸減少。應(yīng)用維生素C 聯(lián)合碳酸氫鈉處理后，患者咽喉部不適、燒心和胸腹痛明顯減少，染色后72 h 內(nèi)復(fù)查胃鏡，急性胃黏膜病變較未經(jīng)過維生素C 聯(lián)合碳酸氫鈉處理的輕，無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，維生素C 聯(lián)合碳酸氫鈉對(duì)抗碘對(duì)食管胃黏膜腐蝕性副作用安全、有效，可在臨床上推廣應(yīng)用。