林舉擇，蘭小和，王昌俊

（廣東省人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所，廣州 510080）

2020年新型冠狀病毒肺炎[1]疫情嚴(yán)控之后，廣東省人民醫(yī)院積極布控，成立了2個專病專治隔離病區(qū)。本院中醫(yī)科從春節(jié)假期就開始積極參與，牽頭成立了“廣東省人民醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)救治專家組”，科室派駐兩名臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師到兩個隔離病區(qū)，與西醫(yī)同道聯(lián)合救治新型冠狀病毒肺炎患者。在臨證實踐當(dāng)中，截止至2020年2月12日，一共觀察了廣州地區(qū)確診病例21例，中醫(yī)聯(lián)合治療16例，逐步形成了基于衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證相結(jié)合治療廣州地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者的院內(nèi)中醫(yī)診療方案。其中該病核心的中醫(yī)分期分型和病機演變規(guī)律初步總結(jié)如下：1）初期：疫熱襲衛(wèi)分肺證，疫熱襲衛(wèi)分脾胃證，疫熱直中氣分脾胃證。2）中期：疫熱壅氣分肺證，疫熱閉營分肺證，疫熱氣營兩燔證。3）后期：疫熱灼營分肝證，疫熱陷血分心包證。4）恢復(fù)期：肺脾氣虛證，氣陰兩虛證?，F(xiàn)介紹中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎典型病例1則，效果顯著，與同道分享，以期對嶺南地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨治有所啟發(fā)和幫助。

1 病例資料

患者男性，35歲，2020年1月27日入住廣東省人民醫(yī)院感染科一病區(qū)。患者發(fā)病前14 d曾從廣西桂林自行開車回廣州，途中曾在驛站服務(wù)區(qū)短暫停留。否認(rèn)有與湖北籍人士密切接觸史，亦否認(rèn)近期曾到過湖北省。

1.1 現(xiàn)病史 患者于2020年1月22日開始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無鼻塞、流涕，無頭暈、頭痛，無胸痛、胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛等不適，在家自測體溫37.5℃左右，遂于1月26日來本院急診科就診，當(dāng)日急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.30×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù) 5.85×109/L，紅細(xì)胞計數(shù) 4.89×1012/L，血紅蛋白濃度143 g/L，血小板計數(shù)274×109/L，中性粒細(xì)胞比值0.802；當(dāng)日本院咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果：待確證。

1.2 入院體格檢查 體溫：37.6℃，脈搏：86次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/84 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），體質(zhì)量71 kg。咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，心肺查體未見明顯異常。

1.3 診療經(jīng)過

1.3.1 入院第1天（1月27日） 入院后完善相關(guān)檢查，甲型/乙型流感病毒抗原檢測：陰性；C反應(yīng)蛋白（CRP）-干化學(xué)法：13.6 mg/L?；颊叩蜔?，咽部不適，口苦，余未訴特殊不適。西醫(yī)給予奧司他韋膠囊（達菲）75 mg，口服，每日2次，抗病毒治療；莫西沙星片（拜復(fù)樂）400 mg，口服，每日1次，抗感染治療。

1.3.2 入院第2天（1月28日） 患者胸部計算機斷層掃描（CT）檢查結(jié)果提示：雙肺見散在斑片狀、團片狀混合磨玻璃影，邊界不清，考慮病毒性肺炎可能性大。患者精神尚好，體溫37.2℃，咽部不適，余未訴特殊不適。舌體胖大，邊有齒印，舌紅，苔黃膩，舌中間見1條粗大裂紋，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：疫病，疫熱襲衛(wèi)分肺證。治則：疏風(fēng)透邪，化濁利咽。方藥：銀翹散合三仁湯加減：金銀花10 g，菊花10 g，黃芩 15 g，黨參 15 g，薄荷 6 g，甘草 10 g，苦杏仁 10 g，肉豆蔻5 g，薏苡仁20 g，扁豆花10 g，木棉花10 g，3劑，水煎服，每日1劑，上下午各1次，每次約200 mL，飯后溫服。

1.3.3 入院第3天（1月29日） 第1次廣州疾病預(yù)防控制中心（CDC）新型冠狀病毒核酸檢測（+）。CRP 5.54 mg/L；降鈣素原（PCT）＜0.05 ng/mL；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.70×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)2.11×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.84×1012/L，血紅蛋白濃度141g/L，血小板計數(shù)219×109/L，中性粒細(xì)胞比值0.570；患者神志清，精神好，訴深呼吸時胸背隱痛，可耐受，間中低熱，但熱勢和發(fā)熱持續(xù)時間均較前好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰，無腹瀉等不適。查體：體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸21次/分。加服洛匹那韋利托那韋片（克力芝），采用西醫(yī)三聯(lián)方案治療：奧司他韋膠囊（達菲）75 mg，口服，每日2次；洛匹那韋利托那韋片（克力芝）2片，口服，每12 h 1次，抗病毒治療；莫西沙星片（拜復(fù)樂）400 mg，口服，每日1次，抗感染治療。

1.3.4 入院第4天（1月30日） 第2次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（+）?；颊呓袢臻_始體溫正常，已無發(fā)熱，精神尚好，無咽痛，輕微胸背痛，間中少許干咳，痰少，無胸悶氣促、無肢體乏力、肢體酸痛等不適。生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏91次/分。繼續(xù)目前中西醫(yī)結(jié)合治療方案執(zhí)行。

1.3.5 入院第5天（1月31日） 第3次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（+）?；颊咭褵o發(fā)熱，自覺輕度疲倦乏力，咽干不適，輕微胸背痛，少許干咳少痰，口苦，納呆，大便溏爛，每日3～4次。舌體胖大，邊有齒印，舌紅，舌苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：疫病，疫熱襲衛(wèi)分脾胃證。治則：宣肺清熱，化濁祛濕。方藥：桑菊飲合達原飲加減：桑葉15 g，連翹10 g，金銀花 20 g，蘆根 30 g，牡丹皮 15 g，赤芍 15 g，大青葉10 g，薏苡仁 30 g，紫蘇葉 5 g，草果 5 g，檳榔 10 g，太子參 15 g，茯苓 15 g，蒼術(shù) 10 g，甘草 5 g，雞內(nèi)金10 g，3劑，水煎服，每日1劑，上下午各1次，每次約200 mL，飯后溫服。

1.3.6 入院第6天（2月1日） 第4次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（+）。患者病情穩(wěn)定，查體：體溫36.5℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分。繼續(xù)目前中西醫(yī)結(jié)合治療方案執(zhí)行。

1.3.7 入院第7天（2月2日） 第5次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（-）。今日復(fù)查胸部CT協(xié)助評估治療效果，隔日行病毒核酸檢測。今日患者指尖血氧飽和度98%。復(fù)查胸部CT平掃檢查提示：雙肺見散在斑片狀、團片狀混合磨玻璃影，邊界不清，結(jié)合臨床，符合病毒性肺炎。對比2020年1月28日CT平掃檢查結(jié)果，雙肺病變較前增多、密實?；颊呔裆锌桑杂虚g中少許咳嗽，咳少量白痰，活動后有胸悶，呼吸稍促，口苦，納呆，大便溏爛，每日2～3次；舌體胖大，邊有輕度齒印，舌紅稍紫暗，苔淡黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：疫病，疫熱壅氣分肺證。治則：宣肺平喘、清熱化痰、去穢解毒、醒脾化濕。方藥：麻杏石甘湯合甘露消毒丹加減：麻黃5 g，苦杏仁 15 g，石膏 30 g，甘草 10 g，滑石 30 g，茵陳蒿20 g，黃芩 15 g，廣藿香 5 g，姜半夏 10 g，薄荷 6 g，射干10 g，連翹10 g，肉豆蔻5 g，石菖蒲5 g，川貝母9 g，牡丹皮 15 g，郁金 15 g。3劑，水煎服，每日 1劑，上下午各1次，每次約200 mL，飯后溫服。

1.3.8 入院第8天（2月3日） 第6次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（-）?；颊邿o發(fā)熱，自覺胸背隱痛、咳嗽咯痰、胸悶氣促等癥狀較前好轉(zhuǎn)，納食改善，大便糊狀，每日1次。繼續(xù)目前中西醫(yī)結(jié)合治療方案執(zhí)行。

1.3.9 入院第9天（2月4日） 第7次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（-）?；颊卟∏榉€(wěn)定，繼續(xù)目前中西醫(yī)結(jié)合治療方案執(zhí)行。

1.3.10 入院第10天（2月5日） 復(fù)查胸部CT平掃檢查提示：雙肺見散在斑片狀、團片狀混合磨玻璃影，邊界不清，結(jié)合臨床，符合病毒性肺炎。對比2020年2月2日CT平掃檢查結(jié)果，雙肺部分病變較前吸收、縮小。患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)目前中西醫(yī)結(jié)合治療方案執(zhí)行。

1.3.11 入院第11天（2月6日） 血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 4.44×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù) 2.29×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.53×109/L，血紅蛋白濃度130 g/L，血小板計數(shù)408×109/L，中性粒細(xì)胞比值0.515。血生化：肌酐 66.00μmol/L，鉀3.52mmol/L，白蛋白 39.30g/L，總膽紅素15.8 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14 U/L。CRP測定0.34 mg/L；PCT檢測＜0.05 ng/mL。今日查房，患者病情穩(wěn)定，輕度疲倦感，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無咽痛，無胸痛胸悶，無氣促，無惡心嘔吐，無關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛等不適，納眠可，口苦，大便軟，每日1次，尿色黃，舌體胖大，舌淡紅，舌體中間偏淡暗，邊有輕度齒印，舌苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：疫?。ɑ謴?fù)期），肺脾氣虛，濕濁內(nèi)蘊。治宜補益肺脾，祛濕化濁，方用參苓白術(shù)散合六君子湯加減。擬方如下：半夏15 g，陳皮5 g，太子參 20 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，甘草 5 g，浙貝母 15 g，地龍 10 g，白僵蠶 10 g，薏苡仁 30 g，桔梗10 g，白扁豆 30 g，木棉花 10 g，茵陳蒿 15 g，稻（谷）芽15 g。3劑，水煎服，每日1劑，上下午各1次，每次約200 mL，飯后溫服。

1.3.12 入院第13天（2月8日） 第9次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（-）。復(fù)查胸部CT平掃檢查提示：雙肺可見散在混合磨玻璃影，邊界不清，結(jié)合臨床，符合病毒性肺炎。對比2020年2月5日CT平掃檢查結(jié)果，雙肺病變較前范圍縮小、密度減低。患者精神好，無發(fā)熱，無訴明顯不適。

患者診斷新型冠狀病毒肺炎明確，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，未訴特殊不適，已超過3 d無發(fā)熱，多次復(fù)查廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測均陰性，復(fù)查胸部CT示肺部病灶較前吸收，可見纖維化形成。符合國家出院標(biāo)準(zhǔn)，擬2020年2月9日帶中藥14劑出院，居家隔離14 d續(xù)觀。

1.3.13 出院第3天（2月12日） 出院后隨訪患者，患者精神好，未訴特殊不適，生活如常人。

2 討論

新型冠狀病毒肺炎是一種新出現(xiàn)的傳染性疾病，根據(jù)在廣東省的流行病學(xué)特征、臨床癥狀、表現(xiàn)及病情發(fā)展特征，屬于中醫(yī)“溫病”或“疫病”范疇[2-3]。目前該病的西醫(yī)治療尚無特效藥，多以對癥治療為主。而中醫(yī)學(xué)在溫病和疫病的診治中可以發(fā)揮獨特的優(yōu)勢[4]。

病家外感疫癘之氣，病位由表及里，多遵從上中下三焦和衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律[5]。加上嶺南氣候多潮濕，冬季常是暖冬氣候，春季又多風(fēng)、多濕，疫癘之氣容易兼夾風(fēng)熱、濕熱，首先侵襲肺衛(wèi)，尤其是素體脾胃虛弱者；若正不勝邪，邪毒入里化熱，傷津耗液。所以在嶺南地區(qū)，獨特的氣候、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣以及民眾的體質(zhì)等不同，決定了新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨治與中原、北方等地域有本質(zhì)的區(qū)別[6]。歸納起來，廣東地區(qū)的新型冠狀病毒肺炎病因在于濕熱、疫毒，病理特點為“濕、熱、瘀、毒、虛”[3]。

病案中，患者發(fā)病入院時熱象不盛，以咽部不適為主，為疫熱初犯于肺衛(wèi)，肺系上達于咽喉，正邪交爭所致。從舌像分析，患者舌體胖大，邊有齒印，舌紅，苔黃膩，是典型濕溫病初起表現(xiàn)。遂用疏風(fēng)透邪，化濁利咽治法，選用銀翹散合三仁湯加減治之。其中銀翹散偏于透表解毒，三仁湯能祛濕清熱、宣暢氣機。2診，患者已退熱，但上、中焦證候均有而以中焦脾胃功能失調(diào)癥狀明顯，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)白膩，此乃正不勝邪，疫熱雖減但未盡，由表入里，從衛(wèi)分傳于氣分，衛(wèi)氣同病，肺衛(wèi)和脾胃同累所致。方用桑菊飲合達原飲加減衛(wèi)氣雙解，宣肺清熱，化濁祛濕。3診雖然患者病毒核酸轉(zhuǎn)陰，但胸部CT檢查結(jié)果提示雙肺病變較前加重。從舌像來看，患者舌色仍紅，較前稍紫暗，舌苔重新由白膩轉(zhuǎn)黃膩，結(jié)合四診資料，中醫(yī)辨證為疫熱壅氣分肺證，辨析患者疫熱較前熾盛，雖衛(wèi)氣同病階段，但以衛(wèi)分肺證為甚，疫熱壅遏肺絡(luò)，肺氣不宣，有入營分的發(fā)展趨勢。急投以麻杏石甘湯合甘露消毒丹加減，其中麻杏石甘湯宣肺平喘、清熱化痰，清泄肺衛(wèi)郁熱；甘露消毒丹去穢解毒、醒脾化濕。兩方合用加減，能利樞、轉(zhuǎn)氣、達衛(wèi)，使?jié)袢崆?，氣機通達，三焦通暢。特別強調(diào)一點的是，筆者在新型冠狀病毒肺炎救治的臨證實踐中體會到，對于中期患者，或者早期中老年患者，幾乎不同程度都有疫熱壅肺，出現(xiàn)肺絡(luò)瘀阻或肺絡(luò)郁閉的臨證表現(xiàn)，且病情越往后發(fā)展就表現(xiàn)更明顯。所以及早、處處不忘“通絡(luò)化瘀”非常重要。3診方中加入了牡丹皮和郁金，既可以活血化瘀，開郁宣肺，使到肺絡(luò)疏通，疫熱邪有出路。還有助于涼血清營，解毒清肺，防治疫熱進一步深陷，往營分發(fā)展。4診患者舌色由紅轉(zhuǎn)淡，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)白膩，提示體內(nèi)疫熱已清，病情趨愈，表現(xiàn)出一派濕溫病恢復(fù)期常見的肺脾氣虛，濕濁內(nèi)蘊證候，以參苓白術(shù)散合六君子湯加減補益肺脾，祛濕化濁善后調(diào)理。

此新型冠狀病毒肺炎病例是1則典型的基于衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證相結(jié)合治療并且取得良好臨床效果的病案。該患者的中醫(yī)病機和證候演變呈現(xiàn)典型的層次性，基本按照經(jīng)典溫病的衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證的傳變規(guī)律發(fā)展，在臨證實踐當(dāng)中，理法方藥也是按照這兩種辨證理論體系聯(lián)合進行辨治，最后取得了預(yù)期的效果。

廣東省人民醫(yī)院中醫(yī)科擬進一步總結(jié)臨床救治經(jīng)驗，并科學(xué)、規(guī)范設(shè)計科研方案，相關(guān)課題《基于衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證相結(jié)合治療廣州地區(qū)2019-nCoV感染的肺炎的臨床療效觀察》已申報廣東省中醫(yī)藥局應(yīng)急專項研究課題，以期為廣州地區(qū)臨床防控疫情提供可參考的中醫(yī)診療方案和科學(xué)依據(jù)。