王佩佩 ，姜 苗 ，董 石，張劉波 ，王 丹 ，崔 玉，潘彥君 ，于中陽

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院骨科，北京 100029）

再生障礙性貧血（AA）是由多種病因所致骨髓造血組減少，造血功能衰竭而導(dǎo)致周圍全血細胞減少為特征的一組綜合征，主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染等[1]，其中起病較緩，貧血、出血、感染較輕者稱為慢性再生障礙性貧血（CAA）。近年來CAA發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，西醫(yī)學(xué)對其治療效果并不理想。中醫(yī)學(xué)在緩解臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量和減少西藥的毒副作用等方面具有顯著的優(yōu)勢。中醫(yī)理論無“慢性再生障礙性貧血”的病名，但依其臨床表現(xiàn)，可歸于“血虛”“髓勞”“虛勞”等范疇。

姜苗，系北京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬東直門醫(yī)院血液腫瘤科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，首都國醫(yī)名師周平安先生“和法”學(xué)術(shù)思想傳承人，臨證強調(diào)“健脾胃、調(diào)升降”，在中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤及其相關(guān)性疾病的理論及實踐方面有多項創(chuàng)新，在逆轉(zhuǎn)腫瘤耐藥、化放療的減毒增效以及晚期腫瘤的姑息治療方面有較為深入的研究。善于綜合運用中醫(yī)、西醫(yī)、生物免疫治療手段，以期最大限度地提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存期。文章探討姜教授以“芪英三兩三”[2]為基礎(chǔ)組方加減，健脾益腎，化瘀解毒，治愈CAA繼發(fā)血小板減少1例，為CAA治療提供新的中醫(yī)治療思路及用藥方案。

1 病例資料

初診：2011年8月16日，患者男性，42歲，主訴“乏力伴全身皮膚多發(fā)瘀斑、瘀點2年余，加重1周”，現(xiàn)病史：患者于2009年10月10日無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚多發(fā)瘀斑、瘀點，伴排尿困難，就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院門診急查血常規(guī)：白細胞（WBC）3.2×109/L，紅細胞（RBC）1.97×1012/L，血小板（PLT）37×109/L，中性粒細胞百分比（NE%）49.4%，淋巴細胞百分比（LY%）46.3%。行骨髓穿刺檢查確診為：CAA，治療上予十一酸睪酮軟膠囊刺激造血，重組人促紅素注射液改善貧血及環(huán)孢素軟膠囊抑制免疫等治療，并結(jié)合中藥治療2年余，病情反復(fù)，實驗室檢查及臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。為求進一步中醫(yī)治療，就診于姜主任門診。癥見：乏力倦怠，活動后加重，時有頭暈，心悸氣短，汗出明顯，偶有發(fā)熱，無惡寒，面色萎黃，口干，經(jīng)常出現(xiàn)鼻出血、牙出血等，納差，眠差，背部、右手臂及雙下肢均可見散在出血點，局部皮膚干燥如鱗甲交錯，雙下肢輕度水腫，四肢發(fā)涼，排尿困難，大便色偏黑質(zhì)干，舌淡胖，苔白膩，舌尖暗紅有芒刺，脈極沉。血常規(guī)：WBC 3.76×109/L，RBC 3.10×1012/L，血紅蛋白（HGB）10.9 g/dL，PLT 45×109/L，LY%48.4%。西藥處方：環(huán)孢素軟膠囊100 mg，每日2次；十一酸睪酮軟膠囊80 mg，每日2次。診斷：CAA，證屬：虛勞之腎虛血瘀，中藥處方：生黃芪60 g，仙鶴草60 g，丹參30 g，當(dāng)歸 10 g，生甘草 6 g，枸杞子 10 g，五味子10 g，菟絲子10g，覆盆子10g，車前子10g，紅花10g，焦神曲10 g，生麥芽 15 g，大棗 6 g，法半夏 6 g，陳皮 6 g，7劑，水煎服。

2診：2011年8月23日，患者乏力有所改善，無頭暈頭痛，偶有氣短，汗出明顯，無發(fā)熱，口干略好轉(zhuǎn)，食欲較前改善，腰背部酸痛減輕，背部出血點減少。舌淡胖，苔白，脈沉。血常規(guī)：WBC 4.16×109/L，RBC 3.29×1012/L，HGB 11.3 g/dL，PLT 47×109/L。處方：在原方基礎(chǔ)上去大棗、法半夏、陳皮，加炒土鱉蟲6g，黨參15g，茯苓15g，知母10g。14劑，水煎服。

3診：2011年9月6日，諸癥平穩(wěn)，時有乏力，周身瘀斑瘀點明顯減少，仍覺腰部酸困，舌尖紅，舌體散在瘀斑瘀點，苔白，脈沉。中藥處方：生黃芪30g，蒲公英 30 g，當(dāng)歸 30 g，生甘草 10 g，覆盆子 15 g，枸杞子 15 g，菟絲子 15 g，車前子 10 g，生杜仲 15 g，生牡蠣30 g，焦神曲10 g，生麥芽15 g，炒土鱉蟲3 g，紅花 6 g，牡丹皮 10 g，防風(fēng) 10 g。14 劑，水煎服。1 月后復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.52×109/L，RBC 3.41×1012/L，HGB 11.8 g/dL，PLT 47×109/L。

4診：2012年5月8日，雙上肢可見散在出血點，偶有乏力，無腰部不適，舌淡胖，苔白膩，脈沉緩。處方：生黃芪60 g，仙鶴草60 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸 15 g，五味子 10 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，熟地黃30 g，菟絲子 15 g，砂仁 6 g，淫羊藿 10 g，焦神曲 20 g，焦麥芽 10 g，焦山楂 10 g，大棗 15 g，生甘草 20 g，木香 15 g。1個月后復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.56×109/L，RBC 3.16×1012/L，HGB 11.1g/dL，PLT 45×109/L。

考慮患者癥狀改善明顯，病情平穩(wěn)，守方辨證加減，繼服湯藥6個月，2012年12月18日復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.46×109/L，RBC 3.32×1012/L，HGB 11.8 g/dL，PLT 57×109/L。WBC、RBC、HGB 等計數(shù)均趨于正常值，但PLT計數(shù)仍較低。隨后以“芪英三兩三”組方加減服用2年余，2015年9月血小板計數(shù)開始達到正常水平，效果顯著?；颊叻媒淌谥兴幏街委烠AA近8年，實驗室各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，其中PLT計數(shù)已從最低17×109/L逐漸升至173×109/L，免疫抑制劑及雄激素逐漸減量至不再使用近4年，參照張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]：現(xiàn)患者乏力明顯好轉(zhuǎn)，全身皮膚散在瘀點、瘀斑消失，2019年4月23日復(fù)查血常規(guī)示：WBC 5.1×109/L，RBC 4.65×1012/L，HGB 157 g/L，PLT 189×109/L，患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)，符合基本治愈標(biāo)準(zhǔn)。

按語：患者中年男性，慢性病程，腎精虧耗，精血俱損，日久腎陰陽兩虛，遷延不愈，脾氣亦虛，脾虛失運，氣血生化乏源，則氣血兩虛，故出現(xiàn)貧血、乏力倦?。弧督饏T要略·下血》載：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼馓澨?，氣不能統(tǒng)攝血行脈中則出血，《醫(yī)學(xué)正傳》云：“血非氣不運?！标枤馓摬荒苷Ｍ苿友哼\行，血運遲緩，故出現(xiàn)周身瘀斑瘀點，四肢發(fā)涼。臨床證候以腎虛精虧、脾虛不運、瘀血阻滯為特點，故辨證為脾腎兩虛，兼血瘀毒滯，治療當(dāng)健脾益腎，化瘀解毒。組方以黃芪、蒲公英、當(dāng)歸、甘草構(gòu)成“芪英三兩三”基礎(chǔ)方益氣養(yǎng)血，活血解毒，配伍五子衍宗丸加減補腎填精，兩方相合藥簡力專，標(biāo)本兼顧。臨證中常辨證加減，若出現(xiàn)發(fā)熱酌加柴胡、黃芩、生地、連翹以透熱外出；乏力倦怠，腰酸，畏寒肢冷明顯酌加淫羊藿、巴戟天、菟絲子、補骨脂、杜仲溫陽補腎，“善補陽者，必于陰中求陽”，在補陽藥基礎(chǔ)上常配伍女貞子、墨旱蓮滋腎養(yǎng)陰，涼血止血，生牡蠣滋陰潛陽，合并有出血傾向時配伍牡丹皮、知母、玄參清熱涼血，大劑量仙鶴草收斂止血。CAA患者長期造血功能衰竭，存在不同程度的微循環(huán)障礙，進而導(dǎo)致瘀血的發(fā)生，即中醫(yī)之“因虛致瘀”。《景岳全書》言：“血有虛而滯者，宜補之活之。”正所謂瘀血不去，新血難生，姜教授在患者有出血風(fēng)險情況下，主張大膽配合小量活血藥，常用紅花配伍炒土鱉蟲祛瘀生新，改善造血微環(huán)境?；颊咚伢w脾虛，脾氣不足、脾不統(tǒng)血當(dāng)宜補脾，使氣血生化得源，常配伍炒白術(shù)、茯苓健脾；脾虛氣陷、不能攝血當(dāng)宜提升陽氣之藥，使陽升氣充，血得固攝，從而促進骨髓造血，改善貧血，配伍柴胡、升麻、葛根升陽，取補中益氣之意，達到益氣攝血之效；脾喜燥惡濕，脾胃虛弱最易濕邪內(nèi)留，芳香可以醒脾，助其運化升清，佐以焦神曲、生麥芽醒脾和脾，諸藥奏益腎填精，健脾和血，化瘀解毒之功。

2 討論

2.1 三兩三為體，異病同治 “中醫(yī)不傳之秘在劑量”，“三兩三”系民間秘傳，以劑量命名，首見1962年第2期《廣東中醫(yī)》刊登的由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院已故名老中醫(yī)宋孝志整理發(fā)表的湖南資興民間醫(yī)生袁國華先生的“三兩三”系列方劑[4]?！败斡⑷齼扇被A(chǔ)方組成為：黃芪30 g，蒲公英30 g，當(dāng)歸30 g，甘草9 g，蜈蚣1條。此方的用量及比例極具特色，嚴(yán)謹有序，總劑量約99.9 g，前3味藥各為一兩，甘草為三錢，加一條蜈蚣為引，故名三兩三，又稱為“三兩三錢三分”。相傳其中三分或三厘的藥物，為湯方中的保密藥，多由醫(yī)師親自加入湯內(nèi)，雖然加的只是三分藥，但療效要高出許多，起到畫龍點睛之功，因此最為保密。其方由宋孝志先生、周平安先生、高齊民先生、張炳厚先生等傳承至今，并結(jié)合臨床實踐，逐步拓展了“三兩三”的應(yīng)用范圍，在放射性肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，潰瘍性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病，皮膚等外科疾病中療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的特色。其組方藥味雖少，但效專力宏。

2.2 各藥配伍為用，標(biāo)本同治 “芪英三兩三”組方藥簡力專，為姜教授治療雜病所喜用，此方配伍相當(dāng)精妙，黃芪配蒲公英：黃芪補氣扶正、益氣托毒，蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)，兩者配伍，補中有消，扶正祛邪，可收益氣解毒，益氣通脈之效，且蒲公英之甘寒可使黃芪溫而不過躁烈，以防補益太過而血熱妄行。黃芪配當(dāng)歸：益氣養(yǎng)血活血，有形之血不能自生，生于無形之氣，氣為血之帥，血為氣之母，氣旺則血生，氣盛則血行，陽生陰長，亦有當(dāng)歸補血湯之意，奏補氣生血活血之功。黃芪配甘草：兩者皆入中焦，同為扶正益氣藥，黃芪補氣而略顯溫燥，日久有傷陰之弊，甘草甘平，益氣而兼能養(yǎng)陰增液，兩者配伍糾偏補弊，相得益彰，增強療效。蒲公英配甘草：兩者都有抑菌作用，可清熱解毒，同時甘草含有糖皮質(zhì)激素，兩者合用猶如抗生素聯(lián)合激素。蒲公英配當(dāng)歸：邪毒盤踞，火熱煎熬，易損耗陰血，致血液瘀滯，蒲公英甘寒入氣分清熱解毒，當(dāng)歸甘溫入血分養(yǎng)血活血，兩者合用可使毒解熱退，血復(fù)血行。當(dāng)歸配甘草：當(dāng)歸養(yǎng)血活血，甘草解毒增液，“陽虛血必濡，陰虛血必滯”，兩者配伍精（津）血互生，并能調(diào)暢血行[5]。各藥相合，共奏益氣養(yǎng)血活血之功，立足扶正祛邪，所治之癥為虛實夾雜，在氣血雙補的基礎(chǔ)上達到不同目的。此方藥專力宏，標(biāo)本兼顧，虛實同求，調(diào)和陰陽。

2.3 抓關(guān)鍵病機，審因論治 “病有因?qū)嵆商?，乃一癥之中有虛有實，虛者宜補，實者自宜攻伐，乃撤其一面，遺其一面，于是虛因?qū)嵍y復(fù)，實因虛而益猖”，臨床上單純的實證和虛證并不多見，疾病的癥狀往往錯綜復(fù)雜，病機虛實互現(xiàn)。姜教授認為CAA是一個因虛致實，進而因?qū)嵵绿摰膼盒匝h(huán)過程?！靶皻馐t實，精氣奪則虛”，腎主骨生髓，腎精不足，則骨枯而髓減，氣血化生障礙，以致虛勞、髓勞，氣虛則無力運化，水濕停聚；血虛則濡養(yǎng)不足，形體羸弱；陰虛則虛火內(nèi)擾，精血燥結(jié)；陽虛則寒濕凝滯，氣滯血瘀。《素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血氣離決，一實一虛?！睔庋\行失調(diào)，不循常道而逆亂，即可產(chǎn)生血虛氣實或氣虛血實的病理，瘀血、痰濕共同形成痹阻于腎絡(luò)甚至全身脈絡(luò)的毒邪。姜教授認為“虛”“瘀”“毒”是CAA患者的3大病理因素，因虛致瘀，因瘀致毒，瘀毒互阻，血氣運行失調(diào)，無法正常濡養(yǎng)全身，致使虛者更虛。因此，治療CAA當(dāng)補虛、化瘀、解毒。

2.4 健后天之本，脾腎同治 《靈樞·決氣》載：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，澤補益腦髓?！鼻宕愂胯I在《辨證錄·痿證門》亦云：“胃氣一生而津液自潤，自能灌注腎經(jīng)，分養(yǎng)骨髓矣?！盵6]CAA患者不但與主骨生髓之先天腎相關(guān)，更與氣血生化之源的后天脾胃關(guān)系密切，脾為后天之本，先天之精氣需后天之精氣所養(yǎng)，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》謂：“精不足者，補之以味?！苯淌谠谥委烠AA時重視以后天養(yǎng)先天，使氣血生化得源，強調(diào)脾腎同治?！爸薪故軞?，取汁變化而赤，是謂血”。血液源于中焦脾胃化生的水谷精微，《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。”脾胃為人體升降之樞紐，脾吸收水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)，并上輸于心、肺、頭目，再通過心肺化生血液，營養(yǎng)全身。《難經(jīng)·四十二難》曰：“脾主裹血，溫五臟?！笨梢娖⒔y(tǒng)血、藏營化血之功。若脾胃虛弱，則氣血生化乏源，變癥百出，脾虛則運化無權(quán)，不能將食物化為水谷精微，來源不足則氣血虛弱，五臟形體經(jīng)脈失養(yǎng)，倦怠乏力，面色萎黃。氣虛不能攝血，血溢脈外可見瘀斑、瘀點等。脾胃虛弱，升降無力，營衛(wèi)失和致氣虛發(fā)熱，脾虛血液化生不足，無以斂陽也可引起發(fā)熱。由此可見，CAA的臨床表現(xiàn)如貧血、出血、發(fā)熱等與脾胃關(guān)系密切相關(guān)。然“健脾胃”而非單純“補脾胃”，姜教授強調(diào)要順應(yīng)脾升胃降的生理特點，提倡升清降濁，宜平補、緩補、巧補，忌壅補、峻補、呆補，焦三仙、雞內(nèi)金、厚樸、萊菔子等消導(dǎo)藥物如運用得當(dāng)，同樣可以起到健運脾胃而間接補中氣的作用，正如《錦囊秘錄》云：“傷食必因脾弱，治者必以助順脾氣，俟其腐熟而去之后，尤當(dāng)補養(yǎng)脾胃?！痹摶颊唛L期食欲較差，飲食量少，脾胃生化乏源，臨證中常以生黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)補脾益氣的同時，少佐焦神曲、生麥芽焦香醒脾助運，或配伍木香、砂仁調(diào)節(jié)脾胃氣機。

3 結(jié)語

經(jīng)過多年臨床積累，姜苗教授認為CAA屬虛實夾雜，從臟腑辨證看，屬脾腎兩虛，從氣血津液辨證角度，屬腎精虧虛，氣血兩虛，血瘀毒滯，強調(diào)慢性再障不僅與腎虛相關(guān)，且與脾升胃降功能關(guān)系密切，臨床需重視從脾論治，脾腎兼顧，虛實同求，從“虛”“瘀”“毒”3個病理因素著手，活用“芪英三兩三”組方加減標(biāo)本兼顧，治以健脾益腎，化瘀解毒，為CAA性貧血中醫(yī)治療提供思路及用藥方案。與此同時，中西結(jié)合，贏取時機，減量停藥，西醫(yī)治療雖有一定的療效，但不可否認的是不良反應(yīng)嚴(yán)重如肝腎損害、消化道反應(yīng)、牙齦增生、血壓、血糖升高等，且免疫抑制劑、雄激素等在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論中屬于大熱劇毒之物，易損傷正氣，耗氣傷陰，進而損傷脾胃。所以姜教授認為應(yīng)該中西醫(yī)相結(jié)合，在服用西藥的同時要注意顧護脾胃。筆者認為應(yīng)該堅持衷中參西，“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”，發(fā)揮中藥增效減毒的作用，提高治愈率，延長生存期，提高其生活質(zhì)量。