張斌斌，張國秋

（青海大學，青海 西寧 810000）

骨性關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是老年人最常見的一種以退變?yōu)橹鞯年P節(jié)疾病，OA的發(fā)病機制可能與膝關節(jié)內(nèi)軟骨的營養(yǎng)代謝異常、膝關節(jié)創(chuàng)傷或者膝關節(jié)炎癥有關。從而引起患者膝關節(jié)滑膜，膝關節(jié)內(nèi)軟骨破壞，進一步引起軟骨下骨的破壞的病理變化，最終導致患者膝關節(jié)的疼痛、僵硬、膝關節(jié)的內(nèi)翻或外翻畸形，影響患者的膝關節(jié)功能，嚴重者可導致患者行走困難，甚至殘疾，使患者生活質(zhì)量嚴重下降。目前TKA在治療終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)被全世界所認可。為了更好的暴露手術視野、減少手術時間和減少術中出血，越來越多的外科醫(yī)生選擇在手術中使用止血帶。但是，隨著止血帶在全膝關節(jié)置換過程中使用，術后患者相關并發(fā)癥引起了越來越多的關注。本文就止血帶在TKA中使用的療效做一綜述。

1 止血帶在臨床的應用

1.1 止血帶的優(yōu)缺點

止血帶已經(jīng)存在多年了，為外科醫(yī)生提供了一個不流血的手術領域，并在主要肢體創(chuàng)傷的院前護理中挽救了生命。然而，它們的使用確實有風險。因此，我們作為外科醫(yī)生，必須充分了解他們對病人施加的生理影響、與其使用有關的并發(fā)癥，以及如何將這些并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。隨著進一步研究，我國已將止血帶用于各種方面，大大減輕了各種創(chuàng)傷造成出血兒引起的進一步損害，為進一步救治及治療提供了良好的基礎，大大減少患者的死亡率。

1.2 充氣式止血帶使用方法和注意事項：

充氣式止血帶因具有可手動調(diào)節(jié)壓力和使用時間已廣泛應用到骨科手術中，進一步減少了手術時間及因手術失誤造成的二次創(chuàng)傷。但是，由于患者的年齡、性別、肥胖程度不同，使用止血帶時壓力仍存在較大的爭論。止血帶個性化使用已經(jīng)被越來越多人關注，進一步減少因止血帶的使用造成的第二次損害[1]。壓力是使用止血帶的關鍵問題之一。通過對比患者手術過程中空氣止血帶的壓力，認為將空氣止血帶壓力調(diào)節(jié)為患者健側下肢收縮壓測量值的1.3倍，既可以不增加術中出血量，短時間內(nèi)可做到止血滿意，又可以進一步減少術后并發(fā)癥可能。Kim Tae Kyun等人將160名行一期全膝關節(jié)置換術的患者分為兩組，通過對比兩組術后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并無明顯差異，認為在全膝關節(jié)置換術中，SBP+120 mmHg的止血帶充氣壓力也是一種有效的方法。[2]

2 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

2.1 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療

關節(jié)退行性改變難以治愈的根本原因在于損傷部位缺乏有效的微循環(huán)，損傷局部形成的炎性環(huán)境刺激誘導自身修復細胞的功能衰退，局部炎癥環(huán)境與成骨細胞和軟骨細胞功能衰退形成惡性循環(huán)，逐漸加重關節(jié)面損傷。目前，針對KOA造成的軟骨損傷和缺損的治療分為保守治療和手術治療兩類。近年來，使用間充質(zhì)干細胞（MSCs）治療組織和器官缺損的細胞療法已經(jīng)成為一種具有巨大潛力的研究趨勢，在再生醫(yī)學領域的應用越來越廣泛，經(jīng)過誘導分化后移植自體干細胞，可以為損傷局部細胞群注入新的活力，實現(xiàn)組織結構和功能的重建。在骨科領域，骨髓間充質(zhì)干細胞（BMSCs）對骨不連和肌腱疾病的治療已獲得了一定的經(jīng)驗[3]。這些治療只能在一定時期內(nèi)緩解癥狀，無法達到治愈的目的。中晚期患者，目前大部分選擇手術治療，對于嚴重的IV、V期的患者或伴有嚴重的內(nèi)翻或者外翻畸形的患者，目前多數(shù)醫(yī)生選擇全膝關節(jié)置換術以解決膝關節(jié)畸形問題。

2.2 止血帶在人工膝關節(jié)置換術中的應用

人工全膝關節(jié)置換術作為終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效治療方法已被越來越多患者所接受。止血帶同時也應用到TKA中。根據(jù)以往研究表明，使用止血帶可以明顯減少脛骨和股骨截骨面血液滲出，在假體安裝過程中可以為骨水泥提供一個干凈的附著面，為骨水泥更好的滲透入骨小梁提供良好的基礎，有利益于膝關節(jié)假體的固定。同時使用止血帶可以為假體安裝提供更好的視野，有利益膝關節(jié)的塑形。目前也有學者通過對比是否使用止血帶提出，在膝關節(jié)置換手術中不使用止血帶能更好的減少手術并發(fā)癥，有利于術后早起康復，并且減少手術的住院時間。通過比較患者術后的KSS評分和VAS評分，認為在假體安裝完成后，將患肢擺放至屈曲的位置進行縫合和松止血帶可以減少軟組織張力，促進傷口愈合，有利于患者術后ROM的恢復。同時也有人認為在全膝關節(jié)置換術中，肥胖患者與非肥胖患者使用止血帶壓力不同。由于肥胖患者他們肢體的周徑較長，止血帶直接接觸面較寬，故肥胖患者在TKA期間比非肥胖需要更高的止血帶充氣壓力。以往報道提出止血帶的使用不恰當可能會導致皮下脂肪壞死。

2.3 止血帶的使用對失血量的影響

失血量往往被很多學者評價全膝關節(jié)置換術手術成功與否的一個重要指標，然而失血量與止血帶的使用有著千絲萬縷的關系。多個學者認為：使用止血帶可以有效減少術中出血量和手術時間，但是對全膝關節(jié)置換患者的輸血率沒有明顯關系。在膝關節(jié)置換術手術中，與使用止血帶進行全膝關節(jié)置換術的患者相比，不使用止血帶可能會導致更多的失血和潛在的軟組織損傷，同時患者術后的Hb水平下降幅度更大，CRP和CPK水平也更高。而且，兩種方法在術中關節(jié)腔沖洗、術后患肢的恢復或住院時間方面沒有差異。也有研究表明止血帶的使用能減少手術應激次數(shù)，從而減少患者失血量，而對術后并發(fā)癥沒有明顯影響。

我們只觀察到“親眼所見”的失血量，誤認為是全膝關節(jié)置換術的總失血量，然而我們通過公式計算，就可發(fā)現(xiàn)與我們記錄的總失血量有所差異，且往往手術后血紅蛋白值低于我們預計，這就讓我們意識到“隱藏”失血量的存在。在圍手術期，一側的全膝關節(jié)置換術失血量約為1000ml。根據(jù)以往的研究發(fā)現(xiàn)，隱形失血的機制往往被認為是血液漏入組織間隙，手術過程中軟組織的損傷加速了纖溶系統(tǒng)，從而發(fā)生溶血反應，導致患者血紅蛋白低于預計值。在目前的研究基礎上，增加靜脈注射TXA可進一步降低第一次全膝關節(jié)置換術的隱形失血量，而不增加靜脈血栓栓塞的風險。

2.4 止血帶與深靜脈血栓的關系

血栓的形成受多種因素影響，在膝關節(jié)置換手術中，患者大部分為老年患者，在手術過程中，手術的創(chuàng)傷引起下肢血管的損傷，血管內(nèi)皮的破壞，釋放炎癥介質(zhì)，凝血功能異常，從而進一步加大了下肢深靜脈血栓形成的風險。止血帶的使用，可造成患肢的短暫性缺血缺氧，也可以進一步造成血管損傷，TKA中使用止血帶會引起下肢的再灌注損傷，從而加大下肢靜脈血栓形成和肺栓塞的概率，進一步加大患者生命危險。不當使用止血帶壓力超過動脈血壓的50%或者時間大于1.5小時，可大大增加患者再灌注損傷，進一步加大患者膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的可能。有學者認為止血帶在膝關節(jié)假體安裝完成后立刻松止血可以減少一期膝關節(jié)置換術后的深靜脈血栓的形成。也有研究認為是否使用止血帶對深靜脈血栓的形成并沒有影響。

2.5 止血帶在手術中使用階段

以往的研究中對止血帶在人工全膝關節(jié)置換術中使用的階段存在較大爭議，通常將止血帶在TKA中使用分為以下四個階段：全程使用止血帶，截骨開始到手術完成，僅在假體安裝時使用以及全程不使用止血帶。不同的學者通過對比術后的并發(fā)癥及術后患肢恢復情況來判斷止血帶應該使用在全膝關節(jié)置換術的哪種階段。張英等學者將150名患者進行隨機分組，對比術后患者的失血量、手術時間及HSS評分，認為在手術過程中，應用止血帶從截骨開始到人工關節(jié)置換術完成可顯著降低TKA的TBL，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進術后早期功能恢復。止血帶的使用應該根據(jù)骨水泥相關聯(lián)，通過對比術后X線片比較骨水泥滲透程度，認為在使用水泥前后將止血帶充氣是最佳的選擇。曹青剛等人將102位患者分為兩組，對比發(fā)現(xiàn)，后半程使用止血帶組患者血中TNF-α、PTX3、CCL2、PGE2和Mb水平低于全程止血帶組，但是術中出血量和術后出血量明顯多于全程使用止血帶組，并且平均住院天數(shù)高[4]。

2.6 止血帶的使用對疼痛和肌肉損傷的影響的影響

止血帶的使用可能會造成肌肉的損傷，止血帶的直接壓迫造成肌肉損傷，更重要的可能是缺血后的再灌注損傷所引起。不僅可以引起止血帶直接作用范圍的肌肉和血管損傷，也可以造成遠端器官或組織的缺血性損傷，嚴重者可引起下肢骨筋膜室綜合征。據(jù)相關報道缺血缺氧造成的肌肉和器官損傷可能和氧自由基的介入引起血管破壞、白細胞介素、TNF-α等有關。行全膝關節(jié)置換術后一般會出現(xiàn)幾天或者幾周的疼痛，有些患者甚至可達幾個月。以往研究認為疼痛可能和膝關節(jié)簡體周圍軟組織損傷，膝關節(jié)僵硬，假體不穩(wěn)有關。也有研究表明止血帶的使用與否與患者術后的疼痛和ROM方面無明顯關系。

3 小 結

止血帶無論是在院內(nèi)診治或者院外急救都起到的不可或缺的作用，往往我們只看到使用止血帶給我們帶來的好處，而忽略其潛在的危害。TKA是治療晚期骨性關節(jié)炎的一項有效方法，術后可以明顯改善患者術后生活被廣大群眾所接受，其在的問題也是我們應該努力克服的重點。