陳敏 李樹峰

(復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

粘連性中耳炎又稱不張性中耳炎，其中耳不張(middle ear atelectasis)的狀態(tài)是一種因為鼓膜失去正常輪廓和彈性，而導(dǎo)致其離開正常位置的狀態(tài)。鼓膜由于主動或被動原因失去原有的張力而塌陷，其固有層被破壞形成鼓膜內(nèi)陷袋[1]。內(nèi)陷袋可長期穩(wěn)定存在，當其失去平衡，鼓膜將粘連至中耳結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致粘連性中耳炎。因為其鼓膜通常是完整的，部分患者可無臨床表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為耳悶脹感；嚴重者出現(xiàn)進行性聽力減退、耳鳴等癥狀，常多發(fā)于兒童、青少年人群中[2]?？膳c多種中耳炎癥并存或作為其他類型中耳炎的后遺癥。粘連性中耳炎雖是耳科常見疾病，但因為其病因和發(fā)病機制仍有爭議，目前仍無統(tǒng)一有效的治療手段。

1 發(fā)病機制

雖然一直以來對粘連性中耳炎的發(fā)病機制做了諸多研究，但準確的機制并不清楚。目前普遍認為粘連性中耳炎與中耳長期通氣功能障礙有較強相關(guān)性。導(dǎo)致中耳長期通氣不足的原因主要有中耳和乳突黏膜的氣體彌散功能障礙、咽鼓管通氣功能障礙、鼓膜和乳突氣房壓力緩沖功能障礙以及鼓膜結(jié)構(gòu)與功能障礙等。

1.1 中耳和乳突黏膜的氣體彌散功能障礙 鼓室內(nèi)黏膜與乳突氣房內(nèi)的黏膜是連續(xù)的，由單層上皮細胞構(gòu)成，具有氣體交換的功能[3]。正常時，氧氣和氮氣的吸收與二氧化碳的釋放速率相對平衡。當中耳炎癥導(dǎo)致黏膜腫脹和充血時，吸收加快，形成中耳負壓，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷[4]。

1.2 咽鼓管通氣功能障礙 咽鼓管在中耳腔內(nèi)通常是關(guān)閉的，吞咽或打哈欠等動作可以打開咽鼓管腔，從而平衡中耳與外界大氣壓[5]。當咽鼓管生理性狹窄、功能障礙或咽鼓管黏膜病變導(dǎo)致咽鼓管開放障礙、平衡中耳腔壓力功能下降[6-7]，使得鼓室內(nèi)負壓增大，外界氣壓壓迫鼓膜內(nèi)陷，進而粘連至鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)、生成肉芽組織、聽骨鏈固定。

1.3 鼓膜和乳突氣房壓力緩沖功能障礙 鼓膜是富有韌性的薄膜，是中耳腔壓力變化的緩沖器，鼓膜和中耳腔所受到的壓力相等。有研究顯示，鼓膜的緩沖容量與中耳體積成負相關(guān)[8]。當乳突氣房體積越大，在乳突內(nèi)氣體體積變化時，對鼓膜產(chǎn)生壓力的變化越小，鼓膜運動的幅度越小[9]。反之當乳突氣化不良或乳突炎癥導(dǎo)致黏膜腫脹時，乳突氣房體積減小，緩沖壓力的能力隨之減小，容易導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷、中耳不張。

1.4 鼓膜結(jié)構(gòu)與功能障礙 鼓膜的厚度和其構(gòu)成結(jié)構(gòu)并不是均勻的[10]，由于后上區(qū)纖維層結(jié)構(gòu)比前部和后下薄弱，是天然的薄弱區(qū)域[11]。當發(fā)生急性中耳炎和分泌性中耳炎時，炎癥產(chǎn)生膠原酶(膠原蛋白酶)或彈力蛋白酶，鼓膜后上區(qū)的纖維層更容易被破壞，導(dǎo)致其收縮塌陷形成鼓膜內(nèi)陷袋，從而引起中耳不張，繼而粘連，甚至膽脂瘤形成。

2 診斷

2.1 臨床癥狀 粘連性中耳炎早期常常表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微，疾病發(fā)展后期常有聽力減退的癥狀。一部分患者會有耳悶脹感、耳鳴等癥狀。

2.2 聽力檢查 純音測聽檢查多呈傳導(dǎo)性聾，聽力圖多是平坦型曲線。聲導(dǎo)抗檢查多為B形或C形[12]。

2.3 咽鼓管功能檢查 咽鼓管呈現(xiàn)不同程度的阻塞，咽鼓管吹張后患者癥狀通常改善不明顯[13]。咽鼓管評分(eusachian tube score，ETS)和在其基礎(chǔ)上加入兩項客觀指標的ETS-7系統(tǒng)可以較為準確評價成人咽鼓管的功能，當有咽鼓管功能障礙時，ETS≤5分或ETS-7≤7分[14]。咽鼓管測壓法(tubotympanometry，TMM)多用于咽鼓管球囊擴張術(shù)前后，通過計算咽鼓管開放延遲指數(shù)，可以較為準確評價咽鼓管能否主動開放[15-16]。鼻咽鏡可以觀察鼻咽部是否有炎癥病變影響咽鼓管通氣功能，兒童患者觀察是否有腺樣體肥大等活動性病變。

2.4 鼓室探查術(shù) 咽鼓管內(nèi)鏡技術(shù)[17]是一種將外徑在350～650 μm的纖維內(nèi)鏡插入咽鼓管開口，進入鼓室腔，可以在鼓膜完好的情況下，進行鼓室和咽鼓管的檢查。探查鼓室內(nèi)是否存在黏稠的黏液、是否有纖維結(jié)締組織粘連、鼓室腔是否有改變(變小或消失)。

2.5 耳內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下可見鼓膜完整但菲薄、混濁或內(nèi)陷粘連(錘骨柄移位，短突突出，甚至可見錘骨頭部和頸部明顯顯露)、光錐消失、活動受限[13]。嚴重者，砧骨和鐙骨的外形顯露，表面被粘連的鼓膜上皮覆蓋。繼發(fā)感染和膽脂瘤形成者可見相應(yīng)的體征。Sade等[18]首先將中耳不張的過程分為4個階段：鼓膜輕度內(nèi)陷；鼓膜接觸到砧骨或鐙骨；鼓膜接觸到鼓岬；鼓膜與鼓岬粘連。這將導(dǎo)致聽骨鏈固定或連接中斷，鼓室壁纖維化、粘連，最終影響聽力，甚至引起反復(fù)感染和膽脂瘤形成。Dornhoffer[19]在其基礎(chǔ)上提出了新分類，同樣分為4個階段：Ⅰ型鼓膜輕度內(nèi)陷；Ⅱ型鼓膜向砧骨和鐙骨內(nèi)陷；Ⅲ型在Ⅱ型的基礎(chǔ)上鼓膜向鼓岬內(nèi)陷；Ⅳ型在Ⅲ型的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展到在耳內(nèi)鏡下無法觀察到鼓膜內(nèi)陷處的全貌。但這種分類僅適用于緊張部的內(nèi)陷。由于成人與兒童的情況不同，Borgstein等[20]又提出適用于兒童中耳不張的Erasmus分類法，將中耳不張的過程分為5個階段：鼓膜萎縮而無粘連；鼓膜與鼓岬粘連；鼓膜與砧骨或鐙骨粘連；內(nèi)陷袋與聽骨鏈粘連但無膽脂瘤；內(nèi)陷袋與膽脂瘤共存或內(nèi)陷袋破損。這些分類方法可以為臨床治療的決策提供幫助。

2.6 影像學檢查 X線檢查顯示乳突結(jié)構(gòu)異常，密度增高，原因是乳突氣房內(nèi)黏膜增厚、滲出物積存和局限性骨質(zhì)變化。高分辨率CT可以提供重要的解剖結(jié)構(gòu)細節(jié)：于乳突部可顯示患者乳突氣化不良[21]，乳突含氣腔消失呈低密度影；于咽鼓管處可顯示病耳咽鼓管直徑明顯狹窄，提示咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)上的改變[22]。同時高分辨率CT或MRI還可以分辨中耳膽脂瘤和聽骨破壞情況。

3 治療

在疾病發(fā)展的早期應(yīng)給予積極處理，在未形成粘連時，及時改善中耳腔通氣功能和咽鼓管功能，以預(yù)防中耳不張。當傳導(dǎo)性聽力明顯喪失(氣骨導(dǎo)差超過20 dB)和(或)復(fù)發(fā)性感染并伴有持續(xù)性耳漏的情況下，才需要外科治療[23]。手術(shù)可恢復(fù)已粘連的中耳結(jié)構(gòu)，軟骨重建鼓膜，改善聽力。嬰幼兒與兒童中耳炎經(jīng)過恰當?shù)闹委熆蓽p少粘連性中耳炎的發(fā)生。

3.1 鼓室內(nèi)注藥

1)糜蛋白酶能分解鼓室分泌物和結(jié)締組織中的某些蛋白質(zhì)肽鏈，防止中耳粘連[24]。鼓室內(nèi)應(yīng)用高濃度地塞米松能抑制鼓室黏膜內(nèi)杯狀細胞的分泌、抑制變態(tài)反應(yīng)，從而減輕黏膜水腫，改善粘連情況。有學者對105例早期粘連性中耳炎患者分別進行地塞米松和糜蛋白酶注射液鼓室和咽鼓管沖洗治療，并對比治療前后的語言頻率氣導(dǎo)和氣骨導(dǎo)差、鼓室壓、鼓室功能曲線、鐙肌反射變化和咽鼓管通氣功能的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)果均有改善[25]。因此在粘連性中耳炎早期時，應(yīng)用地塞米松和糜蛋白酶進行沖洗治療，可能改善甚至逆轉(zhuǎn)粘連的發(fā)生。

2)美司鈉(巰乙磺酸鈉，MESNA)是一種合成硫化合物，通過破壞多肽鏈的二硫鍵而產(chǎn)生黏液溶解作用[26]。MESNA的巰基還具有清除活性氧代謝物的能力，是有效的抗氧化藥物[27]。Yilmaz[28]對39例患者共42耳進行MESNA治療，其中24耳鼓膜內(nèi)陷粘連于鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，17耳為粘連性中耳炎，并進行了23例患者(共24耳)的隨訪。在進行了鼓膜置管或乳突切除術(shù)基礎(chǔ)上加用MESNA后，79.2%回訪患者的純音測聽結(jié)果顯示：骨傳導(dǎo)的術(shù)前和術(shù)后純音平均分別為13.5 dB和12.1 dB；空氣傳導(dǎo)的術(shù)前和術(shù)后純音平均分別為43.6 dB和16.1 dB，患者預(yù)后良好，無嚴重并發(fā)癥。在動物實驗中也驗證了單一應(yīng)用MESNA并未產(chǎn)生面神經(jīng)毒性[29]。因此可以使用MESNA糾正粘連或是做為手術(shù)的輔助治療。

3.2 改善咽鼓管通氣功能 非手術(shù)治療有Valsalva動作，咽鼓管吹張或鼻腔內(nèi)應(yīng)用減輕鼻黏膜充血劑、激素或抗組胺用藥等。手術(shù)治療有咽鼓管成形術(shù)，包括咽鼓管球囊擴張成形術(shù)和咽鼓管激光成形術(shù)等，可以有效治療咽鼓管功能障礙。

1)激光咽鼓管成形術(shù)(LETP)是一種激光切除咽鼓管黏膜和軟骨部分的方法，目的是提高咽鼓管的舒張功能。Miller等[30]通過對306例患者(共462支咽鼓管)的LETP術(shù)后病例分析得出其對于成人咽鼓管功能障礙是可靠、安全的治療手段。

2)球囊擴張成形術(shù)(ETBD)是一種將球囊插入咽鼓管并充氣以擴張管腔的手術(shù)，由Ockermann等[31]首次提出。鑒于近年來咽鼓管ETBD在治療分泌性中耳炎中取得了一定效果，有學者將咽鼓管ETBD與軟骨鼓室成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以治療粘連性中耳炎，研究將患者隨機分為保守治療組、單純咽鼓管球囊擴張組(ETBD)、單純咽鼓管鼓室成形術(shù)組(CT)、咽鼓管球囊ETBD+CT，發(fā)現(xiàn)ETBD+CT組和單純CT在改善氣骨導(dǎo)差、耳鳴響度和生活質(zhì)量上優(yōu)于保守治療組和ETBD組，但前兩組臨床效果之間的差異沒有顯著統(tǒng)計學意義[32]。

3.3 鼓膜置管 鼓膜置管是發(fā)展較為成熟的一類門診手術(shù)。當鼓膜內(nèi)陷早期未形成粘連時，可通過鼓膜切開、鼓膜置管等方法排出積液，改善鼓室負壓狀態(tài)，預(yù)防纖維化和粘連形成。直到現(xiàn)在鼓膜置管仍是兒童中耳炎伴積液最常用的治療手段。但對兒童患者鼓膜置管的適應(yīng)證需要嚴格把控，在疾病早期，需要觀察隨訪3個月。如3個月之后純音聽力測試和鼓室導(dǎo)抗仍未有好轉(zhuǎn)，方可進行鼓膜置管。

3.4 鼓室成形術(shù) Wullstein[33]最早提出鼓室成形術(shù)的分類以對應(yīng)不同癥狀的中耳炎，包括鼓膜成形術(shù)，切除鼓膜內(nèi)陷袋，用筋膜或軟骨重建鼓膜；開放咽鼓管口，松解或重建聽骨鏈；乳突根治術(shù)清除乳突病灶，重建并擴大氣腔；加用防粘連材料防止術(shù)后再次粘連等，形成了鼓室成形術(shù)加用防粘連材料治療粘連性中耳炎的手術(shù)模式。

1)當鼓膜內(nèi)陷袋形成但無粘連時，可以單純手術(shù)切除內(nèi)陷袋后進行鼓膜修補術(shù)。有學者認為對不伴粘連和膽脂瘤的兒童患者，無論內(nèi)陷袋大小，切除后均無需鼓膜修補，隨著年齡增長可以自行愈合，且對聽力無明顯影響[34-35]。

2)當鼓膜粘連至鼓室結(jié)構(gòu)之后，則需要進行鼓室成形術(shù)。松解鼓膜與聽骨鏈之間的粘連組織，清除前庭窗(卵圓窗)附近的纖維，修補鼓膜并放置防粘連材料。如果有聽骨鏈的破壞，需要重建人工聽骨。目前主要用于鼓膜修補的組織片有顳肌筋膜和耳屏軟骨。兩者均來自自體組織，與鼓膜相容性好，但有被吸收或者再次粘連的可能。Dornhoffer等[36]分析了1 000例接受改良式島狀軟骨膜或柵狀軟骨修復(fù)不張中耳鼓膜治療的患者病歷，對患者進行隨訪并對術(shù)后的解剖和聽力學結(jié)果進行分析。其中有中耳不張的患者共98例，使用兩組修補材料的患者平均術(shù)前和術(shù)后氣骨導(dǎo)差分別為(20.2±10.9)dB和(14.2±10.2)dB，差異有統(tǒng)計學意義。Kolethekkat等[37]對115例患者進行統(tǒng)計，其中58例進行了顳肌筋膜鼓室成形術(shù)，57例進行了軟骨鼓室成形術(shù)。結(jié)果在具有正常聽骨鏈的患者中，92.6%的軟骨筋膜組病例術(shù)后氣骨導(dǎo)差在20 dB范圍內(nèi)，而顳肌筋膜組病例這一范圍內(nèi)僅69.7%。這些研究均表明軟骨鼓膜成形術(shù)對聽力改善的作用優(yōu)于顳肌筋膜。在此基礎(chǔ)上，有研究發(fā)現(xiàn)使用顳肌筋膜和軟骨膜修補后，有24%的患者再次鼓膜內(nèi)陷，而使用全軟骨修補的患者復(fù)發(fā)率低且并發(fā)膽脂瘤的概率小[38]。除此以外，“三明治”式的鼓膜修補術(shù)也被應(yīng)用。Bedri等[39]使用顳肌筋膜和結(jié)締組織筋膜分別放置于鼓膜兩側(cè)。90%使用雙層移植物的患者沒有再穿孔，且聽力水平與使用單層移植物修補的患者相比無差異，預(yù)后良好。鼓室成形術(shù)可以使用內(nèi)鏡和顯微鏡操作，有學者通過對139例患者(153耳)的病例分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)僅在手術(shù)時間與傷口修復(fù)美觀方面有顯著性差異，而術(shù)后氣骨導(dǎo)差恢復(fù)情況無顯著性差異[40]。因此當患者無膽脂瘤并發(fā)癥時，內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)對患者的恢復(fù)效果相似。對有粘連但無膽脂瘤的兒童患者，可以經(jīng)使用耳內(nèi)鏡而無需經(jīng)耳后入路進行鼓膜修補術(shù)。一項研究表明，在使用此術(shù)式的兒童患者中92.6%例術(shù)后6個月沒有鼓膜穿孔且術(shù)后ABG降低了8.5 dB[41]。

3.5 術(shù)后防粘連材料 手術(shù)雖然能夠徹底清除病灶，松解粘連組織、恢復(fù)聽力，但手術(shù)后也可能會形成新的粘連，因此需要在術(shù)腔填充防粘連材料防止再次粘連，提高手術(shù)效果。一些合成材料也被用于鼓室成形術(shù)中防止手術(shù)后粘連復(fù)發(fā)，可分為可吸收材料和不可吸收材料。

1)不可吸收的材料。主要有羥基磷灰石骨水泥(HABC)、硅膠和聚四氟乙烯。HABC是一種類人工骨材料，常用于斷裂骨連接和缺損骨的修補，容易塑形。在耳科可以被用于受侵蝕聽骨鏈的修復(fù)和加固，并且不易產(chǎn)生術(shù)后粘連。Gérard[42]評估了使用HABC的127例聽骨鏈重建的鼓室成形術(shù)。根據(jù)使用HABC連接位置的不同分組，評估4組患者術(shù)后解剖學和術(shù)前術(shù)后聽力學結(jié)果。 平均術(shù)后氣骨導(dǎo)差≤20 dB的分別為95%、82.5%、50%、83.3%，氣骨導(dǎo)差≤10dB的為80%、50.9%、16.6%、50%，并且隨著時間的推移，聽力結(jié)果保持穩(wěn)定。硅膠片與組織相容性好，不會引起異物反應(yīng)。Elmorsy[43]的研究顯示，在106例中耳粘連患者中，接受鼓室成形術(shù)加硅膠片防粘連的患者比僅接受了單純鼓室成形術(shù)的患者聽力改善更明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)粘連的概率更低。聚四氟乙烯是一種高分子聚合物，在動物實驗中[44]，27只被誘導(dǎo)出分泌性中耳炎的大鼠，分別在中耳腔內(nèi)植入聚四氟乙烯和羥基磷灰石，并與未植入防粘連材料的大鼠對照。收集到的鼓室腔病理結(jié)果顯示，在植入后15 d和90 d，聚四氟乙烯周圍未生成粘連。

2)可吸收材料。常見的有明膠海綿、透明質(zhì)酸、酯化透明質(zhì)酸(MeroGel)、殼聚糖-葡聚糖水凝膠(CDH)和納吸綿。明膠海綿具有止血的功效，并且可被人體吸收，因此被廣泛用于各類手術(shù)止血，用其填塞創(chuàng)口，能起到促進愈合的作用。透明質(zhì)酸(HA)是一種高分子量多糖，具有良好的生物相容性且易于吸收，在動物實驗中證明，透明質(zhì)酸和明膠海綿混合應(yīng)用對比單獨應(yīng)用明膠海綿產(chǎn)生的粘連更少[45]。在52例行鼓室成形術(shù)的患者中，對比使用透明質(zhì)酸混合明膠海綿填塞和生理鹽水混合明膠海綿填塞后的鼓室粘連情況，應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉對鼓膜穿孔愈合和活動、咽鼓管功能、聽力恢復(fù)方面優(yōu)于應(yīng)用生理鹽水，表明透明質(zhì)酸在預(yù)防術(shù)后中耳粘連中的重要作用[46]。酯化透明質(zhì)酸與明膠海綿的作用類似，且沒有發(fā)現(xiàn)其耳毒性。在動物實驗中顯示，術(shù)后填塞酯化透明質(zhì)酸比填塞明膠海綿更能減少中耳粘連和新骨形成[47]。有研究通過對比應(yīng)用不同材料的鼓室成形術(shù)患者的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用酯化透明質(zhì)酸和應(yīng)用軟骨的患者術(shù)后聽力均有恢復(fù)，但酯化透明質(zhì)酸組的患者聽力改善優(yōu)于應(yīng)用軟骨的患者[48]。殼聚糖-葡聚糖水凝膠是一種用于鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)后敷料，近年來也被用于鼓室成形術(shù)后防止中耳粘連。其動物實驗結(jié)果顯示這種材料耳毒性小，且防粘連效果優(yōu)于明膠海綿，但未與其他材料相對比[49]。還有一種高分子生物聚合材料納吸棉(NasoPore)，這是一種可吸收止血棉產(chǎn)品， 主要用于鼻腔填塞，同樣可用于鼓室成形術(shù)后的中耳填塞，且有實驗證明，納吸棉填塞相比于透明質(zhì)酸填塞，炎癥反應(yīng)輕，纖維增生少，且無耳毒性[50]。

綜上所述，雖然粘連性中耳炎的病因仍未明確，但仍然可以針對已知的疾病發(fā)生機制進行治療。而且隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和新型防粘連材料的研發(fā)，即使在中耳粘連形成后，仍然能夠恢復(fù)患者大部分聽力。但對應(yīng)于幼兒或青少年患兒，仍然需要預(yù)防中耳不張的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)治療，以保護其聽力和語言發(fā)育不受損害。