邢暢, 馬永慶

腦性癱瘓(簡稱腦癱)，是由各種原因引起的胎兒或嬰幼兒發(fā)育缺陷或腦部非進行性損傷所導致的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢發(fā)育異常，可伴有諸多并發(fā)癥[1]，流涎癥就是腦癱患兒較為嚴重的并發(fā)癥之一。據(jù)國外文獻報道腦癱患兒流涎癥發(fā)生率為10%～37%[2-3]；國內(nèi)學者報道我國腦癱患兒流涎率為25%～35%[4-5]。腦癱患兒流涎癥應引起高度重視，其對腦癱患兒身體、教育及社會心理等方面都可造成嚴重不良后果，由于長期流涎，可致患兒衣服持續(xù)潮濕，進而刺激下頜及頦部皮膚出現(xiàn)濕疹等皮膚癥狀，并出現(xiàn)惡臭，還可感染和傳播傳染病。此外由于流涎及吞咽問題還可影響患兒言語發(fā)育。在諸多問題中，流涎癥所帶來的社會歧視及排斥最為嚴重，嚴重影響患兒心理健康[6]。腦癱患兒并流涎癥的積極治療，可減輕家庭及社會負擔，并能促進患兒健康成長，筆者查閱大量文獻，目前本病治療多集中在康復、理療、藥物、手術等手段，療效一般，而針刺對其治療療效顯著、副作用小，易于推廣，現(xiàn)就其臨床應用進行綜述。

1 腦癱并流涎癥中西醫(yī)病因病機簡析

現(xiàn)代醫(yī)學研究，腦癱患兒的流涎出現(xiàn)主要是由于口運動功能障礙、口咽括約肌肌力與肌張力不平衡及吞咽功能異常導致唾液在口腔內(nèi)蓄積過多，不能正常吞咽口腔內(nèi)唾液所致[7-10]，也有研究指出腦癱患兒合并口腔內(nèi)感覺減退、食管畸形、牙齒咬合不全等因素所致自發(fā)吞咽頻率減少也可引起流涎[11]。傳統(tǒng)醫(yī)學認為本病屬小兒“五遲”“五軟”“口硬”“口軟”范疇，本病的發(fā)生與心、肝、脾、腎關系密切，心主神明，“舌為心之苗”，且手少陰心經(jīng)別系舌本；肝藏血主筋，其脈絡于舌本；脾主運化，輸布水津，開竅于口，連于舌根；腎主水，其液在唾，循喉夾舌本。上述臟腑經(jīng)絡失常，均可致氣血津液布運失司，舌疭而涎出[12-15]，且本病病機主要與脾的運化失職有關，如《證治準繩·幼科》有云“小兒多涎，由脾氣不足不能施布津液而成?！薄稄埵厢t(yī)通》又言：“脾主涎，脾虛則不能收攝，多兼流涎?！惫势⑹Ыy(tǒng)攝，則流涎不止。

2 腦癱并流涎癥的針刺治療

2.1 頭針 宋雄等[16]在口腔功能訓練基礎上選用“醒腦開竅”針刺法治療腦癱患兒流涎癥35例，取穴:百會、上星、地倉、頰車等穴，百會、上星兩穴給予高頻率小幅度捻轉補法；雙側地倉、頰車穴選用1.5寸毫針雙向透刺；廉泉穴予1.5寸毫針直刺;上述治療5次/周，10次/療程，經(jīng)治3個療程，腦癱患兒吞咽功能、流涎癥狀明顯改善(P<0.05)。葉險峰等[17]選用百會、四神聰、智三針、言語二區(qū)、言語三區(qū)等頭部穴位針刺并給予局部穴位(地倉、頰車、廉泉等)藥物注射(藥物選用維生素B1、維生素B12)治療小兒腦癱流涎癥，1次/隔日，4周/療程，經(jīng)治4個療程，提示頭針加穴位注射改善流涎癥狀明顯優(yōu)于常規(guī)針刺療法。也有學者選用針刺百會、上星聯(lián)合地倉、頰車等穴位并給予局部穴位按摩治療小兒腦癱流涎癥的報道，廉泉向舌根斜刺0.5～0.8寸，快速捻轉強刺激，不留針；地倉透刺頰車0.5～0.8寸；百會、上星平刺，予小幅度高頻率捻轉；每次30 min，每日1次，1個療程10 d，治療后治療組較對照組能更好的控制流涎癥狀，增加腦血流量，并提高腦癱患兒的生活質(zhì)量[18]。筆者認為針刺頭部穴位能更有利于刺激大腦皮質(zhì)，興奮腦細胞，改善腦組織器官的血液供應。百會屬督脈，督脈入絡腦，能調(diào)神健腦、醒腦開竅；上星屬督脈，開竅醒腦；四神聰是頭部經(jīng)外奇穴，與百會相配，可調(diào)神增智、填精益髓；言語二區(qū)、言語三區(qū)、智三針、顳三針等均為大腦皮質(zhì)各功能區(qū)在頭部的投射部位，能更直接的改善腦部功能，促進言語、智力、吞咽及流涎等癥狀恢復。

2.2 舌針 鄧寧等[19]選取舌三針(即金津或玉液穴、神根穴、上廉泉穴)，交替予金津、玉液穴刺絡放血，神根、上廉泉穴刺入0.5～0.8寸，快速捻轉不留針，并給予聯(lián)合推拿治療小兒腦癱流涎30例，1次/隔日，1個月/療程，3個療程后，結果顯示推拿配合針刺舌三針能顯著提高腦癱流涎癥的臨床療效。何麗娜等[20]在普通針刺基礎上加舌針治療腦癱患兒流涎癥，普通針刺取穴:百會、四神聰、風池、地倉、頰車等穴位；舌針選心穴、脾穴、腎穴、金津、玉液，操作需醫(yī)生捏住患兒面頰部被迫張開患兒口腔，后用28號2寸毫針快速向舌根斜刺0.5～1寸，予捻轉行強刺激，不留針，以舌體抽動為佳，并予廉泉穴點穴治療，2次/周，普通針刺每日1次，每周6次，均3個月1個療程，經(jīng)治1個療程后，采用教師流涎分級法評定流涎程度，加用舌針組患兒流涎癥狀改善明顯優(yōu)于普通針刺組(P<0.05)。董尚勝等[21]在常規(guī)流涎康復治療基礎上加用舌針療法，給予金津、玉液及舌體快速針刺不留針，并予廉泉三針(廉泉及旁廉泉穴)及口周穴位(地倉透頰車、翳風、承漿)留針20 min，2日/次，1個療程15 d，經(jīng)治3個療程，采用教師流涎分級法評定流涎程度，發(fā)現(xiàn)舌針可明顯增加腦癱患兒流涎控制率。也有學者采用金津、玉液穴點刺放血，并配合舌三針合谷刺治療腦癱患兒并流涎癥的報道，發(fā)現(xiàn)針刺放血可以顯著改善腦癱患兒流涎癥狀[22]。筆者認為運用舌針刺激舌體局部肌肉能夠興奮舌體上下及咽喉部肌肉，激發(fā)口咽部肌肉收縮運動，增強吞咽反射，進而控制流涎癥狀。金津、玉液二穴屬經(jīng)外奇穴，是臟腑氣血交會之樞紐，點刺二穴可共奏調(diào)暢氣血、通經(jīng)活絡之功，且其下布舌及舌下神經(jīng)，針刺二穴可興奮舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)，進而促進舌肌運動能力?！肚Ы鸱健吩疲骸傲?，主舌疭涎出。”廉泉、上廉泉穴位于任脈，深處為舌根，且舌根部是脾經(jīng)、心包經(jīng)及任脈相交所過之處，其有舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的分支通過，針刺或點按此二穴可興奮舌下及舌咽神經(jīng)，促使吞咽肌收縮，改善吞咽功能制約涎液過度分泌。

2.3 局部取穴針刺 王勇[23]選用面周局部穴位針刺治療殘疾兒流涎癥21例，以地倉為主穴，施以緩慢進針刺法，將針逐漸捻入，約1 min，另配頰車、下關、合谷等穴，快速進針不留針，經(jīng)治患兒流涎明顯改善，說明局部取穴也能有效改善患兒流涎癥狀。馬丙祥等[24]在吞咽功能訓練及按摩治療上加用針刺地倉、頰車、下關、廉泉等穴位治療腦癱患兒流涎30例，4周1個療程，經(jīng)治3個療程，患兒治療后較治療前流涎癥得到明顯控制(P<0.05)。筆者認為腦癱患兒的流涎主要是由于口面部肌肉運動功能障礙及吞咽異常致使患兒不能通過正常吞咽清除口腔內(nèi)唾液所致。“腧穴所在，主治所及”，所以選取面口部局部穴位能改善流涎癥狀，且《難經(jīng)·三十七難》云“脾主口”，脾氣通于口，口周乃脾土所主，土可制水，且腦癱流涎的主要病機是脾失運化，濕盛于胃，而地倉、頰車、下關等穴均在足陽明胃經(jīng)，選取地倉、頰車兩穴作為局部治療流涎主穴，有傳輸胃經(jīng)經(jīng)水、助脾運濕之意，故針刺此二穴有培土制水、作堤防洪、健脾化濕斂液之功用。且地倉、頰車二穴選用雙相透刺療法，不僅可以興奮口輪匝肌，加強口咽括約能力，還能刺激唾液腺，限制其過度分泌，有效改善吞咽功能，進而緩解流涎的癥狀。

2.4 遠近取穴針刺 湯健等[25]在常規(guī)言語康復訓練基礎上加用遠近配穴針刺方法治療腦癱流涎患兒30例，近端取穴上星、百會、地倉透頰車、廉泉等，遠端取雙側豐隆、合谷、足三里，頭針留針時間跨越當日體針及言語康復訓練，上述治療隔日/次，1個月/療程，3個療程治療后，選用流涎頻度和程度分級法評價流涎改善情況，腦癱患兒流涎癥狀較治療前及對照組均顯著減輕(P<0.05)。周愛真[26]同樣選擇在言語康復訓練基礎上聯(lián)合遠近配穴針刺法治療小兒腦癱流涎癥，近端取穴百會、上星、廉泉及語言二區(qū)、三區(qū)等穴位，遠端取穴合谷、豐隆、足三里，每日1次，1個療程30 d，經(jīng)治3個療程，患兒流涎程度評分明顯下降。顯示遠近配穴針刺可以降低腦癱患兒流涎頻率，并緩解其流涎程度。高珊等[27]在口腔功能訓練基礎上及吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療后加用遠近配穴針刺法治療腦癱流涎患兒62例，近端取百會、四神聰、地倉、頰車、廉泉等穴位，百會、四神聰予1寸毫針平刺；地倉透頰車15～20 mm，行單方向捻轉針柄至肌纖維纏繞于針體，后向外上方提拉3～5次，再反方向旋轉針體后留針；廉泉向舌根斜刺15～20 mm，予捻轉提插行強刺激30～60 s后出針；遠端選穴合谷、足三里，行捻轉提插后留針，頭針留針1 h，體針留針30 min。每日治療1次，每周5次，1個療程30 d，治療3個月后患兒口咽運動、咀嚼動作及吞咽功能均明顯改善。筆者認為近端取百會、上星、四神聰、語言一區(qū)、語言二區(qū)、地倉、頰車等頭面部局部穴位可共奏開竅醒腦、補腎益智之功，使清竅宣達，咽喉通暢；遠端取合谷、足三里、豐隆等穴位聯(lián)用，可啟益氣健脾、升清通竅、攝液止涎之效?！队颀埜琛酚性啤邦^面縱有諸般證，一針合谷效如神?！焙瞎妊槭株柮鞔竽c經(jīng)原穴，且大腸經(jīng)經(jīng)脈、經(jīng)別及經(jīng)筋均行經(jīng)于頭面，故合谷穴可治面口部疾病，并具有清瀉陽明、解表袪濕之功用，另據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究，針刺合谷穴可激活大腦皮質(zhì)，重組手、面區(qū)功能[28-30]，為“面口合谷收”提供了客觀依據(jù)。足三里是足陽明胃經(jīng)合穴、胃腑下合穴，是疏導胃氣樞紐，針刺足三里可健運脾胃、升清降濁，化濕止涎；豐隆乃胃經(jīng)絡穴，“痰多宜向豐隆尋”、“主身濕”，故選取豐隆可通調(diào)脾胃二經(jīng)，健脾和胃、化痰祛濕。所以聯(lián)合遠端取穴合谷、足三里可啟益氣健脾、升清通竅、固攝止涎之效。

3 小結

小兒腦癱流涎癥嚴重影響患兒生存、生活質(zhì)量，本文就不同針刺法在腦癱流涎癥治療應用上做簡要概述，選頭針取百會、四神聰、上星等穴位相配以開竅醒腦、調(diào)神益智；取舌針選金津、玉液、廉泉等穴配伍以通調(diào)舌部脈絡，利咽攝涎；局部取地倉、頰車、下關等面口部穴位配伍以補脾抑水、斂涎化濕；聯(lián)合頭面部穴位相伍合谷、足三里、豐隆等遠端穴位以宣達清竅、化濕攝唾；上述選穴配伍治療本病效果顯著。但仍存在一些不足值得進一步觀察探究，比如臨床觀察設計缺乏嚴格的隨機雙盲對照試驗，現(xiàn)有臨床試驗質(zhì)量不高，不足以形成高質(zhì)量的循證證據(jù)[31]；另外在針刺治療腦癱并流涎癥上多是幾種針刺方法聯(lián)合應用，單純使用某一種針刺方法治療本病報道偏少；且不同針刺方法臨床操作參數(shù)無統(tǒng)一標準，仍需要進一步規(guī)范。