劉健雄 鐘球

繼全球“現(xiàn)代結(jié)核病控制策略”(1991—2005年)和“遏制結(jié)核病策略”(2006—2015年)之后，WHO又于2014年提出了“終止結(jié)核病策略”(2016—2035年)[1]。其主要目標(biāo)是：(1)相比2015年，結(jié)核病發(fā)病率下降90%(<10/10萬(wàn))、死亡率下降95%；(2)沒有因結(jié)核病而面臨災(zāi)難性支出的家庭。但從2016年以來(lái)的實(shí)踐結(jié)果看，人類要實(shí)現(xiàn)2035年終止結(jié)核病目標(biāo)極具挑戰(zhàn)[2-3]。我國(guó)作為30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、30個(gè)耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)和14個(gè) TB/HIV高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[2]，加上仍是發(fā)展中人口大國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，更是任重而道遠(yuǎn)。但是，我國(guó)正在進(jìn)行且取得重大戰(zhàn)果的抗擊新型冠狀病毒肺炎的壯闊實(shí)踐則向世界充分彰顯了中國(guó)優(yōu)勢(shì)、中國(guó)速度、中國(guó)力量、中國(guó)精神，我們認(rèn)為：只要人們能夠直面下述一些重大問題，并著力探索符合中國(guó)國(guó)情的問題解決方案，在中國(guó)實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病”之夢(mèng)并非難以企及。

一、促成政府主導(dǎo)、部門合作、醫(yī)防協(xié)同和社會(huì)參與政策的高度融合

結(jié)核病為人類重大公共衛(wèi)生問題已經(jīng)舉世公認(rèn)，WHO歷來(lái)的結(jié)核病控制策略和我國(guó)結(jié)核病控制策略[1-2，4]均將加強(qiáng)政府承諾列入首要位置，可以說(shuō)沒有政府主導(dǎo)或行政干預(yù)不力，結(jié)核病控制前景絕對(duì)不會(huì)向好。多年來(lái)業(yè)內(nèi)多方呼吁的防治經(jīng)費(fèi)投入不足、2017年湖南省桃江縣兩所中學(xué)暴發(fā)嚴(yán)重結(jié)核病例聚集性疫情所折射出的部門合作狀況、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院等新型結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)的舉步維艱、人們對(duì)結(jié)核病患者復(fù)雜心理與經(jīng)濟(jì)重負(fù)的漠不關(guān)心甚或視而不見等諸多重大問題，若不能得到很好地解決，任何政府承諾、任何防治規(guī)劃最終都只能是一紙空文。我國(guó)目前正在進(jìn)行的抗擊新型冠狀病毒肺炎的運(yùn)行模式為我們給出了通向成功的范例。結(jié)核病與其同屬呼吸道傳染病，控制路徑必定有眾多相通之處。當(dāng)然，我們不可能照抄照搬這一模式，也不能奢望在短時(shí)間內(nèi)提出解決問題的完美方案。但是要堅(jiān)信：只要我們持之以恒地做好面向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、面向醫(yī)務(wù)人員、面向廣大群眾和面向結(jié)核病患者的全面結(jié)核病健康促進(jìn)工作，新型中國(guó)結(jié)核病控制模式就一定會(huì)在不遠(yuǎn)的時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)于祖國(guó)的大地。

二、強(qiáng)化疫情報(bào)告、疫情分析和分類指導(dǎo)機(jī)制

早在2005年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心就建立了《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，目前該系統(tǒng)已根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》進(jìn)行了優(yōu)化。在其操作手冊(cè)中就其目的的表述是：“以便能夠更好地滿足當(dāng)前結(jié)核病防治工作的需要，幫助各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)積極發(fā)現(xiàn)和治愈結(jié)核病患者，達(dá)到控制傳染源、減少死亡和發(fā)病、保護(hù)人體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目的”。這個(gè)目的是否真正達(dá)到了？我們不能妄加評(píng)論，但以下事實(shí)應(yīng)該能夠窺斑見豹：2017年湖南省桃江縣第四中學(xué)和桃江縣職業(yè)中專學(xué)校在不到1年的時(shí)間內(nèi)發(fā)生了多達(dá)90例確診為結(jié)核病的學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情，而在《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中并沒有得到及時(shí)的反映；自1997年起WHO每年都有全球結(jié)核病報(bào)告全面展示各成員國(guó)的結(jié)核病流行情況與控制狀況，但于國(guó)內(nèi)結(jié)核病流行疫情官方所能給出且公眾所能查見的數(shù)據(jù)絕大多數(shù)只能是1979年、1990年、2000年和2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果；Khan等[5]根據(jù)我國(guó)云南省疾病預(yù)防控制中心2006—2013年結(jié)核病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)約32%的結(jié)核病患者經(jīng)歷了超過(guò)3個(gè)月以上甚至長(zhǎng)達(dá)1年的診斷延誤，并歸結(jié)為結(jié)核病流行疫情居高不下的主因?？梢?，《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》的功能并未充分發(fā)揮。Theron等[6]認(rèn)為不基于數(shù)據(jù)進(jìn)行決策不可能達(dá)到終止結(jié)核病的目標(biāo)，我們高度認(rèn)同。因此，筆者建議：(1)充分利用《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》的大數(shù)據(jù)，向公眾發(fā)布內(nèi)容全面、適合國(guó)情的中國(guó)結(jié)核病年度報(bào)告；(2)充分利用結(jié)核病流行疫情分析數(shù)據(jù)，做好結(jié)核病健康促進(jìn)中的領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)工作；(3)充分利用各種流行病學(xué)新型技術(shù)手段，深層次挖掘和分析網(wǎng)報(bào)數(shù)據(jù)信息，實(shí)時(shí)總結(jié)不同地區(qū)結(jié)核病控制工作的成敗得失，督促?gòu)V大從業(yè)者不斷改進(jìn)工作。

三、提高現(xiàn)癥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)水平

現(xiàn)癥結(jié)核病患者能否被發(fā)現(xiàn)和被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，是結(jié)核病控制中減少傳染源存量、遏制傳染源增量的決定性事件，因此，也成為所有結(jié)核病控制策略的核心要素。但是2019年WHO[2]全球結(jié)核病報(bào)告指出：估計(jì)2018年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬(wàn)例(發(fā)病率為132/10萬(wàn))，實(shí)際發(fā)現(xiàn)新發(fā)結(jié)核病患者726萬(wàn)例；中國(guó)的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平為估計(jì)值的90%，但對(duì)耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的發(fā)現(xiàn)卻僅為估計(jì)值的21%、對(duì)0～14歲年齡組人群的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率則不足估計(jì)值的5%。這些數(shù)據(jù)加上Khan等[5]的研究結(jié)果，充分說(shuō)明如何提高患者發(fā)現(xiàn)水平和提高早期發(fā)現(xiàn)水平均為我國(guó)目前結(jié)核病控制中的難題。從技術(shù)層面看，幾十年來(lái)的“抗酸桿菌涂片檢查+分枝桿菌培養(yǎng)+影像學(xué)檢查+臨床表征”的主體診斷模式在結(jié)核病診斷能力提升上仍未取得質(zhì)的飛躍；雖然近幾年來(lái)分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)取得了相當(dāng)程度的發(fā)展[7-8]，但迄今為止結(jié)核病患者的病原學(xué)確診率仍不及60%[2]；各類影像學(xué)檢查以其快速、易行的優(yōu)勢(shì)在結(jié)核病診斷中固然發(fā)揮了并將繼續(xù)發(fā)揮重要作用，但其較低的特異度一直困擾著臨床診療[9-10]。從策略層面看，30多年來(lái)，我國(guó)主要采用因癥就診的被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式，但其短板已經(jīng)凸顯；人們也早已認(rèn)識(shí)到被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式的局限，并探索患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式[11-12]。對(duì)此，筆者建議：首先，準(zhǔn)確理解結(jié)核病歸口管理的真正內(nèi)涵，充分發(fā)揮綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)上實(shí)現(xiàn)“高水平，廣覆蓋”；其次，加速醫(yī)防合作的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的建設(shè)進(jìn)程，強(qiáng)化醫(yī)防主體責(zé)任落實(shí)和公共衛(wèi)生政策配套；第三，從“法”的高度營(yíng)造全人群參與結(jié)核病防治的社會(huì)氛圍，穩(wěn)步推進(jìn)以社區(qū)、用人單位為基礎(chǔ)的結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、治療管理與疫情監(jiān)測(cè)工作。

四、及時(shí)、成功治療結(jié)核病患者

結(jié)核病是人類的重大公共衛(wèi)生問題，但歸根結(jié)底需要在臨床層面得以實(shí)現(xiàn)根本性的解決。然而，近幾十年的具體實(shí)踐又高度警示人們，結(jié)核病患者的成功治愈絕非單純的臨床診療問題。在國(guó)家大政方針上，毛澤東主席科學(xué)論斷“政治路線確定之后，干部就是決定的因素”；在結(jié)核病治療上，我們應(yīng)該能夠說(shuō)“治療方案確定之后，管治就是決定的因素”。在臨床診療上，人們對(duì)各類結(jié)核病的治療一直都在進(jìn)行艱難的探索[13-15]，結(jié)核病已由原來(lái)的“十癆九死”轉(zhuǎn)變?yōu)?5%的患者得以治愈[2]，成就輝煌；但是MDR-TB、TB/HIV雙重感染的產(chǎn)生與蔓延[16-17]，又使患者缺醫(yī)少藥、不治者眾[18-19]，形勢(shì)嚴(yán)峻。在治療管理上，我國(guó)全面推行的醫(yī)務(wù)人員直接面視下的短程化療(DOTS)曾被WHO譽(yù)為全球結(jié)核病控制的典范，但也并非完美無(wú)缺[20-21]；基于電子信息技術(shù)的飛速發(fā)展，目前人們?cè)谧裱璂OTS中心要義的前提下對(duì)如何利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等新型工具以加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者的治療管理進(jìn)行了卓有成效的研究[22-23]。面對(duì)如此復(fù)雜的臨床實(shí)際，筆者總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)建議如下：(1)破除行政區(qū)劃壁壘，對(duì)所有結(jié)核病患者的診斷與治療實(shí)行首診單位及首診單位所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制，并建立利于工作開展的經(jīng)費(fèi)撥付制度、職責(zé)考評(píng)與問責(zé)制度，這樣即可化“流動(dòng)人口”挑戰(zhàn)于無(wú)形；(2)建立結(jié)核病強(qiáng)制性治療法律制度，并出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療保障、生活救助及疾病保險(xiǎn)政策，這對(duì)于MDR-TB患者、TB/HIV雙重感染患者來(lái)說(shuō)尤其重要；(3)及時(shí)吸納世界優(yōu)秀科技成果，并盡快應(yīng)用于我國(guó)臨床實(shí)踐，鼓勵(lì)先行先試；(4)對(duì)于復(fù)雜、疑難、重癥患者，倡導(dǎo)個(gè)體化的精準(zhǔn)治療和多學(xué)科的綜合治療，并在患者知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新性治療；(5)對(duì)結(jié)核病患者的治療管理，在患者及其診治醫(yī)院必須同時(shí)接受當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)指導(dǎo)與監(jiān)管的原則下，不必拘泥于具體的實(shí)現(xiàn)形式，可因人、因時(shí)、因地而異。

五、提升研究工作創(chuàng)新性和解決實(shí)際問題的效能

對(duì)于科學(xué)研究工作，“科研項(xiàng)目多、研究論文多、學(xué)術(shù)專著多、成果轉(zhuǎn)化少”的“怪圈”現(xiàn)象在我國(guó)已是司空見慣、備受詬病。近日來(lái)，針對(duì)現(xiàn)行科學(xué)研究評(píng)價(jià)體系的頑瘴痼疾，教育部、科技部開啟了“破”的征程、確定了“立”的目標(biāo)。目前，人們對(duì)于“破”總體爭(zhēng)議不大，但至于如何“立”則疑慮不少。對(duì)科學(xué)研究成果究竟如何全面評(píng)價(jià)，筆者學(xué)識(shí)、閱歷有限，提不出系統(tǒng)性的方案，但我們覺得可以從錢學(xué)森的“兩彈一星”、陳景潤(rùn)的哥德巴赫猜想、屠呦呦的青蒿素、袁隆平的雜交水稻等獲得全球認(rèn)同的評(píng)價(jià)要素中得到啟迪。我們更加希望看到“立”好之后，中國(guó)的廣大科研工作者能有錢學(xué)森之“他們可以譯登我在國(guó)內(nèi)發(fā)表的文章”的自信與氣度。具體論及結(jié)核病領(lǐng)域的科學(xué)研究，我們固然希望專業(yè)意義深遠(yuǎn)、足以引領(lǐng)世界水平的中國(guó)成果橫空出世，如破解抗結(jié)核新疫苗、抗結(jié)核新藥研發(fā)難題乃至成功突破。但從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，我們則熱望能有更多的應(yīng)用與基礎(chǔ)研究成果解決結(jié)核病控制工作面臨的實(shí)際問題，如基于藥理學(xué)與微生物學(xué)的新型治療方案研究、基于人工智能計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)系統(tǒng)提高胸部X線攝影診斷性能的研究、應(yīng)用分子影像學(xué)手段指導(dǎo)用藥與療效判斷等。

六、結(jié)束語(yǔ)

WHO“終止結(jié)核病策略”提出了要做些什么，繼之要求我們深入思考的就是如何去做[24]，這絕無(wú)一攬子解決問題的方案[25]，但最根本的有兩點(diǎn)：精準(zhǔn)施策，狠抓落實(shí)。