謝丹 李菁 謝海燕

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院眼科病房，北京 100730)

特發(fā)性黃斑裂孔(Idiopathic macular hole,IMH)是一種無明確病因的眼底病變，好發(fā)于老年人群，年齡>55歲人群患病率約3.3%，國外報道發(fā)病率約為3%[1]。IMH臨床表現(xiàn)為正常眼黃斑中心凹區(qū)的全層視網(wǎng)膜裂孔，常引起患者中心視力喪失，進而影響生活質量。IMH臨床治療多采用玻璃體切割聯(lián)合眼內填充物治療，術后體位是決定視網(wǎng)膜黃斑孔愈合好壞的關鍵因素[2]。既往觀點認為，顏面向下體位保持時間越長，術后恢復效果越好。因此，在術后常規(guī)護理中，患者被嚴格要求長時間強迫體位。然而，長時間顏面向下體位可導致患者出現(xiàn)肢體疼痛及軀體不適，特別是老年人及耐受力差的患者，長時間強迫體位也影響患者舒適體驗及睡眠質量，導致復位不佳，影響治療效果[3]。因此，本文對黃斑裂孔術后體位的相關文獻進行總結分析，為高質量的臨床體位護理提供參考依據(jù)。

1 黃斑裂孔患者術后顏面向下體位的意義及現(xiàn)況

1.1黃斑裂孔患者術后顏面向下體位的意義 顏面向下體位對黃斑裂孔的愈合及并發(fā)癥的預防有積極作用。1991年Kelly等[4]報道了首例使用玻璃體切割術成功治愈特發(fā)性黃斑裂孔的病例。術中選擇性的使用玻璃體腔填充物如硅油、惰性氣體或者消毒空氣等，利用它們向上的浮力和表面張力封閉、支撐及展平視網(wǎng)膜，促進視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的修復，促進裂孔的愈合，此類患者術后一段時間內均采取顏面向下體位。同時,該體位能有效預防硅油進入前房、繼發(fā)青光眼、角膜變性等嚴重并發(fā)癥所致的視力喪失和手術失敗[5]。

1.2黃斑裂孔術后顏面向下體位的研究現(xiàn)狀 從經(jīng)驗護理而言，顏面向下體位的姿態(tài)要求及保持時間都非常的嚴格，以幫助裂孔愈合、防止并發(fā)癥。由于顏面向下體位的反人體力學性，患者的舒適度、睡眠質量及生活質量大大受到影響。

1.2.1體位保持時間 特發(fā)性黃斑裂孔患者行硅油填充術后被嚴格要求：無論在何種狀態(tài)下(俯臥位、坐位或行走)均要保持顏面向下體位，即顏面部與水平面平行體位。有研究[6]表明，患者每天需保持顏面向下體位不少于16～20 h，并持續(xù)20～60 d。隨著手術的發(fā)展，對于裂孔巨大、時間較長以及術后不能長時間保持顏面向下體位的黃斑裂孔患者來說，剝除內界膜有利于裂孔的愈合[7]，術后顏面向下體位時間可縮短至1～2 d[8-9]。Shimada等[10]針對69例患者的研究顯示，護士72 h內每隔6 h共12個時間點檢查患者顏面向下體位情況，根據(jù)患者當時情況，合格給1分，不合格0分，發(fā)現(xiàn)7分以上患者黃斑裂孔的閉合率差異無統(tǒng)計學意義。國內近期的研究[11-12]顯示，適當縮短術后嚴格俯臥位時間至3 d，不會降低患者療效，并且能明顯改善患者的舒適度及睡眠狀況，降低患者不適癥狀的發(fā)生率，提高患者體位依從性，但由于樣本單一、量少，研究的安全性及有效性還有待證實。

1.2.2正確體位姿勢 雖然常規(guī)護理中，黃斑裂孔聯(lián)合填充物填充術后嚴格顏面向下體位姿勢標準為患者顏面部與地面平行。但有學者[13]指出目前沒有明確的證據(jù)證明黃斑裂孔術后顏面向下體位是可以影響患者的預后，因此術后體位尚存在爭議。2016年發(fā)表的一篇Meta分析[14]當中提到當黃斑裂孔孔徑<400 μm 時，是否顏面向下體位與黃斑裂孔愈合率沒有顯著區(qū)別，當孔徑>400 μm，嚴格顏面向下體位還是很重要的，這與Lange等[15]、張楠等[16]主張一致。Richard等[17]認為嚴格的顏面向下體位對于大多數(shù)患者很難堅持，將82例大致相同裂孔大小的黃斑裂孔惰性氣體填充術后的患者分為兩組，分別給以嚴格的顏面向下體位和非仰臥位體位護理，兩組患者裂孔閉合率差異無統(tǒng)計學意義。

1.3患者顏面向下體位依從性現(xiàn)狀 在現(xiàn)有的中文文獻檢索中對于特發(fā)性黃斑裂孔聯(lián)合填充物填充術后體位保持依從性的研究較少，但通過同樣需要保持顏面向下體位的其他眼科疾病的體位依從性研究中發(fā)現(xiàn)，患者對于顏面向下體位的保持依從性差。連玉等[18]的研究顯示，在沒有特殊干預的情況下，僅有32.3%的患者完全依從體位保持；而被動體位過長，不相信被動體位的有效性，頸、腰肌肉不能堅持，缺乏護士、家屬監(jiān)管以及腰椎、頸椎疾病是患者體位保持依從性差的主要影響因素。楊嬌弟等[19]的研究顯示，在沒有特殊干預下，患者手術當日及術后4 d的體位保持時間分別為(6.2±0.4)h、(10.5±1.1)h。研究者[20-21]開發(fā)的頭圍式重力傾斜感應器，在11例黃斑裂孔術后患者佩戴24 h，結果顯示全天只有18%的時間患者為有效顏面向下體位(傾斜度>45°)。“Maculog”的電子設備[22]，在監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)患者匯報的俯臥時間與監(jiān)測器監(jiān)測的時間相差很大，實際俯臥時間遠低于要求的時間。

2 顏面向下體位保持的干預措施

2.1加強患者及家屬健康宣教 健康宣教能幫助患者與家屬理解特殊體位的重要性健康教育可以提高患者術后顏面向下體位依從性[23]，國內多位學者[24-25]將圖文并茂的形式設計臥位標識懸掛在病房墻壁上的醒目位置，并利用臥位標識卡片對患者及家屬進行講解，使患者和家屬充分的掌握有效顏面向下體位的要點和重要性。在王紅霞等[24]的研究中，在接受臥位標識的干預組中，在術后72 h和1周遵醫(yī)囑保持正確臥位的患者分別占95.0%(57/60)、91.7%(55/60)，明顯高于對照組的80.0%(32/40)、75.0%(30/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預組患者術后體位的掌握情況和滿意度情況也明顯高于對照組。

2.2加強護士及家屬對患者的監(jiān)督 他人監(jiān)督及提醒有助于提高患者夜間特殊體位依從性。大量研究[20-22]顯示，患者在夜里難以保持有效體位。這提示責任護士應作好向各班的交接工作，在夜里加強巡視病房，觀察患者體位是否正確，幫助糾正不正確體位。同時，盡量鼓勵家屬夜間進行陪伴，陪伴者除了能提供情感支持、減輕患者焦慮外，還能監(jiān)督患者在夜間保持有效體位。

2.3特殊設施設備的發(fā)明應用

2.3.1輔助用具的應用 一些輔助用具的應用能改善患者在保持特殊體位時的舒適度。許多研究者[26-28]探索通過提高患者舒適度的方法減少患者的不適癥狀，達到有效治療的目的，如各種輔助俯臥工具、交替體位、肩頸按摩等。陸銀春等[29]設計眼科術后低頭坐位護理專用桌，可精準地調整頭位，增加患者的舒適度，從而確保正確體位的長時間維持，有效減輕顏面向下體位的各種不適癥狀，提高手術成功率。干錦華等[30]使用自制按摩床采用顏面向下體位面向下體位護理，能夠有效延長患者顏面向下體位持續(xù)時間；增加患者舒適度；明顯減少患者術后高眼壓、角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2電子體位監(jiān)測器使用 在以往的研究中，對患者特殊體位保持時間的監(jiān)測多采用護士人工記錄和家屬回顧的方法，缺乏一定的客觀性。隨著科技的發(fā)展，國內外護理人員逐漸采用電子設備進行監(jiān)督、記錄。英國發(fā)明的“Maculog”的電子設備[22]，可實時的檢測患者俯臥位的時間。Frank等[31]開發(fā)了一種頭部位置感應器，應用于視網(wǎng)膜脫離惰性氣體填充術后患者的體位糾正，并對此傳感器做了測試，確定了其可靠性。在沈潔等[32]的研究中，用單片機、六軸傳感器及語音模塊等制成的頭部姿態(tài)監(jiān)測儀在監(jiān)測患者頭部姿態(tài)的同時兼具提醒功能；研究中使用頭部姿態(tài)監(jiān)測儀的干預組患者的遵醫(yī)程度(96.3%)、滿意度(90.1%)顯著高于對照組遵醫(yī)程度(80.2%)及滿意度(74.1%)。同時，干預組的各類并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。但該項設計的監(jiān)測器只能記錄患者正確體位的時間，不能實時記錄監(jiān)測患者的頭部姿態(tài)，且電池容量的限制，每次使用時間限制在18 h。

綜上所述，對于特發(fā)性黃斑裂孔的護理目前已經(jīng)研究的較為深入，手術技術的成熟及持續(xù)更新的護理為更多的患者帶來福音。從經(jīng)驗及解剖理論上而言，術后保持特殊體位具有重要意義。但對術后保持特殊體位的姿態(tài)標準、時間標準還存在較大爭議。在以往研究中，對顏面向下體位保持的時間的監(jiān)測方法和依從性的測量方法存在描述不清、可靠性差的情況。隨著科技的發(fā)展，電子體位監(jiān)測器的應用，護理人員對患者術后體位保持的情況將有更客觀、更清晰的描述?？傮w而言，患者術后對特殊體位保持的依從性差。對于術后患者的干預主要集中在健康宣教及輔助體位保持工具的應用。大多數(shù)研究都是針對患者術后體位舒適性的探討，對探討術后特殊體位的姿態(tài)標準、持續(xù)時間標準的高級別證據(jù)較少。需要研究人員不斷提高、改良監(jiān)測及研究方法以提高證據(jù)的準確性和可靠性性。同時關于電子姿態(tài)監(jiān)測工具應用于糾正患者不標準體位的應用研究較少，這需要我們在臨床實踐中研究和探討。