胡明格， 李雪軍， 杜夢珂， 張霞， 丁櫻

作者單位：450000鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)2018級中醫(yī)兒科學(xué)專業(yè)研究生(胡明格，李雪軍，杜夢珂)；河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(張霞，丁櫻)

腎病綜合征是兒科常見的腎小球疾病，它是由于腎小球基底膜對血漿蛋白通透性增加、大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致的一系列病理生理改變的一種臨床綜合征[1]。3～5歲為小兒腎病綜合征發(fā)病的高峰年齡，發(fā)病率為(1.15～16.9)/10萬，男性發(fā)病率明顯高于女性。其中，腎上腺皮質(zhì)激素依賴、抵抗或經(jīng)常復(fù)發(fā)的腎病綜合征稱為難治性腎病綜合征，占原發(fā)性腎病綜合征的30%～50%[2]。治療上，西醫(yī)多選用激素及其他免疫抑制劑作為其一線用藥[3]，但長期大量使用，易合并感染、血栓栓塞、高脂血癥甚至急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患兒生命造成嚴(yán)重威脅。中醫(yī)治療難治性腎病綜合征，具有辨證論治的個體化治療優(yōu)勢，在輔助降低蛋白尿，改善腎功能，減輕其毒副作用等方面均有一定的作用。

丁櫻教授為全國首批名中醫(yī)，全國第四批、第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事小兒腎臟病臨床、教學(xué)及科研四十余年，對小兒難治性腎病綜合征的治療積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨丁櫻教授學(xué)習(xí)，略有所感，現(xiàn)將丁櫻教授從“邪去正安”論治腎病綜合征的經(jīng)驗論述如下。

1 “邪去正安”的歷史沿革

“邪去正安”由金元四大家之一的張子和提出，其理論源自于內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)，同時受張仲景、劉完素學(xué)術(shù)思想的影響。內(nèi)經(jīng)已有對虛實攻補的論述，強調(diào)陰平陽秘，氣血以定；邪正氣相爭、氣血相并，通過診察經(jīng)絡(luò)、色脈尺膚虛實狀況以辯證虛實；《難經(jīng)·六十九難》提出：“虛則補其母，實則瀉其子”；張仲景所著《傷寒雜病論》中論述治療包括扶正與祛邪兩方面，祛邪重在汗、下、和三法，扶正重在扶陽氣、護胃氣、存津液，正虛邪實注重分清主次、攻補兼施先后有序；劉完素為金元四大家之首，認(rèn)為“六氣皆從火化”，治療善用辛涼清熱之品，提倡氣血流通思想，對張子和影響頗深[4]。在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，攻邪派的創(chuàng)始人張子和，提出“病由邪生，邪去則正安”，以“汗、吐、下”三法作為攻邪治病的主要手段，同時祛邪不忘補虛[5]。具體而言，“汗、吐、下”三法宣達(dá)上中下三焦，調(diào)暢氣機，行氣活血，促進(jìn)氣血津液輸布生新。同時，張子和認(rèn)為“攻即是補”，“損有余即是補不足”。在攻邪的過程中，重視胃氣的調(diào)養(yǎng)，通過扶養(yǎng)胃氣以恢復(fù)正氣[4]。丁櫻教授在張子和的理論指導(dǎo)下，結(jié)合難治性腎病病證復(fù)雜多變，存在標(biāo)本主次之異的特點，認(rèn)為治療上要有先后緩急之變。難治性腎病綜合征患兒常由于外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪引起疾病的反復(fù)，同時急性期病理上在“本虛”的基礎(chǔ)上往往呈現(xiàn)出瘀血、濕熱之象?！皹?biāo)”與“本”相互作用、相互轉(zhuǎn)化。“邪氣”不除，“正氣”就難以再生。因此，在治療的過程中，除了要扶正固本，調(diào)理陰陽，還要把握本虛標(biāo)實之間的主次關(guān)系，重視配合宣肺利水、清熱解毒、活血化瘀、化濕降濁等祛邪之法以治其標(biāo)。

2 兒童難治性腎病病因病機闡釋

祖國醫(yī)學(xué)常將腎病綜合征歸屬于“尿濁”及“水腫”之“陰水”范疇。丁櫻教授認(rèn)為，若腎病患兒復(fù)感外邪，水腫加劇，則應(yīng)以陽水論治，此外，部分患兒臨床不具有水腫的表現(xiàn)，同時臨床證候虛實寒熱錯雜，故不能簡單以“陰水”和“陽水”區(qū)分。兒童難治性腎病病因病機復(fù)雜，但不外乎“虛”“實”兩端。“虛”責(zé)之本虛，兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎成而未全，全而未壯，加之藩籬不固，外邪易傷肺脾腎三臟?！皩崱眲t是指“邪實”，常以風(fēng)邪、濕邪、熱邪、毒邪、瘀血為患?！吨T病源候論·腫病諸候》：“腫之所生也，皆由風(fēng)邪寒熱毒氣，客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，壅結(jié)皆成腫也?！倍渲校飧酗L(fēng)邪、濕熱內(nèi)阻、瘀血凝聚是難治性腎病綜合征區(qū)別于其他普通腎病綜合征的主要病機之所在。

2.1 正氣不足，外邪侵襲 難治性腎病綜合征患兒素體本虛，在疾病進(jìn)展過程中，血漿白蛋白大量丟失，加之長期使用大量激素與免疫抑制劑，導(dǎo)致機體對外邪的抵御能力下降，更容易遭受外邪的侵襲[6]，周而復(fù)始，遷延難愈。外邪襲肺，水道通調(diào)失司，水液代謝失常，發(fā)為水腫，為難治性腎病綜合征復(fù)發(fā)最常見的誘因。此外，若外陰不潔，濕熱之邪侵犯下焦，傷及腎與膀胱，腎失封藏，精氣外泄，而發(fā)為水腫；或久居濕地，冒雨、感寒，水濕內(nèi)侵，困遏脾陽，脾失健運，則發(fā)為本??；外感熱毒，釀生瘡毒，內(nèi)犯肺脾，通調(diào)、運化功能失常，水濕泛濫可發(fā)為水腫?，F(xiàn)代研究同樣認(rèn)為：難治性腎病綜合征反復(fù)發(fā)作，常與感染誘導(dǎo)的免疫損傷有關(guān)。感染部位主要為上呼吸道，其次是泌尿系、消化系統(tǒng)及皮損處等[7]。

2.2 濕熱為患，氣機阻滯 水濕是貫穿于腎病綜合征病程始終的主要病理產(chǎn)物?！吨T病源候論·水通身腫候》：“水病者，由脾腎俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也?！彼疂駜?nèi)停易造成氣機阻滯，形成瘀血。小兒為純陽之體，易于化熱。若外邪不解，入里化熱；或水濕內(nèi)停，郁久化熱；或長期使用激素、溫陽藥，助火生熱；或久病傷陰，虛熱內(nèi)生，都會導(dǎo)致熱與濕結(jié)，釀成濕熱。薛生白云：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫?！睗駸峄ソY(jié)，難以消散，致使氣機壅塞、水道不利，病情纏綿難愈[7]。現(xiàn)代研究認(rèn)為，濕熱證與感染關(guān)系密切[8]。水腫日久不愈，脾腎陽衰，濕濁水毒內(nèi)蘊，臨床可見納差、惡心、身體困倦，甚則神識昏蒙等表現(xiàn)。此為腎病遷延不愈損傷腎功能的晚期轉(zhuǎn)歸，預(yù)后較差。

2.3 氣虛血瘀，病情反復(fù) 《靈樞》：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，津血同源，津液運行受阻而停聚，導(dǎo)致氣滯，同時引起血液運行不暢而形成瘀血。丁櫻教授認(rèn)為，瘀血是導(dǎo)致腎病遷延難愈的又一重要因素。瘀血一方面是病理產(chǎn)物，另一方面，腎病綜合征患兒存在的瘀血又導(dǎo)致其病情加重，成為腎病綜合征的致病原因。在腎病的病程中，或由于外邪入侵，肺失宣降，阻遏水道及氣血，致水停血滯；或由于氣血耗傷，無力運行血液，脈道空虛，致血行不暢，均會導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。瘀血可見于腎病的各個階段，在足量長期使用激素或大劑量溫陽藥之后尤其多見。出現(xiàn)熱盛傷津耗血、陰虛津虧等病變，致使血液黏稠度增高，運行不暢致瘀；或陰血火旺，血溢脈外，離經(jīng)之血留而為瘀。現(xiàn)代研究表明，腎病患兒普遍存在高凝狀態(tài)，凝血功能異常是導(dǎo)致腎小球病變發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一[9]。此外，腎病進(jìn)展中伴隨的不同程度的腎功能損傷主要是由腎間質(zhì)發(fā)生纖維化引起。

3 兒童難治性腎病的臨證論治

3.1 辨證施治，去宛陳莝 基于小兒腎病綜合征常見標(biāo)證，丁教授從以外感風(fēng)邪、濕熱蘊結(jié)、腎絡(luò)瘀阻論述，治以宣肺祛風(fēng)、清熱利濕、活血化瘀，兼以顧護正氣。

外感風(fēng)邪證常見于腎病的急性發(fā)作之初期。證屬外感風(fēng)寒者，常予麻黃、桂枝、杏仁、紫蘇、防風(fēng)、荊芥等以辛溫宣肺祛風(fēng)；證屬外感風(fēng)熱者，予金銀花、連翹、薄荷、柴胡等以辛涼宣肺祛風(fēng)；證見咳嗽喘息，氣促鼻煽，屬風(fēng)邪閉肺證，屬風(fēng)寒方用小青龍湯加減，屬風(fēng)熱方用麻杏石甘湯加減；伴見水腫者，加用五苓散以宣肺利水；伴見乳蛾腫大疼痛者，加用山豆根、冬凌草[10]。

濕熱蘊結(jié)證常見于外邪侵襲，或于內(nèi)濕化熱者或長期大量使用激素及溫陽藥之后。強的松類激素，性屬純陽，長期使用致患兒胃納增加，善食易饑，但運化不及，堆積日久成為濕濁，與激素之熱合為濕熱[8]。臨床需區(qū)分上、中、下三焦之不同：濕熱在上焦者，以皮膚出現(xiàn)斑疹、瘡毒為主要表現(xiàn)，常用五味消毒飲加減以清熱解毒；濕熱在中焦者，以口干不欲陰、脘悶腹?jié)M、身體倦怠為特點，應(yīng)予甘露消毒丹化濕利濁；下焦?jié)駸釀t常見小便短赤頻數(shù)、尿痛、甚至尿血，常用八正散佚清熱利濕。

腎絡(luò)瘀阻也為難治性腎病的常見證型之一。臨床常見面色晦暗、舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑等證候，實驗室檢查可見血液呈高凝狀態(tài)。臨證常以桃紅四物湯加減以活血化瘀。由于氣機不利致血瘀者，癥見胸脅脹悶者屬氣滯加用柴胡、郁金、枳殼以行氣，癥見神疲乏力屬氣虛加用生黃芪、黨參、太子參以益氣；出現(xiàn)高脂血癥，則從痰瘀論治，加用澤瀉、瓜蔞、半夏、生山楂等藥；瘀血嚴(yán)重者，可加用水蛭等破血逐瘀[11]。

3.2 急則治標(biāo)，兼顧脾胃 張子和在治療小兒疾病時，在攻邪之余，格外注意小兒脾胃形氣未充、柔嫩薄弱的特點，提出“凡治小兒之法，不可用極寒極熱之藥及峻補峻瀉之劑”，恐藥性過猛損害腸胃，遣方用藥之時，時時顧護脾胃[12]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，是運化、轉(zhuǎn)輸水液的重要一環(huán)，脾胃盛衰與腎病預(yù)后密切相關(guān)。脾胃盛，則體質(zhì)強健，外邪得抗；脾氣運，則水濕得化。腎病患兒病程日久，易損傷脾腎，耗傷氣血，運化失司，正氣虧虛，難以抵御外邪。腎病患兒常因感受風(fēng)邪、水濕、濕熱、熱毒致使?jié)裥袄ё柚薪?，升降失司、統(tǒng)攝失職，導(dǎo)致腎病急性發(fā)作，癥見蛋白尿、血尿復(fù)發(fā)或加重，周身浮腫，尿少等，此時在辨證利水消腫的同時，需顧護脾胃，丁櫻教授也通常予大劑量利水劑中配伍黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等健脾益氣之品，以使利水祛邪而不傷正，調(diào)中扶正而不礙邪。

4 典型病例

患兒男，6歲，于2017年12月13日初診。反復(fù)浮腫伴尿檢異常5月余為代主訴，患兒5個月前外感后出現(xiàn)顏面部浮腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)(+++)，24 h尿蛋白定量5.044 g，白蛋白20.6 g/L,膽固醇7 mmol/L,診斷為“腎病綜合征”，予強的松(30 mg/d)口服1周，尿蛋白持續(xù)(+++)，浮腫進(jìn)行性加重。遂轉(zhuǎn)至某腎病醫(yī)院住院治療，予甲強龍針靜脈滴注(具體用量不詳)、環(huán)磷酰胺針靜脈滴注2 d后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。出院后予強的松(30 mg/d)口服治療。數(shù)天后因外感蛋白反復(fù)，再次予甲強龍針及環(huán)磷酰胺針靜脈滴注3 d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。后激素不規(guī)律減量，每于外感后蛋白加重。1 d前患兒外感后雙眼瞼浮腫，尿中泡沫增多，查尿常規(guī)檢查示：蛋白(+++)，遂求診于丁櫻教授門診。現(xiàn)癥見：雙眼瞼輕度浮腫，雙下肢無明顯浮腫，頭暈，心煩躁擾，口干咽燥，手足心熱，目澀，面色潮紅，毛發(fā)旺盛，喜清嗓，鼻塞、咳嗽，有痰，納眠可，大便干，小便量泡沫多，盜汗，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白(+++)；24 h尿蛋白定量2.3 g；血常規(guī)：白細(xì)胞11.76×109/L，血小板計數(shù)332×109/L。肝腎功：白蛋白24.0 g/L，膽固醇10.40 mmol/L；胸片示：支氣管炎。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：尿濁，肝腎陰虛兼風(fēng)熱、血瘀。治當(dāng)滋陰補腎，疏散風(fēng)熱，活血化瘀。方選腎?、筇柗剑菏斓攸S、山藥、酒萸肉、桑寄生、牡丹皮、茯苓、知母、黃柏、丹參、金銀花、連翹、黃芩、干魚腥草各10 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g，桔梗、甘草各6 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。西醫(yī)治療：強的松加至足量(40 mg/d，分三次服)。

2017年12月20日二診?；純悍幒笸飧邪Y狀消失，盜汗及眼瞼浮腫較前緩解，查24 h尿蛋白定量1.9 g。上方去金銀花、連翹、魚腥草，加用防風(fēng)6 g，白術(shù)10 g，14劑繼服。西醫(yī)治療：強的松(40 mg/d，頓服)。

2018年1月3日三診?；純耗虺Ｒ?guī)示：蛋白(++)。24 h尿蛋白定量0.7 g。守原方加用丹參、益母草各15 g，紅花6 g，以加強活血化瘀之力，28劑，水煎服，日1劑，分2次服。西醫(yī)治療：強的松每6天隔日減5 mg。

2018年1月17日四診?；純簾o特殊不適，查尿蛋白轉(zhuǎn)陰。上方繼服。激素規(guī)律減?！，F(xiàn)患兒已停藥9月余，隨訪至今，尿蛋白未見反復(fù)。

按：本病患兒屬肝腎陰虛兼風(fēng)熱血瘀型。腎病Ⅲ號方為知柏地黃丸加減，具有滋陰補腎，固精降火的作用，并能調(diào)節(jié)免疫[13]。二診患兒外感已愈，加用防風(fēng)、白術(shù)以益氣固表，提高患兒免疫力，減輕患兒水腫癥狀。三診患兒無特殊不適，由于血瘀貫穿腎病患兒病程始終，故在上方的基礎(chǔ)上加予丹參、紅花、益母草以增強活血化瘀之功效。四診患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰，提示治療方案有效，繼續(xù)原治療方案鞏固治療。

5 討論

丁櫻教授指出，肝腎陰虛兼風(fēng)熱血瘀型多見于素體陰虛，過用溫燥藥或利尿過度的患兒，尤見于長期、大量使用激素的患兒。腎?、筇柗街惺斓攸S補腎陰、益精血，山藥養(yǎng)陰、平補三焦，酒萸肉滋補肝陰，茯苓淡滲脾濕，丹皮清瀉肝火，知母、黃柏滋陰、降虛火，可以緩解糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的陰虛火旺之證，煅龍骨、煅牡蠣滋陰斂汗，金銀花、連翹疏風(fēng)解表，祛除在表之邪氣，黃芩、魚腥草、桔梗清瀉肺熱、止咳。眾藥合用，共同達(dá)到滋補肝腎、宣肺泄熱之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，熟地黃具有明顯的降炎效果，且可以減緩皮質(zhì)醇分解；知母中的知母皂苷可以抑制巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子；山茱萸的有效成分山茱萸總苷及多糖、山茱萸環(huán)烯醚萜苷對心肌和大腦炎癥因子的釋放具有顯著的抑制作用。因此，可以調(diào)整腎病患兒炎性因子的含量，對改善預(yù)后有一定幫助[13]。本例患兒外院存在應(yīng)用激素及免疫抑制劑不規(guī)范的問題。丁櫻教授認(rèn)為，臨床有部分難治性腎病綜合征為激素不合理運用所致。規(guī)范激素的用量、療程及減藥方法十分重要。必要時，及早行腎活檢術(shù)，便于對激素耐藥患兒及時聯(lián)合用藥。

腎病綜合征是兒童時期常見的腎臟疾病，其中難治性腎病病因病機復(fù)雜，因外感風(fēng)邪反復(fù)復(fù)發(fā)，濕熱蘊結(jié)、腎絡(luò)瘀阻纏綿難愈。丁櫻教授以“邪去正安”為指導(dǎo)思想，在扶助正氣的基礎(chǔ)上，重視“風(fēng)、濕、熱、瘀”等邪氣的祛除，在治療方面有先后緩急之分，靈活應(yīng)變，療效頗著，值得學(xué)習(xí)與借鑒。