李海燕，植艷茹，錢火紅，王金萍，鄒秋紅，林 環(huán)

腘動脈瘤是腘動脈擴(kuò)張直徑>20 mm或其直徑為近側(cè)正常動脈直徑的150%，腘動脈瘤雖不多見，發(fā)病率占健康人中的比例約1%[1]，但占周圍動脈瘤的70%[2]，由于腘動脈瘤可發(fā)生破裂，同時腘動脈瘤中的栓子如果脫落可引起小腿遠(yuǎn)端栓塞，嚴(yán)重者可造成下肢缺血壞死甚至截肢，因此其治療和護(hù)理均尤為重要。上海長海醫(yī)院血管外科于2018年4月收治1例腘動脈瘤伴遠(yuǎn)端栓塞的患者，治療護(hù)理效果良好。現(xiàn)將護(hù)理體會匯報如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，左腘窩搏動性腫塊8年，左足趾麻木1個月，2018年4月15日來上海長海醫(yī)院就診，CT示：左側(cè)腘動脈瘤，瘤周大量血栓形成，為進(jìn)一步治療收入科后于4月16日在局麻下行左下肢靜脈順行造影，造影后提示：膝下各深靜脈通暢。由于該患者自體靜脈發(fā)育不良，不宜選擇自體靜脈進(jìn)行旁路手術(shù)，因此，于4月19日腰麻下行左下肢腘動脈瘤切除+腘動脈人工血管旁路術(shù)，住院12 d后痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)肢體血運(yùn)的觀察:動脈瘤體形成后，易形成附壁血栓，血栓脫落造成下肢急性動脈栓塞，因此，護(hù)理人員必須密切觀察左下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動、瘤體的大小、疼痛、下肢腫脹及關(guān)節(jié)活動情況，避免患肢冷熱刺激及損傷，注意修剪趾甲和足部保暖，不宜用熱水袋、取暖器等取暖，以免加重組織缺氧。該患者左下肢皮膚顏色、皮溫正常，左足部皮溫略低于健側(cè)，左足背動脈搏動未觸及，左脛后動脈搏動可觸及，雙側(cè)股動脈搏動可觸及，患肢皮膚完整，無潰瘍發(fā)生。術(shù)前左下肢血壓正常，無疼痛及麻木等不適主訴。 (2)預(yù)防腘動脈瘤破裂:該患者8年來左腘窩搏動性包塊逐漸增大，大小發(fā)展至約5 cm×5 cm，較為巨大，質(zhì)硬。護(hù)理人員應(yīng)囑其不要劇烈活動膝關(guān)節(jié)，避免深蹲及反復(fù)壓迫腘動脈瘤附近皮膚。并嚴(yán)格控制血壓，注意避免外傷直接導(dǎo)致瘤體急性破裂。該患者入院后血壓波動在(126～138)/(78～86) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未出現(xiàn)動脈瘤破裂。(3)一般護(hù)理:該患者入院后由于疾病知識缺乏及擔(dān)心預(yù)后，加之無法腔內(nèi)微創(chuàng)治療，因此心理負(fù)擔(dān)較重。護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)與其溝通，做好疾病的宣教，主動向患者講解手術(shù)及麻醉方法，治療的必要性及積極配合治療對于早期康復(fù)的重要意義，取得患者的信任。同時，患者有吸煙史，約20支/d，煙中的煙堿及尼古丁可使末梢血管收縮，加重缺血，告知患者禁煙的重要性，增加患者對健康教育的依從性。同時給予患者低鹽低脂飲食，術(shù)前1 d 20:00囑患者禁食，22:00囑患者禁水，避免術(shù)中麻醉引起胃腸道反應(yīng)而至誤吸的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)下肢缺血的預(yù)防與護(hù)理:腘動脈瘤人工血管旁路術(shù)后血管痙攣、吻合口狹窄、血腫壓迫、血栓形成[3]等均可導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重時可以導(dǎo)致肢體壞死，同時由于腘動脈位于關(guān)節(jié)處，膝關(guān)節(jié)的過度活動可以導(dǎo)致人工血管受到擠壓而扭曲，影響人工血管的通暢。因此下肢缺血的預(yù)防成為該患者術(shù)后最重要的護(hù)理措施。術(shù)后需密切觀察患者左下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動、左下肢腫脹情況，并與健側(cè)比較，若患者出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮溫降低等，及時報告醫(yī)生處理?；颊咝g(shù)后左下肢皮溫高于術(shù)前，表面皮膚顏色正常，足背動脈搏動未觸及，左脛后動脈可觸及，無劇烈疼痛及麻木等不適主訴。 (2)術(shù)肢活動指導(dǎo):腘動脈人工血管旁路術(shù)后，肢體活動的指導(dǎo)對于預(yù)防吻合口出血、促進(jìn)患者康復(fù)非常重要。因此，術(shù)后應(yīng)為患者建立運(yùn)動處方，詳細(xì)指導(dǎo)患肢活動，避免并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制肢體活動，禁止過度屈曲及受壓，可在腘窩處墊一軟枕。第1～3天必須嚴(yán)格絕對臥床，做好患者的活動指導(dǎo)，如指導(dǎo)患者足背伸屈運(yùn)動及踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，以促進(jìn)下肢靜脈的回流，防止深靜脈血栓形成的發(fā)生。變換體位時應(yīng)軸線翻身，防止膝關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致傷口的出血。術(shù)后3～7 d患者可在床上進(jìn)行下肢膝關(guān)節(jié)活動，但膝關(guān)節(jié)活動的范圍不宜過大，屈曲不超過60°，排便需要完全在床上進(jìn)行。術(shù)后7 d后可協(xié)助患者床邊坐起，并適當(dāng)下床活動，可以下床排便，但入廁時避免深蹲，以防止移植血管扭曲撕裂，因此囑患者必須采用坐式便器。該患者術(shù)后嚴(yán)格按照健康教育護(hù)理計劃進(jìn)行肢體活動，未出現(xiàn)不適主訴。 (3)出血的觀察:腘動脈瘤人工血管旁路術(shù)中吻合技術(shù)不良、吻合口的動脈壁過于薄弱、人工血管的口徑不匹配及術(shù)后抗凝藥物的使用等原因均會造成出血[4]，嚴(yán)重的還可能造成吻合口破裂、假性動脈瘤形成，該患者在血管旁路術(shù)后每日使用抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉注射液2.5 mg皮下注射以預(yù)防血栓形成，護(hù)理人員密切注意有無出血傾向，觀察全身皮膚黏膜有無出血，如鼻腔或牙齦有無出血，注射部位有無青紫或血腫，測血壓后袖帶綁扎處有無出血點。觀察胃腸道和泌尿系有無出血，如大小便有無帶血。觀察腦部有無出血，如患者有無突發(fā)頭痛，惡心嘔吐及肢體活動障礙等。觀察傷口出血滲血情況，如引流液的顏色、性質(zhì)及量，腘窩處有無腫脹。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者血壓情況及患側(cè)肢體是否可觸及搏動性包塊，患者絕對臥床期間護(hù)理人員行口腔護(hù)理要注意動作輕柔，生活自理后指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，避免損傷口腔黏膜。抽血拔針后延長按壓時間，肢體避免碰撞，定期抽血化驗?zāi)笜?biāo)，準(zhǔn)確調(diào)整用量。該患者術(shù)后血壓維持在120/70 mmHg左右，第1天腘窩處引流液為22 ml，引流管于24 h后拔除，無出血現(xiàn)象。(4)人工血管感染的預(yù)防:人工血管為血管植入物，一旦引起感染可能造成膿毒血癥的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)合理使用抗生素預(yù)防感染，護(hù)理人員加強(qiáng)觀察體溫，血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)的變化，觀察引流液的顏色和性質(zhì)，傷口敷料應(yīng)保持清潔干燥無滲出，更換敷料時應(yīng)注意無菌操作，防止感染。傷口周圍一旦有膿性分泌物產(chǎn)生，及時通知醫(yī)生?；颊咝g(shù)后第1天最高體溫達(dá)38.1 ℃，術(shù)后給予頭孢孟多酯鈉注射劑靜脈滴注預(yù)防感染，使用抗生素時注意要現(xiàn)配現(xiàn)用，術(shù)后3 d體溫恢復(fù)正常。(5)飲食護(hù)理:患者安返病房后給予禁食6 h，6 h后可進(jìn)食溫開水，無惡心、嘔吐癥狀后逐漸改為低鹽低脂半流飲食，注意多吃水果和蔬菜，預(yù)防由于長期臥床帶來的便秘?；颊咝g(shù)后未發(fā)生惡心、嘔吐癥狀，在進(jìn)食半流期間，排便正常，無便秘發(fā)生。

2.3 出院指導(dǎo) 在飲食上，囑患者繼續(xù)進(jìn)食低鹽、低脂清淡易消化飲食；向患者解釋術(shù)后功能鍛煉的重要性，適當(dāng)活動，避免深蹲及翹二郎腿。同時，患者出院后需要口服華法林，囑患者每日1次服用抗凝藥物華法林鈉糖衣片2.5 mg，反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅持服用藥物的重要性和必要性，囑其不得私自停藥，服用期間每周復(fù)查1次凝血功能，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)于1.8～2.5，若INR小于1.8，則增加1/4片，若INR大于2.5，則減少1/4片，若INR穩(wěn)定與目標(biāo)值3周后，可改為每月復(fù)查1次，服用華法林半年后，門診復(fù)查決定是否繼續(xù)服用。囑患者在服藥期間仍要注意有無牙齦出血、大小便帶血或者頭痛、頭暈等，如有上述情況應(yīng)該及時就醫(yī)。

3 小結(jié)

人工血管旁路術(shù)及自體大隱靜脈移植術(shù)是治療腘動脈瘤的2種手術(shù)方法，自體靜脈較人工血管移植物有較長的遠(yuǎn)期通暢率和較高的保肢率[5]，以自體靜脈移植術(shù)最理想，但因該患者自體靜脈發(fā)育不良，采用了人工血管旁路術(shù)，手術(shù)后恢復(fù)良好。由于人工血管自身柔韌性較差，與自體組織吻合后局部相容性不同[6]，逐漸出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口漏、假性動脈瘤形成、人工血管感染以及閉塞等，而自體血管常能很好的愈合，產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險明顯降低。這就需要護(hù)理人員在護(hù)理過程中，為患者制定正確的運(yùn)動處方和合理計劃，密切觀察旁路術(shù)后傷口局部的情況，做好抗凝藥物的正確使用，重視術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和觀察，以確?；颊呖祻?fù)出院。