陳思宇，孟慶元，薄祿龍，卞金俊

核心體溫是指機(jī)體深部重要臟器的溫度，正常人的核心體溫為36.5～37.5 ℃，低于36.0 ℃則發(fā)生低體溫[1]?；颊咝g(shù)后低體溫與麻醉和手術(shù)相關(guān)，可導(dǎo)致麻醉期間藥物的作用時(shí)間延長，麻醉后蘇醒延遲，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加，如心血管事件、手術(shù)部位感染等[2]。上世紀(jì)80年代的文獻(xiàn)指出，患者術(shù)后蘇醒室內(nèi)低體溫的發(fā)生率高達(dá)60%[3]。Clara等[4]2012年的研究表明，患者入蘇醒室后低體溫發(fā)生率高達(dá)32%。早在1957年Jolly[5]就強(qiáng)調(diào)了蘇醒室監(jiān)測(cè)體溫的重要性，并主張將全麻術(shù)后患者于蘇醒室內(nèi)集中管理，進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)和治療，及時(shí)觀察病情變化，從而增加患者的安全性。但臨床實(shí)踐中仍較少重視核心體溫的監(jiān)測(cè)[6]。目前，國內(nèi)的蘇醒室并未常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，圍手術(shù)期對(duì)患者體溫的保護(hù)亦多限于被動(dòng)保溫，主動(dòng)保溫措施尚未普及[7]。本文就全麻術(shù)后蘇醒室低體溫的發(fā)生機(jī)制、對(duì)機(jī)體的影響和防治措施進(jìn)行討論。

1 全麻術(shù)后蘇醒室低體溫的發(fā)生機(jī)制

全麻術(shù)后低體溫(核心體溫<36 ℃)是最常見的圍手術(shù)期熱紊亂，發(fā)病率從6%到90%不等[8]，這取決于手術(shù)人群和患者的個(gè)體特征，手術(shù)時(shí)間長、年齡大、燒傷面積大、術(shù)前體溫低、嚴(yán)重創(chuàng)傷和術(shù)中大量液體輸入等情況下，發(fā)生低體溫的幾率較高。當(dāng)來自溫度感受器的冷或熱信號(hào)通過溫度感覺的傳入纖維傳送到達(dá)下丘腦時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生自主性體溫調(diào)節(jié)，下丘腦整合了熱輸入并激活效應(yīng)器機(jī)制，通過改變代謝熱產(chǎn)生和環(huán)境熱丟失來使溫度正?；?。閾值溫度是觸發(fā)反應(yīng)的溫度，血管收縮和寒顫的閾值分別為36.5 ℃和36 ℃，全身麻醉使這個(gè)閾值降低2～3 ℃。在全身麻醉下，大多數(shù)患者無意識(shí)且處于肌松狀態(tài)，其體溫調(diào)節(jié)與行為調(diào)節(jié)無關(guān)?；颊咭揽孔灾鞣烙屯獠繜峁芾韥碚{(diào)節(jié)體溫[9]。在麻醉下自主反應(yīng)也明顯受損，大多數(shù)麻醉劑增加熱反應(yīng)并降低冷反應(yīng)閾值，從0.3 ℃到2～4 ℃，閾值間距約增加10倍，在這個(gè)溫度范圍內(nèi)，機(jī)體不會(huì)觸發(fā)體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。因此，全身麻醉術(shù)后的低體溫是由于麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)受損(引起血管擴(kuò)張[10]，抑制血管收縮，并降低20%～30%的代謝率[11])和暴露于寒冷環(huán)境引起的[8]。

2 全麻術(shù)后蘇醒室低體溫對(duì)機(jī)體的影響

低體溫除了延長麻醉藥物的作用外，它也會(huì)損害凝血機(jī)制和血小板功能，增加失血量和輸血的需求，增加傷口感染，延長在麻醉恢復(fù)室的停留時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后不適，并增加心率、血壓和血漿兒茶酚胺的水平，輕微的低溫可使心臟不良事件的發(fā)生率增加3倍[12]。同時(shí)，低溫引起的強(qiáng)烈血管收縮也會(huì)消除脈搏血氧信號(hào)。

麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率可高達(dá)40%[13]，且多伴有低體溫[14]。這表面上看起來是良性的，但有一些不良影響，如氧消耗增加了100%，眼內(nèi)和顱內(nèi)壓升高，手術(shù)切口擴(kuò)張引起傷口疼痛和心臟不良事件的結(jié)果均與之相關(guān)。嚴(yán)格保持常溫可減少麻醉后寒戰(zhàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3 蘇醒室低體溫的防治

蘇醒室內(nèi)治療和預(yù)防低體溫的方法有很多，一般分為主動(dòng)和被動(dòng)2種。被動(dòng)預(yù)防包括使用“手術(shù)單”將患者的身體與環(huán)境隔離，例如軀干、四肢和頭部，以及在麻醉機(jī)的呼吸回路中安置熱濕交換器等。主動(dòng)預(yù)防是指從外部提供額外熱量的方法，這些方法與內(nèi)源產(chǎn)熱相輔相成以平衡熱損失。梁素蘭等[15]的研究表明復(fù)合保溫方法有助于維持患者圍手術(shù)期體溫的穩(wěn)定，預(yù)防低體溫的發(fā)生。

3.1 蘇醒室溫度

蘇醒室的溫度條件應(yīng)使蘇醒室內(nèi)的所有人都感覺舒適，但更主要是使患者舒適。蘇醒室所需的溫度范圍在全球范圍內(nèi)基本相似：美國為21～24 ℃，英國為18～21 ℃。蘇醒室內(nèi)應(yīng)適當(dāng)提高溫度從而增加患者的舒適性[16]。Morris等[17]證實(shí)，若蘇醒室的室溫低于21 ℃，患者往往出現(xiàn)低體溫。陳蓓等[18]研究指出，在19～21 ℃的蘇醒室環(huán)境下，至少有50%的患者會(huì)出現(xiàn)低體溫。目前認(rèn)為，正常層流潔凈蘇醒室溫度保持在22～25 ℃最適宜，但實(shí)際工作中室溫往往偏低。

3.2 被動(dòng)預(yù)防

隔熱覆蓋物有2種：大塊覆蓋物是由于空氣在制造覆蓋物的纖維材料之間的滯留而引起隔熱，反射覆蓋物通過將熱輻射重新反射到較溫暖的身體表面來減少熱損失。單層覆蓋物顯著減少熱損失(33%)，使用附加層效果增加不明顯(3層增加18%)[19]。

然而處于蘇醒室溫度環(huán)境中，暴露的皮膚會(huì)丟失相當(dāng)大的能量，皮膚和周圍溫度的差異越大，損失就越大[20]。皮膚表面的覆蓋物通過減少輻射和對(duì)流降低了這種損失。在低溫的初始階段，皮層的隔熱作用對(duì)低溫發(fā)展的影響作用比較輕微，因此不能阻止低溫的發(fā)生，此時(shí)防止向周圍環(huán)境過度傳熱是達(dá)到熱穩(wěn)定狀態(tài)的關(guān)鍵。有研究表明[21]，通過氣道的熱量損失可達(dá)到總熱損失的50%。因此，被動(dòng)方法通常不足以維持正常體溫。

3.3 主動(dòng)預(yù)防

在麻醉后恢復(fù)室中讓患者降低的體溫升高比在手術(shù)室中防止其降低要更加困難，其原因很可能是由于外周血管收縮引起外周隔室的隔離所致。然而，如果適當(dāng)使用合適的裝置，預(yù)防低溫則相對(duì)有效[22]。

3.3.1 液體加溫 John等[23]研究顯示，患者如輸入大量與手術(shù)室等溫的液體，會(huì)產(chǎn)生“冷稀釋”的作用，使體溫降低，當(dāng)患者在室溫下輸注1個(gè)單位冰凍血液或1 000 ml晶體液，可使其體溫平均下降0.25 ℃。在1964年[24]的研究中，在25例接受癌癥根治性手術(shù)的患者中以50～100 ml/min的速率輸注3 000 ml以上的冰凍血導(dǎo)致了12例心搏驟停；在118例中輸注相同容量的加溫后血液僅導(dǎo)致8例心搏驟停。從那時(shí)起，對(duì)液體和血液制劑治療的態(tài)度發(fā)生了很大變化。一個(gè)包含1 250個(gè)參與者涉及24項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明[25]：預(yù)先將液體加熱到37～41 ℃，相比常溫輸液組，預(yù)加熱輸液組核心溫度高0.5 ℃，且術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率降低。然而，這些藥物的物理性質(zhì)和輸血引起的體溫調(diào)節(jié)紊亂在現(xiàn)代可能持續(xù)存在[26]?，F(xiàn)有各種技術(shù)解決方案可用來加熱血液、血液制劑和輸液系統(tǒng)，例如，水浴、強(qiáng)制空氣加熱、金屬表面導(dǎo)電加熱或微波技術(shù)。大多數(shù)系統(tǒng)在顯著的流速范圍內(nèi)提供足夠?qū)挿秶臏囟?，并且包括防止過度加溫和空氣探測(cè)的裝置。

3.3.2 強(qiáng)制空氣加溫系統(tǒng) 使用溫暖的空氣主動(dòng)預(yù)防術(shù)中低溫已經(jīng)使用了幾十年。這些系統(tǒng)最初用于手術(shù)后(治療低溫)；逐漸地，這些系統(tǒng)開始用于手術(shù)室(積極預(yù)防低溫)和術(shù)前(降低低溫風(fēng)險(xiǎn))[27]。這些系統(tǒng)通過使熱空氣經(jīng)過加熱裝置進(jìn)入容器來操作，容器與患者的皮膚直接接觸(通常是兩層毯子)。毯子形狀是根據(jù)需要量身定制的，即，根據(jù)患者的位置和手術(shù)區(qū)域的位置，它接觸身體的最大可能表面。被輸入的空氣通過毛毯織物的毛孔逸出，在被加熱的個(gè)體周圍形成一種特殊的、溫暖的微氣候。在環(huán)境(暖毯)和皮膚之間降低了溫度差，抑制了通過輻射的熱損失。傳熱的程度主要取決于與患者皮膚接觸的表面[28]。有利于變暖的毯子(空氣比皮膚溫暖)的梯度越高，流向身體表面的熱流越大。基于該技術(shù)的系統(tǒng)已經(jīng)并且繼續(xù)是圍手術(shù)期預(yù)防體溫過低的基本方法，因此，許多研究評(píng)估了它們的有效性和安全性。研究結(jié)果表明，在滿足多種條件下，他們?cè)陬A(yù)防術(shù)中低溫方面是令人滿意的[29]。在過去的20年中，暖氣流系統(tǒng)已經(jīng)用于1億多個(gè)病例，并且仍然是西歐最常選擇的系統(tǒng)。

3.3.3 床墊和電毯 強(qiáng)制空氣加熱系統(tǒng)的另一種方式是使用電阻來產(chǎn)生熱量的系統(tǒng)。這些系統(tǒng)屬于一組設(shè)備，其有效性是基于傳導(dǎo)。因此，與熱載體離開加熱毯并將熱量傳遞到身體表面的暖氣流系統(tǒng)相比，只有當(dāng)溫暖的表面直接接觸待加熱的表面時(shí)，系統(tǒng)才足夠有效。這些傳導(dǎo)系統(tǒng)無聲地工作，對(duì)于許多在蘇醒室工作的人來說，這是與強(qiáng)制空氣加熱系統(tǒng)相比，贊成電氣系統(tǒng)的關(guān)鍵論據(jù)(甚至現(xiàn)代的暖氣裝置也在45～50 dB的水平上發(fā)出噪音)。但必須強(qiáng)調(diào)不建議單獨(dú)使用電床墊，因?yàn)榧词雇ㄟ^身體表面接觸操作臺(tái)的損失可以忽略不計(jì)，但使用這種床墊可以提供的熱量較低[31]。關(guān)于其功效，從早期研究中[30]的低效到與近期研究中[31]的強(qiáng)制空氣變暖系統(tǒng)的功效，各不相同，因?yàn)楦咝实闹鳈C(jī)極其昂貴。

3.3.4 水墊和床罩 當(dāng)使用水作為載體時(shí)，在暖化系統(tǒng)中也采用熱載體連續(xù)運(yùn)動(dòng)的概念。填充有溫水的床墊已經(jīng)應(yīng)用多年，但是它們的使用與許多技術(shù)問題有關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)它們?cè)陬A(yù)防低溫方面的功效低。然而，因?yàn)闇厮屠渌伎梢杂脕硖畛?，所以這些床墊在特殊情況下得到了應(yīng)用，例如當(dāng)體溫被有意降低時(shí)(重癥心臟護(hù)理單元，心臟手術(shù))[32]。由于水的熱容量明顯高于空氣，因此可以潛在地假設(shè)當(dāng)水在暖化系統(tǒng)中循環(huán)時(shí)，所供應(yīng)的熱量可能很大，唯一的條件是需與最大可能的皮膚表面直接接觸，因此，設(shè)計(jì)了填充有溫水的特殊形狀的覆蓋物包裹四肢和可用的軀干部分，發(fā)現(xiàn)這種系統(tǒng)比強(qiáng)制空氣和電氣系統(tǒng)[33]更有效，與強(qiáng)制空氣加熱系統(tǒng)和水墊組合使用相媲美[34]。不幸的是，限制該系統(tǒng)廣泛應(yīng)用的因素是其價(jià)格和與其大尺寸以及在使用過程中可能出現(xiàn)的極其麻煩的故障后果的技術(shù)問題。

4 討論

蘇醒室是全麻術(shù)后患者蘇醒直至生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的醫(yī)療場(chǎng)所，是保證患者安全渡過麻醉恢復(fù)期的有效平臺(tái)。受全麻藥物、蘇醒室環(huán)境和手術(shù)方式等因素的影響，幾乎所有的患者在全麻術(shù)后蘇醒期都可能出現(xiàn)低體溫[35]。英國國家臨床技能研究院(National Institute for Clinical Excellence, NICE)建議[36]，體溫低于36 ℃的蘇醒室患者均需要主動(dòng)實(shí)施積極的保溫措施。

所以，蘇醒室應(yīng)該有效地開展工作預(yù)防體溫過低，積極的預(yù)防低溫方法應(yīng)及時(shí)用于手術(shù)時(shí)長超過30 min的患者；在長時(shí)間手術(shù)后和高?；颊咧?，應(yīng)采用多種方法預(yù)防熱損失；并希望未來使用幾種低溫預(yù)防系統(tǒng)不會(huì)過于昂貴、不費(fèi)時(shí)也不麻煩，能夠讓所有患者都受益。