呂明智，寧 彬

(安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院，安徽 阜陽 236001)

冠狀動脈鈣化病變(coronary artrey calcium,CAC)是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)中難以攻克的技術(shù)難題。由于鈣化環(huán)限制導致管腔不規(guī)則狹窄、順應性變差，介入器械難以通過或病變無法得到充分擴張，一般球囊擴張后支架植入術(shù)即刻成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高。自1987年旋磨術(shù)首次被用來治療血管內(nèi)動脈粥樣硬化性病變，隨著這項新技術(shù)的不斷發(fā)展，在用于治療嚴重的冠狀動脈鈣化性病變?nèi)〉昧孙@著的成效。術(shù)中使得支架更充分地傳送及擴張，提高了冠脈嚴重鈣化病變的手術(shù)成功率，有效降低術(shù)后并發(fā)癥[1]。目前，冠狀動脈旋磨術(shù)(Rotational atherectomy,RA)主要用來治療如嚴重鈣化狹窄及開口病變,也可用于多次置入支架后，支架內(nèi)再狹窄支架消融術(shù)[2]。本文主要從近年來RA對于冠狀動脈鈣化病變的治療策略做一綜述。

1 RA術(shù)中操作策略

RA始于20世紀90年代，它是通過物理方法去除堅硬的鈣化斑塊來治療管腔阻塞的幾種工具之一。最初被作為球囊擴張血管成形術(shù)的替代方法，可獲得即刻手術(shù)成功。曾經(jīng)，RA參與了多達10%的PCI治療?，F(xiàn)國外RA的使用率已逐漸降低，一些大容量中心的RA使用率已下降至3%～5%，有的地區(qū)則不到1%[3]。

在我國，RA在現(xiàn)代心臟導管治療CAC病變中仍具有著重要地位。目前臨床上使用的旋磨儀組件包括：磨頭、推進器及操縱控制臺等部分。有金剛石涂層的旋磨頭在旋磨導絲的帶動下高速旋轉(zhuǎn)，消蝕鈣化性斑塊及突出于冠腔內(nèi)的“毛刺”。高速旋轉(zhuǎn)的磨頭能夠選擇性消融無彈性的鈣化性斑塊，保持正常血管組織的完整性。在血管內(nèi)冠狀動脈成像技術(shù)的幫助下，研究提示術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生受到旋磨頭平臺期轉(zhuǎn)速的影響。國外對行旋磨治療患者進行隨訪觀察表明[4]，平臺期選擇低轉(zhuǎn)速(150 000～160 000 r/min)可以減少再狹窄的發(fā)生率,同時術(shù)中可顯著減瘤，提高了患者長期存活率。旋磨時較為理想的轉(zhuǎn)速為140 000～150 000 r/min，使得絕大部分鈣化斑塊被粉碎至5～10 μm大小的微顆粒，這些顆粒可通過微循環(huán)至全身血液循環(huán)，在肝臟、脾臟中被吞噬細胞所吞噬，不會引起微循環(huán)堵塞。STRATAS試驗[5]表明當旋磨時轉(zhuǎn)速下降超過5 000 r/min，產(chǎn)生血管熱損傷，心肌標志物升高，有可能引起靶血管支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。較低轉(zhuǎn)速能降低旋磨時溫度升高，血小板凝聚也相對下降，出現(xiàn)無復流概率降低[6]。但術(shù)中低平臺期轉(zhuǎn)速易導致磨頭嵌頓的情況出現(xiàn)。

使用積極的旋磨頭策略，即旋磨頭/動脈比>0.7，在靶血管血運重建后的隨訪中，再狹窄相比于常規(guī)旋磨策略(最大旋磨頭/動脈比<0.7)呈增長趨勢[5]。小旋磨頭相比，使用直徑較大的旋磨頭可能引起術(shù)中出現(xiàn)嚴重的血管并發(fā)癥。但較大直徑旋磨頭其因縱軸大，更加貼合血管壁，有助于增加手術(shù)成功率。基于對STRATAS試驗的結(jié)果，一般旋磨頭/動脈比為0.6，即使用直徑為1.25～1.75 mm的旋磨頭便可達到管腔擴大、血運重建的手術(shù)目的，且發(fā)生相關(guān)血管并發(fā)癥減少。

2 不同手術(shù)策略的研究

2.1 單純旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架

我國有學者研究表明[7]，RA治療手術(shù)即刻成功率高，圍術(shù)期并發(fā)癥罕見，少有因旋磨導致死亡、冠脈穿孔、無復流、ACS的發(fā)生。旋磨術(shù)后植入藥物支架(Drug eluting stent,DES)較金屬裸支架相比，靶血管血運重建率、支架內(nèi)再狹窄率、晚期管腔丟失率及死亡率均顯著降低[8]，提示DES-RA的組合在PCI治療中呈現(xiàn)有利作用。對于長度>25 mm的彌漫性病變，RA使用的最大磨頭直徑、手術(shù)成功率較局限性病變無差異，但彌漫性鈣化旋磨次數(shù)及植入支架數(shù)的增加，使無復流、夾層、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率增高[9]。Mario等[10]研究表明，RA聯(lián)合第二代DES治療長度≥25 mm的CAC病變不會影響短期和長期結(jié)果。對此類病變，應采用多次、短時間的旋磨方式，術(shù)后監(jiān)測患者心電圖、心肌酶等指標，及時發(fā)現(xiàn)、處理圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生。

2.2 RA與傳統(tǒng)球囊預擴張術(shù)的比較

國內(nèi)學者對比了RA聯(lián)合PCI治療與單獨PCI治療，當聯(lián)合PCI治療時并發(fā)癥發(fā)生率低，隨著樣本量的增多，不良事件的發(fā)生顯著降低。根據(jù)旋磨前是否行球囊擴張，分為直接旋磨和預擴張后旋磨。直接旋磨需使用更多的球囊以及更大的擴張壓力,但器械傳送成功率高于預擴張后旋磨，且術(shù)中并發(fā)癥、邊支受壓、支架膨脹不良較低。行直接旋磨隨訪期間主要心腦血管不良事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)發(fā)生率低，Cox生存因素分析提示預擴旋磨為MACCE的獨立危險因素[6]。直接球囊擴張通常需較高壓力，使冠脈夾層、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生概率增加，支架內(nèi)血栓、再狹窄風險增加，直接旋磨有利于減少旋磨前無效的球囊擴張，減少并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生。

根據(jù)冠狀動脈造影及光學頻域成像(optical frequency domain imaging，OFDI)提示病變存在深鈣化板性質(zhì)的鈣化結(jié)節(jié)?？蛇x擇RA先期修整管腔后進行藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)擴張術(shù)的無支架PCI。術(shù)后復查CAG無慢血流等不良事件的發(fā)生，隨訪期間有較良好的手術(shù)獲益。但RA聯(lián)合DES相比于RA聯(lián)合DCB對于鈣化性病變的治療仍具有較低的MACE發(fā)生率[11]。

2.3 RA聯(lián)合切割球囊治療重度鈣化性病變

冠狀動脈鈣化病變因堅硬鈣化環(huán)限制，普通非順應性球囊常難以有效擴張，球囊破裂、冠狀動脈撕裂、穿孔、無復流等手術(shù)風險增加。旋磨后使用切割球囊預擴張較使用普通球囊相比可獲得更好的即刻管腔。植入支架后常因支架膨脹不良，影響手術(shù)成功率，并發(fā)癥發(fā)生率增大。而切割球囊作為高度鈣化性病變的預處理，聯(lián)合RA可以達到良好的管腔獲得。國外一項隨機對照試驗中[12],使用切割球囊較普通球囊對病變進行預處理，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率相似，但在1年的隨訪中，前者對靶血管再狹窄的血運重建率較低，不良事件發(fā)生率低(5.7% vs. 22.2%)。

2.4 直接旋磨與補救旋磨的治療研究

處理重度CAC病變時，可選擇常規(guī)球囊擴張，當球囊不能擴張，為提高手術(shù)成功率，而轉(zhuǎn)為旋磨術(shù)，稱為補救旋磨。研究表明[13]，直接旋磨與補救性旋磨相比，手術(shù)成功率、并發(fā)癥、死亡率、住院及隨訪期間MACCE均無差異。直徑為2.0 mm×15.0 mm半順應性球囊和(或)直徑2.5 mm×15.0 mm非順應性球囊是否可通過或擴張病變，可作為轉(zhuǎn)向補救性旋磨的選擇標準，如治療時選擇此規(guī)格球囊無法通過、擴張病變，則需旋磨術(shù)進一步優(yōu)化病變管腔。同時避免了旋磨過度應用，不會增加術(shù)中并發(fā)癥。而是否發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥是不良事件的獨立危險因素。此外，應積極應用IVUS和OCT等腔內(nèi)影像學對病變進行評估,及時采取計劃旋磨治療,即直接旋磨，可提高手術(shù)成功率。

3 標簽外適應證行旋磨術(shù)的治療研究

3.1 高危病變及非標簽內(nèi)適應證

文獻報道，RA標簽內(nèi)適應證手術(shù)成功率為95.6%～100%[14]。根據(jù)冠狀動脈旋磨操作說明列出的非標簽內(nèi)適應證：(1)靜脈橋血管；(2)大量血栓病變；(3)無保護左主干病變；(4)急性心肌梗死罪犯病變；(5)大夾層病變；(6)嚴重左心功能不全(左心射血分數(shù)<30%)；(7)嚴重三支病變；(8)長病變(≥25 mm)；(9)成角病變(≥45°)。若患者存在上述非標簽內(nèi)適應證，選擇旋磨治療時，慢血流/無復流是其最常見的并發(fā)癥，其它嚴重并發(fā)癥及不良事件罕見，非標簽內(nèi)使用旋磨術(shù)并未增加慢血流/無復流的發(fā)生率。當存在患者年齡≥70歲、彌漫性病變Tandem病變、累及左主干以及左心室射血分數(shù)30%～50%時，為高危病變。對于存在高危病變的患者，研究圍術(shù)期并發(fā)癥及MACCE發(fā)生率提示,手術(shù)即刻成功率較非高危病變無顯著差異，提示RA治療高危鈣化病變安全、有效,且術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后MACCE發(fā)生率低。Mori等[15]比較標簽外組和標簽內(nèi)組之間的中期臨床，結(jié)果顯示晚期管腔丟失、不良事件的發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異。以上多項研究結(jié)果顯示，高危病變及非標簽內(nèi)適應證并非導致RA術(shù)后不良事件及并發(fā)癥的增加，CAC病變?nèi)舸嬖诜菢撕瀮?nèi)適應證仍可行RA治療。

3.2 特殊病類型

支架植入后支架內(nèi)新生內(nèi)膜鈣化是動脈粥樣硬化的一種形式?？蓪е骡}化性支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)。一項單中心研究[2]，對ISR病變行RA治療可獲得冠腔的顯著改善，但對于嚴重鈣化性ISR的臨床結(jié)局還是不佳。鈣化病變累及左主干時，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥風險高。Fuku Y等[16]對于復雜的左主冠狀動脈(left main coronary artery，LMCA)分叉病變，進行長達5年隨訪，RA組相對于非RA組的全因死亡和靶血管血運重建的額外風險無顯著差異，RA聯(lián)合DES植入是治療復雜LMCA分叉病變患者的安全可行的策略。

RA往往不能應用于慢性閉塞性病變(Chronic total occlusion,CTO)的治療，通常因工作導絲無法交換微導管，復查造影對閉塞后病變狹窄程度難以評估使得手術(shù)難以進行。Brinkmann C等[17]學者，術(shù)中沿指引導管植入旋磨導絲并使其跨過閉塞病變，隨后植入旋磨導管進行手術(shù)，與非CTO使用RA相比對CTO病變行RA治療手術(shù)成功率和并發(fā)癥并無差異，同樣安全有效。

ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation Myocardial Infarction,STEMI)因閉塞處血栓負荷重，并非為旋磨治療的適應證，旋磨過程中產(chǎn)生的微粒激活凝血機制，有進一步增加無復流的發(fā)生風險。來自于阿拉伯的一項研究[18]表明，旋磨術(shù)治療急性STEMI伴嚴重鈣化病變可作為一項突破性的解決方案。嚴重左心功能不全(左心射血分數(shù)<30%)的患者更普遍出現(xiàn)無復流現(xiàn)象。RA仍可以有效地用于嚴重左心功能不全患者，但患者出現(xiàn)低血壓的風險增加，術(shù)中及時實施血流動力學支持可降低低血壓對醫(yī)院內(nèi)不良事件和死亡率的發(fā)生。

4 腔內(nèi)影像學檢查與QCA評估CAC病變的研究

目前有條件的介入中心旋磨治療策略的選擇主要參考血管內(nèi)超聲成像(Intravascular ultrasound，IVUS)，其利用單元轉(zhuǎn)換器或傳感器發(fā)出信號和接收信號，經(jīng)過編碼系統(tǒng)處理后形成血管內(nèi)圖像。IVUS能夠評價斑塊的形態(tài)、判斷何種性質(zhì)的病變導致管腔狹窄，當回聲高于鄰近外膜組織且伴有后方伴聲影時提示為鈣化性斑塊。IVUS指導旋磨治療CAC病變具有減少支架內(nèi)血栓形成及靶血管血運重建率，對輔助鈣化病變的治療IVUS的應用較冠狀動脈造影(Coronary angiography,CAG)更有價值。IVUS的應用已30年，光學相干斷層成像(Optical coherence tomography，OCT)應用近15年。腔內(nèi)影像學指導PCI治療可為患者帶來更好的臨床獲益。在我國實際臨床中，上述兩項技術(shù)的應用在我國并未普及，IVUS及OCT使用率不足5%，遠低歐美國家。我國IVUS或OCT在實際臨床應用的局限現(xiàn)狀，受到其高費用、醫(yī)保負荷加重、延長了手術(shù)時間。應用腔內(nèi)影像學檢查可能增加器械嵌頓、血管痙攣等并發(fā)癥，造成手術(shù)失敗。實際臨床工作中，RA多是在CAG基礎(chǔ)上進行。

目前CAG對于CAC病變程度的分級較為粗糙，敏感性欠佳。量化冠狀動脈造影(Quantitative coronary angiography，QCA)在對冠狀動脈病變程度分析，指導治療策略中起到了重要的指導作用。利用冠狀動脈造影系統(tǒng)自帶軟件，測量CAC病變的長度與位置、鈣化病變狹窄率，管腔狹窄面積，鈣化層厚度等信息，評估病變性質(zhì)具有快捷性、簡便性、可重復性及一致性強等特點。QCA在指導CAC病變行RA治療決策有著重要的意義[19]。

5 小結(jié)與展望

隨著RA技術(shù)的逐步發(fā)展進步，在促進鈣化復雜病變的治療中很好地展現(xiàn)出其實用性。并且旋磨術(shù)的安全性隨著積累的經(jīng)驗和技術(shù)的成熟而得到改善，包括通過增加使用更小的旋磨頭和指引導管、更少的導管交換和低平臺期低轉(zhuǎn)速等，可進一步減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。本文認為RA仍然是在治療涉及中度至嚴重鈣化病變的復雜冠狀動脈疾病中獲得最佳血管造影結(jié)果的不可或缺的工具。

RA對于CAC病變的治療并非孤軍奮戰(zhàn)，IVUS、OCT或QCA技術(shù)有助于識別斑塊形態(tài)，有預測獲益的特征，對不同旋磨時機的選擇提供了指導意見。RA與其它治療方式相結(jié)合，取得了較好的手術(shù)獲益，如與切割球囊或藥物涂層球囊聯(lián)合治療CAC病變。較傳統(tǒng)球囊擴張相比，增加了治療方案的選擇性。此外RA不僅限于慢性穩(wěn)定性病變的治療，對于CTO病變、急性血栓性病變、左主干病變的治療，仍具有其優(yōu)勢性，隨著國內(nèi)介入技術(shù)的不斷提升，RA可治療領(lǐng)域?qū)訌V泛。

然而RA有其局限性，部分RA不成功的病例，應用準分子激光冠狀動脈內(nèi)消蝕術(shù)(excimer laser coronary angioplasty，ELCA)或聯(lián)合RA成為一種選擇[20]。ELCA利用紫外線脈沖光波的能量細胞內(nèi)聚集，使水分蒸發(fā)，裂解組織，最終使纖維斑塊解體。ELCA對復雜病變的處理安全有效，能夠提高介入治療手術(shù)的成功率。對于CAC病變?nèi)绻バЧ?，可考慮行ELCA治療或預處理，輔助RA的治療，兩者相結(jié)合治療CAC病變的療效仍有待于進一步研究。