邱翠婷，鄭海軍△，沈 玲，晉 輝，曾 輝，劉 靜，韓風(fēng)杰

(1.焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科；2.焦作市人民醫(yī)院眼科，河南 焦作 454000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)圍術(shù)期發(fā)生急性腦血管病是其嚴(yán)重的合并癥，兩者具備相同的危險因素，是發(fā)病率、病死率及致殘率極高的血管性疾病，病情兇險，不容忽視[1]。本研究報道焦作市人民醫(yī)院2018年1月—2019年10月PCI術(shù)后出現(xiàn)急性腦血管病3例，對其病例特點、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1： 63歲男性。主訴：發(fā)作性胸痛1 d，加重2 h。危險因素：高血壓、糖尿病、持續(xù)性心房纖顫。體格檢查：血壓150/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率：78次·min-1，心律不齊。實驗室檢查無異常，心電圖：心房纖顫，ST-T改變；心臟超聲：二尖瓣少量反流，左室壁節(jié)段性運動障礙，射血分?jǐn)?shù)(EF)55%。頭顱CT：多發(fā)腔隙性梗死，腦萎縮。入院診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛持續(xù)性心房纖顫；2.高血壓3級(極高危)；3.2型糖尿??； 4.腔隙性梗死。入院后給予氯吡格雷75 mg，每日1次口服，阿司匹林100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次口服，纈沙坦80 mg，每日1次口服，美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次口服，低分子肝素4 100 U，每12小時皮下注射。入院急診行冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)，結(jié)果顯示：冠脈三支病變累及右冠狀動脈(RCA)、前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，且左冠走形區(qū)可見鈣化影，LAD中段植入2.75 mm×24.00 mm支架一枚，術(shù)后第5天突發(fā)昏迷，急行頭顱CT未見出血，行急診腦血管造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。

病例2： 74歲女性。主訴：發(fā)作性胸痛1 a，再發(fā)加重10 h。危險因素：高血壓、糖尿病、早期冠心病家族史。體格檢查：血壓140/90 mmHg，心率66次·min-1，心律齊。實驗室檢查：肝腎功能、心肌酶譜、甲狀腺功能、電解質(zhì)等均正常。頭顱CT：腔隙性梗死；胸片均未見明顯異常。心臟彩超檢查：左室舒張功能減低，二尖瓣鈣化并少量反流，EF：67%。入院診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓3級(極高危)；3.2型糖尿病；4.腔隙性梗死。入院后給予氯吡格雷 75 mg，每日1次口服，阿司匹林100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀鈣片 20 mg，每晚1次口服，替米沙坦 80 mg，每日1次口服，低分子肝素 4 100 U，每12小時1次皮下注射。入院后第3天行冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)，結(jié)果顯示冠脈三支病變累及RCA、LAD和LCX，LCX植入2.75 mm×36.00 mm支架一枚，RCA植入3.0 mm×36.00 mm，3.5 mm×24.00 mm支架兩枚，術(shù)后7 d突發(fā)昏迷，頭顱CT顯示：右側(cè)額葉腦出血破入腦室，腦疝形成。

病例3: 53歲女性。主訴反復(fù)發(fā)作性胸悶1周，再發(fā)3 h。危險因素：高血壓。體格檢查：血壓150/100 mmHg，心率：67次·min-1，心律不齊。實驗室檢查無異常，心電圖：竇性心律；心臟彩超檢查：左室舒張功能減低，EF 58%。頭顱CT：多發(fā)腔隙性梗死。入院診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓3級(極高危)；3.腔隙性梗死。入院后給予氯吡格雷 75 mg，每日1次口服，阿司匹林 100 mg，每日1次口服，瑞舒伐他汀鈣片 10 mg，每日1次口服，纈沙坦 80 mg，每日1次口服，氨氯地平 5 mg，每日1次口服，低分子肝素 4 100 U，每12小時1次皮下注射。入院行冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)，結(jié)果提示：冠脈三支病變累及RCA、 LAD和LCX，于LAD近段植入3.5 mm×28.0 mm支架一枚，術(shù)后第3天突發(fā)頭痛，急行頭顱CT提示小腦出血，出血量約10 mL。

1.2 方法 對上述病例進(jìn)行總結(jié)，并查閱文獻(xiàn)進(jìn)行分析[2]。

2 結(jié)果

2.1 基本資料分析 3例PCI術(shù)后急性腦血管病患者中，男1例，女2例；年齡(63.33±6.06)歲；均診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，既往均有高血壓、腔隙性梗死病史，其中1例有持續(xù)性心房纖顫病史，2例有糖尿病病史，3例患者既往均無長期服用抗血小板及抗凝藥物史。合并心房纖顫的患者術(shù)后出現(xiàn)腦栓塞，其余2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦出血。

2.2 發(fā)病特點分析 3例患者術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷片75 mg，每日1次口服，低分子肝素鈣 4 100 U，每12小時1次皮下注射。發(fā)病時間為術(shù)后3～7 d。臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛，重者表現(xiàn)為昏迷、意識障礙。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸情況 病例1患者突發(fā)昏迷后急行頭顱CT未見出血，行急診腦血管造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，行開通術(shù)，取出大量紅色血栓，患者術(shù)后持續(xù)昏迷狀態(tài)，術(shù)后第3天家屬放棄治療；病例2患者PCI術(shù)后7 d突發(fā)昏迷，頭顱CT顯示：右側(cè)額葉腦出血破入腦室，腦疝形成；立即停用抗凝、抗血小板治療，外科行開顱減壓手術(shù)治療。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第5天突發(fā)下壁心肌梗死合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，家屬拒絕再次行PCI治療，最終患者發(fā)生心室顫動搶救無效死亡；病例3患者術(shù)后第3天突發(fā)頭痛，急行頭顱CT提示小腦出血，出血量約10 mL，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科內(nèi)科藥物治療，術(shù)后第5天復(fù)查頭顱CT未見新鮮出血，行頭顱CTA未見明顯異常后加用拜阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷片75 mg，每日1次口服。術(shù)后20 d出院，出院繼續(xù)康復(fù)治療。

3 討論

本研究1例缺血性腦卒中患者既往有持續(xù)性心房顫動病史，圍術(shù)期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物加抗凝治療仍發(fā)生腦栓塞。研究[3]表明，PCI術(shù)后腦卒中發(fā)生率為1.3%，其中缺血性腦卒中占1/3，住院期間病死率25%～30%。術(shù)前有房顫的患者和冠狀動脈三支病變且嚴(yán)重狹窄合并存在腦血管病變的概率為80%～90%。房顫為PCI 術(shù)后腦梗死的獨立危險因素。這也提醒人們，術(shù)前患有房顫的患者，應(yīng)在術(shù)前完善相關(guān)檢查明確左心房有無血栓形成，超聲顯示左心房血栓或已經(jīng)發(fā)生過腦栓塞時，應(yīng)密切注意術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)病理體征和癥狀的變化，及早防治腦血管意外的發(fā)生。

在持續(xù)抗凝、抗血小板治療過程中仍發(fā)生缺血性腦卒中提示此類患者抗凝治療(華法林/新型口服抗凝藥)的重要性。目前臨床上針對非瓣膜性心房顫動患者PCI術(shù)后通常采用華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療(TAT)。TAT雖然能有效預(yù)防栓塞事件發(fā)生，但存在高出血風(fēng)險且出血風(fēng)險與用藥時間長短無關(guān)。因此，目前對于非瓣膜性心房顫動患者PCI術(shù)后抗栓治療仍存在爭議[4]。臨床研究[5]表明，如PIONEER AF-PCI、AUGUSTUS、RE-DU-AL AF-PCIA等，非瓣膜性心房顫動患者PCI術(shù)后使用新型口服抗凝藥+氯吡格雷(DAT)的抗栓療效不差于TAT方案，且出血風(fēng)險明顯減低。提示可將DAT抗栓方案作為非瓣膜性心房顫動患者PCI術(shù)后首選的抗栓策略。腦出血為 PCI 術(shù)后少見并發(fā)癥，發(fā)生率0.1%～0.4%，病死率60%。雙聯(lián)抗血小板聚集治療或雙聯(lián)抗血小板聚集加抗凝治療是PCI術(shù)后腦出血最可能的原因之一，此外高血壓控制不佳、腦動脈畸形、腦動脈瘤、凝血功能障礙、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血栓等也是導(dǎo)致腦出血的易患因素[6]。本研究2例出血性腦卒中患者，均有高血壓和腔隙性梗死病史。

術(shù)前識別高?；颊?，對擬行PCI的患者術(shù)前充分判定識別高危因素；對有高危因素尤其腦血管病史術(shù)前應(yīng)行相關(guān)影像學(xué)檢查并請相關(guān)科室會診；PCI術(shù)中的抗凝要求較高，抗凝不足將增加血栓形成的機(jī)會，抗凝過度又可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥，因此嚴(yán)格抗凝是保證介入診療手術(shù)安全性的前提，最好根據(jù)激活凝固時間(ACT)結(jié)果選擇肝素用量，使ACT≥300 s，但ACT≥400 s時出血并發(fā)癥的發(fā)生率增高[7]。PCI術(shù)前70～100 IU·kg-1，手術(shù)每延長1 h應(yīng)補加肝素2 000 IU，保持ACT≥300 s，對術(shù)前8 h內(nèi)已使用低分子肝素的患者，可酌情減少肝素用量。對PCI術(shù)后使用低分子肝素應(yīng)嚴(yán)格把握指征，降低抗血小板、抗凝治療帶來的出血風(fēng)險。

對于抗血小板藥物引起的腦出血，應(yīng)立即停藥，對曾經(jīng)服用過抗血小板藥物的腦出血患者，血小板輸注的有效性尚不確定，使用重組VⅡa因子、氨基己酸、氨甲環(huán)酸會增加動脈血栓栓塞風(fēng)險。發(fā)病后1～4 d內(nèi)無法活動的患者，在證明出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞[8]。血腫增大和臨床預(yù)后不良與阿司匹林關(guān)系尚無一致結(jié)論。何時重啟抗血小板治療這一問題，我國2016冠狀動脈綜合征(ACS)抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識提出，新發(fā)腦出血對患者一般情況影響小或僅在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血，對預(yù)后影響不大的患者，若缺血事件風(fēng)險高，可考慮在停藥后7～10 d恢復(fù)抗血小板治療，也可以根據(jù)病情適當(dāng)減少抗血小板藥物的種類或劑量，并嚴(yán)密觀察。對于伴神經(jīng)功能惡化或腦干受壓患者應(yīng)盡快手術(shù)。危及生命時應(yīng)立即停用抗血小板藥物，慎用止血藥，多學(xué)科綜合治療。對預(yù)后影響不大的小出血，可在停藥后早期(7～10 d)恢復(fù)抗血小板治療[9]。目前暫無急性心肌梗死PCI術(shù)后腦出血后續(xù)抗血小板治療指南。

綜上所述，對腦卒中患者做到早識別、早診斷、早治療；及時停用抗凝藥物，根據(jù)出血量及出血部位，調(diào)整抗血小板藥物，還要結(jié)合冠狀動脈支架置入的部位、數(shù)量及冠狀動脈血管基礎(chǔ)病變情況綜合判斷，權(quán)衡利弊，決定停用及恢復(fù)抗血小板藥物的順序及持續(xù)時間。