王 歡，高 飛，王 靜，梁新穎，許 娟

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院感染科，鄭州 450003)

肝硬化是由一種或多種病因長期、反復(fù)刺激造成肝臟彌漫性損害，其特點(diǎn)為慢性彌漫性結(jié)締組織增生，肝細(xì)胞變性壞死、再生和肝小葉結(jié)構(gòu)損害及假小葉形成。早期肝功能尚可代償，肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，稱為肝硬化失代償期。此期患者因營養(yǎng)缺乏，蛋白水平較低，自身免疫功能障礙，抵抗細(xì)菌能力下降，更容易誘發(fā)各種感染。皮膚軟組織感染是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病。失代償期肝硬化住院患者中25%～30%在入院時(shí)即存在細(xì)菌感染[1]，而皮膚軟組織感染為肝硬化失代償期常見細(xì)菌感染的一種，是導(dǎo)致患者繼發(fā)感染而死亡的誘因之一。而食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高[2-4]。針對(duì)肝硬化失代償期并發(fā)上消化道出血伴會(huì)陰區(qū)皮膚軟組織感染的患者，在止血、保肝治療同時(shí)還需積極控制感染。2018年8月17日河南省人民醫(yī)院感染科診治了1例肝硬化失代償期并發(fā)上消化道出血伴皮膚軟組織感染的患者，經(jīng)過積極有效治療，患者最終好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將整個(gè)護(hù)理過程報(bào)道如下。

1 病例分析

患者高某某，男，55歲，入院前1周因蚊蟲叮咬后右側(cè)腹股溝處出現(xiàn)一硬癤約2 cm×2 cm，伴紅腫疼痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，自行將“滅蚊劑”噴至患處，患處紅腫疼痛加重，并蔓延至整個(gè)會(huì)陰部，面積約40 cm×30 cm，伴發(fā)熱，最高體溫38.8 ℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染治療，效果欠佳，并出現(xiàn)雙手及雙下肢指凹性水腫。為進(jìn)一步診治，于2018年8月17日收入河南省人民醫(yī)院感染科，診斷為“肝炎后肝硬化失代償期、會(huì)陰部炎性癤”。既往史：14 a前有雙下肢靜脈曲張手術(shù)史；個(gè)人史：吸煙史30 a，飲酒史40 a；家族史：父親病故于肝硬化，一姐患肝硬化。入院護(hù)理評(píng)估：神志清楚，右側(cè)腹股溝處一直徑約2 cm黑痂，會(huì)陰部及右下肢大腿上部有一面積約40 cm×30 cm紅腫范圍，局部皮溫高，入院后排糊狀黑便2次，量約400 mL。檢查結(jié)果：PLT：38×109·L-1，WBC：17.87×109·L-1，CRP：38.46 mg·L-1。CT平掃：胸腹盆部、會(huì)陰部皮下軟組織密度增高?；颊咭蛳莱鲅?，暫禁食水，給予持續(xù)吸氧3 L· min-1，心電監(jiān)護(hù)，給予止血、保肝、護(hù)胃、抗感染、利尿類藥物應(yīng)用，輸注凝血因子，改善凝血功能?；颊咦罱K病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理措施

2.1 上消化道出血的護(hù)理

2.1.1 病情監(jiān)測 患者在出血活動(dòng)期病情往往比較危重，若此時(shí)沒能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，很容易使患者大量出血引起血容量不足，進(jìn)而繼發(fā)休克和器官衰竭[5-6]。在此期間應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征情況，每2小時(shí)記錄一次，尤其關(guān)注患者血壓情況及大便顏色，必要時(shí)可留取大便標(biāo)本行潛血試驗(yàn)，以及時(shí)判斷患者有無出血現(xiàn)象。

2.1.2 藥物止血 肝硬化患者由于門靜脈壓力增高，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，容易導(dǎo)致破裂出血。所以肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血患者止血的關(guān)鍵在于降低門靜脈壓力，目前以生長抑素及其類似物應(yīng)用為主[7-9]。首劑量給予靜脈推注時(shí)，應(yīng)警惕患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。生長抑素持續(xù)泵入時(shí)，應(yīng)保證延長管及注射器每24小時(shí)更換一次。

2.1.3 準(zhǔn)確記錄出入水量 針對(duì)患者需求，制定適合患者記錄出入量健康護(hù)理表格，在患者大小便容器上標(biāo)記刻度，患者可進(jìn)食后，指導(dǎo)家屬使用帶刻度容器盛裝食水，以便于準(zhǔn)確記錄。

2.1.4 健康宣教 由于該患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知有限，導(dǎo)致依從性降低，缺乏徹底戰(zhàn)勝疾病的信心，責(zé)任護(hù)士及時(shí)對(duì)其進(jìn)行該疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教，健康宣教方式主要有視頻播放疾病相關(guān)知識(shí)、口頭宣教、書面講解等[10]，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的健康教育方式。在患者出血活動(dòng)期，及時(shí)告知患者及家屬應(yīng)嚴(yán)格禁食水，以臥床休息為主，避免劇烈活動(dòng)，以防誘發(fā)出血，并向患者及家屬做好解釋工作，提高患者依從性?；颊叽蟊泐伾D(zhuǎn)為正常后，可由流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食、軟質(zhì)飲食過渡。避免食用生冷、刺激、粗糙、堅(jiān)果類食物，向患者講述因不合理飲食造成消化道大出血的案例，以引起其對(duì)合理飲食重要性的重視。必要時(shí)，可由兼職營養(yǎng)護(hù)士或請(qǐng)專業(yè)營業(yè)師給予飲食指導(dǎo)，制訂飲食計(jì)劃。有研究[11]指出通過制訂專業(yè)飲食計(jì)劃，可以提高患者飲食依從性，并且降低出血的復(fù)發(fā)率。平時(shí)要注意保持大便通暢，避免用力排便。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，使其能對(duì)消化道出血做出早期判斷，一旦出現(xiàn)黑便、頭暈不適等現(xiàn)象應(yīng)警惕消化道出血，及時(shí)告知醫(yī)生護(hù)士。由于肝硬化失代償期患者抵抗外界細(xì)菌感染的能力減弱，告知患者平時(shí)應(yīng)避免接觸誘發(fā)感染的因素，一旦發(fā)生輕微的皮膚感染，也不能私自用藥處理，應(yīng)當(dāng)規(guī)范就醫(yī)，以免延誤病情，使感染加重。

2.2 皮膚護(hù)理 各班嚴(yán)格交接感染處皮膚情況，每日測量紅腫范圍并記錄，同時(shí)為避免交叉感染，做到尺子專人專用。保持床單位清潔干燥，床單位有血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，病號(hào)服做到每日更換，病房每日用空氣消毒機(jī)消毒一次。指導(dǎo)家屬給患者剪短指甲，做好患者個(gè)人衛(wèi)生，避免加重皮膚軟組織的感染。給予氣墊床應(yīng)用，床頭懸掛翻身卡，定時(shí)協(xié)助患者翻身并記錄?；颊吖锹⊥惶幤つw有壓紅時(shí)，及時(shí)給予賽膚潤涂抹保護(hù)，同時(shí)給予泡沫減壓敷料應(yīng)用?；颊哐“遢^低，靜脈采血或穿刺時(shí)盡量縮短止血帶捆綁時(shí)間。因病情需要給予腸外營養(yǎng)，為避免長時(shí)間輸注高滲營養(yǎng)液對(duì)患者血管和皮膚造成傷害，可為患者留置中長線靜脈導(dǎo)管?；颊吒腥咎幤つw紅腫熱痛，可用硫酸鎂粉+溫開水以1∶2比例用無菌紗布給予間斷濕敷，以減輕不適癥狀。若患處破損皮膚愈合不良，可選用銀離子敷料，既可以減輕疼痛，又可以促進(jìn)新的肉芽組織生長，加快傷口愈合[12]。定時(shí)抗生素類藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，以保證有效血藥濃度。

2.3 防止并發(fā)癥 肝硬化失代償期患者機(jī)體免疫力下降，病房應(yīng)每日給予空氣消毒一次，將患者安置在單間，減少打擾，保證充足休息。晨起給予口腔護(hù)理，囑患者每日3次用西吡氯胺含漱液漱口，避免口腔感染。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，深靜脈管路處敷貼若出現(xiàn)滲血滲液，或者敷料卷邊，應(yīng)給予及時(shí)換藥。腹腔穿刺處敷料應(yīng)保持干燥，一旦發(fā)現(xiàn)有滲出，應(yīng)立即通知醫(yī)生更換。腹腔引流袋選用一次性抗反流引流袋，并且至少每周更換一次。同時(shí)預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，保持患者大便通暢，口服乳果糖口服液每日3次，以減少腸道內(nèi)氨的吸收。在使用抗肝昏迷類藥物，如門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸等，輸注速度不宜過快，控制滴速為每分鐘20～30滴，以免引起胃腸道反應(yīng)。若患者出現(xiàn)神志、行為、意識(shí)的改變，應(yīng)及早作出判斷，立即給予乳果糖加生理鹽水保留灌腸，并遵醫(yī)囑給予急查血和應(yīng)用抗肝昏迷類藥物。對(duì)于有煩躁攻擊傾向的患者，應(yīng)將其置于單間，以免影響他人休息或造成傷人事件發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員在保證患者安全情況下，也應(yīng)注意自我保護(hù)，必要時(shí)可以使用約束帶約束。

2.4 心理護(hù)理 肝硬化失代償期并發(fā)上消化道出血屬于內(nèi)科常見急危重癥之一，因肝硬化的不可逆性和皮膚軟組織感染，造成治療時(shí)間延長，患者容易出現(xiàn)抑郁、消極對(duì)待治療等不良情緒，部分患者甚至有輕生的念頭，致使依從性降低，影響治療效果[13-14]。另外，患者及家屬因?yàn)槿狈?duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，再加上大量的醫(yī)療費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易形成焦慮、恐懼等心理狀態(tài)。有報(bào)道[15]指出，通過心理護(hù)理干預(yù)、認(rèn)知護(hù)理、社會(huì)/家庭支持、行為護(hù)理等方式，可提高肝硬化失代償期合并上消化道出血患者的治療依從性，提高患者生活質(zhì)量，消除不良情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率。責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作同時(shí)，應(yīng)關(guān)注了解患者的病情及化驗(yàn)結(jié)果，善于傾聽患者所思所想，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，使患者對(duì)護(hù)士產(chǎn)生信任感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬是陪伴患者時(shí)間最長、影響力最大的群體，責(zé)任護(hù)士也要鼓勵(lì)家屬參與患者的心理護(hù)理干預(yù)，以樂觀積極的心態(tài)感染患者，指導(dǎo)家屬在患者面前控制好自己的不良情緒，不要將焦慮負(fù)面情緒傳染給患者。

3 討論

肝硬化失代償期并發(fā)消化道出血伴感染患者病情往往比較危重，首要措施控制出血，同時(shí)也不能忽視抗感染治療。消化道出血患者本身就存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在護(hù)理此類患者時(shí)，不能顧此失彼，當(dāng)患者處于急性出血期時(shí)，止血和補(bǔ)液是關(guān)鍵，這一時(shí)期應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，及早判斷患者有無出血，及時(shí)給予干預(yù)。當(dāng)患者度過危險(xiǎn)期后，控制感染也尤為重要，這就要求護(hù)士在配合醫(yī)生進(jìn)行抗感染治療的同時(shí)，一定要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和健康宣教，注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是感染處皮膚的衛(wèi)生處置和抗感染處理，需要每日觀察和護(hù)理，避免誘發(fā)全身感染，加重病情。隨著醫(yī)學(xué)水平不斷發(fā)展，護(hù)士僅僅擁有執(zhí)行力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，勤于思考和預(yù)判性思維是當(dāng)今護(hù)士的必備技能，根據(jù)患者病情發(fā)展的不同階段，采取相應(yīng)護(hù)理措施的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通反饋病情，加強(qiáng)與醫(yī)生的協(xié)作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。