戴方圓，劉 欣，李思琪，孟 園，李賽賽，袁 晶，李金懋，王一非，李 平

《難經(jīng)》提出了五臟之積“肝之積肥氣，心之積伏梁，脾之積痞氣，肺之積息賁，腎之積奔豚”，又有“心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病煩心”?！秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中所述“心之積”皆指生于胸腹部的伏梁。在《類經(jīng)·疾病類·伏梁》中有對伏梁的釋義：“伏，藏伏也。梁，強(qiáng)梁堅(jiān)硬之謂”。 “梁”有強(qiáng)硬之義。在秦漢時(shí)期，“五臟之積”幾乎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里“腫瘤”的代名詞，“心之積”即指上腹部的癥積包塊[1]。但積聚不能完全與癌癥畫等號[2]。歷代古籍文獻(xiàn)中的積聚有相當(dāng)一部分屬于腹部惡性腫瘤的晚期，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臟腑病變晚期伴有纖維化、硬化、功能衰竭及臟腑部位的占位性病變等病理變化具有一定的相關(guān)性[3]?！胺骸痹凇秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及《武威漢代醫(yī)簡》皆有論述，認(rèn)為“伏梁”非指一種病，包括3個方面的疾?。弘涓共磕撃[性疾病、臍周以下為主的水腫性疾病、心下積塊性疾病[4]?！胺骸笔且圆≡畹牟课弧⑼獠刻卣髅?，可見對其認(rèn)識不應(yīng)拘泥于癌癥，對“心之積”“伏梁”的認(rèn)識也應(yīng)隨著疾病譜的擴(kuò)大而發(fā)展，融匯細(xì)胞分子學(xué)等，使其更微觀、更精準(zhǔn)。它可以表現(xiàn)在多種心系疾病中，比如：①隱伏于心之絡(luò)脈中，貼附于絡(luò)脈之內(nèi)壁上，即痰瘀搏結(jié)，形成斑塊；②或者隱匿于心肌細(xì)胞中，使其異常增生，郁而生成痰瘀，郁痰瘀三者膠結(jié)，引起心肌形態(tài)肥大，“形態(tài)決定功能”，從而改變心房、心室結(jié)構(gòu)，影響心功能。

李平教授師古不泥，取象比類，認(rèn)為心肌肥大亦可作“心之積——伏梁”的微觀之象，即“心臟亦有積聚論”，心房顫動(atrial fibrillation，AF)作為一種快速心律失常，是心肌肥大病人最易合并的疾病。心脾虛弱，外邪(心肌炎等感染性疾病)易擾，脾主運(yùn)化，氣血不暢，痰瘀資生，隱匿于心肌細(xì)胞則出現(xiàn)細(xì)胞異常增生、極度肥大，形成伏梁。所以在治療上，調(diào)脾(胃)護(hù)心是根本，重視氣陰雙補(bǔ)；化痰活血、解毒散結(jié)治其標(biāo)，可用抗腫瘤中藥治療心之積，比如：地錦草、貓爪草、土茯苓、重樓、蛇莓等。標(biāo)本同治，寒熱并用，在治療疑難疾病上方能奏效?，F(xiàn)就李平教授從“心之積—伏梁”論治心肌肥大合并心房顫動的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 心肌肥大合并心房顫動

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)具有家族遺傳性[5]，而心房顫動是肥厚型心肌病病人最常見的心律失常，有20%～30%的肥厚型心肌病病人合并心房顫動[6-7]。肥厚型心肌病以心肌進(jìn)行性增厚和心臟重量增加為主要特征，鏡下可見心肌細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞分支多，線粒體增多，心肌細(xì)胞極度肥大，細(xì)胞內(nèi)糖原含量增多，還有間質(zhì)纖維增生。心肌細(xì)胞肥大、增生，大量膠原纖維、彈性纖維和蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)形成，這種異常的表現(xiàn)形式與中醫(yī)學(xué)微觀的“積聚”相類似[8]，故心臟亦有積聚，即肥厚型心肌病可視為古人所言的“心之積”。心房顫動作為一種快速心律失常，是“心之積”的表征。心肌細(xì)胞為平滑肌細(xì)胞，中醫(yī)講“脾主肌肉”，故脾亦主心肌細(xì)胞，調(diào)脾(胃)則能護(hù)心。脾虛而失運(yùn)化，致水谷精微無力化為氣血，壅塞阻滯形成痰瘀，痰瘀隱伏于心肌細(xì)胞，故成“伏梁”；痰瘀郁久化火、灼陰、生風(fēng)，且會引起心臟結(jié)構(gòu)改變，即出現(xiàn)心肌肥大、心房顫動等。

2 中醫(yī)對“心之積”的認(rèn)識

“積聚”最早出現(xiàn)在《靈樞·五變論》中：“人之善病腸中積聚者……皮薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至；蓄積留止，大聚乃起”。《難經(jīng)》又首次提出“五臟積(心之積)”的概念：“心之積，名曰伏梁”。東漢仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中記載：“積者，臟病也，終不移”，闡明了積在臟、在血，堅(jiān)硬不移。

魏晉時(shí)期，王叔和在《脈經(jīng)》中，以《難經(jīng)》為基礎(chǔ)，對心之積的臨床特點(diǎn)有所補(bǔ)充：“脈沉而芤，上下無常處，痞胸滿悸，腹中熱，而赤嗌干，心煩，掌中熱，甚即唾血，主身瘛瘲，主血厥”，他認(rèn)識到了心之積的脈象特點(diǎn)：沉而芤，瘀滯主之；內(nèi)熱也是心之積的內(nèi)在基礎(chǔ)：腹中熱，而赤嗌干，心煩，掌中熱等，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識的肥厚型心肌病病人是在炎癥(內(nèi)熱)的刺激下出現(xiàn)心肌肥厚相吻合。孫思邈在《千金要方》里補(bǔ)充了治療痰飲引起的積聚的方劑，治以攻逐之法：蜥蜴丸主治積聚，病機(jī)提及留飲結(jié)積，方中以蜥蜴、蜈蚣等蟲藥為主[9]。在唐代中醫(yī)已經(jīng)認(rèn)識到蟲類可剔除體內(nèi)深處的邪氣?，F(xiàn)代藥理也發(fā)現(xiàn)蟲類藥有抗凝、保護(hù)血管內(nèi)皮的功能。在病因病機(jī)上，《圣濟(jì)總錄》：“然有得之于食，有得之于水，有得之于憂思，有得之于風(fēng)寒。凡使血?dú)獬翜艚Y(jié)而為病者”。即引起血?dú)怵鰷殛P(guān)鍵，痰瘀等病理產(chǎn)物可由血?dú)怵鰷?，也可?fù)反饋使血?dú)飧羽鰷?，久而產(chǎn)生“伏梁”。金元四大家之一的朱震亨在《丹溪心法要訣》記載：“積者有形之邪，或食、或痰、或血，積滯成塊”，明確提出痰瘀搏結(jié)成積的概念。李東垣創(chuàng)立治療“心之積”的伏梁丸：黃連、黃芩、厚樸、肉桂、茯神、丹參、川烏、干姜、紅豆蔻、菖蒲、巴豆霜，其治法為清熱化痰、溫陽活血，寒熱并用。元朝滑伯仁在《難經(jīng)本義》有云：“伏梁，伏而不動，如梁木然”，形容了疾病的整體狀況、積聚的位置和對人的心血的影響。這又是對心之積所指疾病的概念的延伸。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》：“飲啖過度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以致脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為”，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，也是生痰之源，痰瘀積于心則成伏梁，故在治療伏梁上應(yīng)心脾(胃)同治?！毒霸廊珪しe聚》：“蓋積者，積壘之謂，有漸而成者也”，心之積為慢性病程，“冰凍三尺非一日之寒”，先天稟賦不足，加上后天飲食、生活不節(jié)，故生伏梁。清代唐宗海的《血證論》：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕”“須知痰水之壅，由瘀血使然”。痰瘀互結(jié)是形成“積聚”的主要病理基礎(chǔ)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·積聚》中提出“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，大旨以辛溫入血絡(luò)之品治之。蓋陰主靜，不移即主靜之根，所以為陰也，可容不移之陰邪者，自必?zé)o陽動之氣以旋動之，而必有陰靜之血以倚伏之，所以必藉體陰用陽之品，方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也”，在治療上繼承發(fā)展了孫思邈善用蟲藥的經(jīng)驗(yàn)。晚清丹波元堅(jiān)在《雜病廣要》中記載：“大抵積塊者，皆因一物為之根，而血涎裹之，乃成形如杯如盤，按之堅(jiān)硬也。食積敗血，脾胃有之；痰涎之積，左右皆有之”。 “伏梁”道出了此病伏藏隱匿、日結(jié)癥積的特性。

“心之積——伏梁”所指的疾病范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，當(dāng)今結(jié)合細(xì)胞分子學(xué)等前沿科學(xué)，心肌細(xì)胞的肥大、增生，視肥厚型心肌病為微觀的“心之積”，痰瘀膠結(jié)，郁而化熱，熱極生風(fēng)，形成“心風(fēng)”[10]，導(dǎo)致心房顫動。從“心臟亦有積聚”立論辨治心房顫動伴心肌肥大在理論上可行。

3 治療 “心之積”的經(jīng)驗(yàn)

“伏梁”在古籍中即代表不同的疾病[11]：內(nèi)癰、全身浮腫伴臍腹疼痛、結(jié)于心下的結(jié)塊等?！靶闹e”，大多數(shù)醫(yī)家將其視為上腹部惡性腫瘤。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，腫瘤的保守治療不外乎抗腫瘤、抗轉(zhuǎn)移、抗纖維化等。肥厚型心肌病的心肌細(xì)胞在鏡下極度肥大，大量結(jié)締組織基質(zhì)形成，李平教授從“心之積”立論辨治肥厚型心肌病合并心房顫動疾病，擴(kuò)展了“伏梁”在臨床中的指導(dǎo)意義。肥厚型心肌病一般不會直接引起臨床癥狀，容易合并心房顫動發(fā)生，故心房顫動是“心之積”的表征。飲食、生活的不節(jié)，導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，形成內(nèi)熱，“壯火食氣”，內(nèi)熱則心氣虛，而肥厚型心肌病病人往往伴有心系基礎(chǔ)病變；內(nèi)虛則外邪易中，比如心肌炎等感染性疾病常常易侵襲“內(nèi)虛”或有心系基礎(chǔ)病的病人。內(nèi)外合邪，心脾(胃)虧虛，氣血不暢，則生痰瘀，痰瘀搏結(jié)是形成“積聚”的主要病理基礎(chǔ)。肥厚型心肌病甚至引起心力衰竭[12]，降低病人生存質(zhì)量，縮短病人生存時(shí)間。

《內(nèi)經(jīng)》有“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之，菀陳則除之”，即用化痰活血、解毒散結(jié)之法蕩滌隱伏于心的堅(jiān)硬的病理產(chǎn)物，這是治療“心之積”的總原則?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。即“心之積”非解毒之品攻之不可，但解毒之品，不可過用，恐其傷正。張仲景以瓜蔞薤白白酒湯治療胸痹對后世論治心疾影響深遠(yuǎn)，眾人皆重視扶助心陽，認(rèn)為胸中之陽，如當(dāng)空之日，陽光普照，陰霾乃散。但“陽化氣，陰成形”，作為物質(zhì)基礎(chǔ)的“陰”，亦需滋養(yǎng)，而且痰瘀化火后亦可灼傷心陰，保護(hù)心陰不容小覷。李中梓比喻積聚如“小人在朝，由君子之衰也”，正是由于心之正氣虛弱，痰瘀更易搏結(jié)交爭于正氣，惡性循環(huán)，“正氣與邪氣，勢不兩立，一勝則一負(fù)，邪氣日昌，正氣日削”。故在治療“心之積”時(shí)，以補(bǔ)脾益氣、滋養(yǎng)心陰為本，解毒散結(jié)、化痰活血為標(biāo)，標(biāo)本同治，主次分明，?？色@效。常用的中藥包括：①生黃芪、仙鶴草、紅景天大補(bǔ)中氣。②山萸肉、熟地、五味子滋養(yǎng)心陰。③地錦草、貓爪草、土茯苓、重樓、蛇莓解毒，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，地錦草有抗腫瘤、抗菌、抗氧化、抗疲勞、抗高血壓等作用[13]；貓爪草有抗腫瘤、抗結(jié)核、抗炎的作用，可增強(qiáng)宿主免疫功能[14]；《別錄》中提到蛇莓主胸腹大熱不止，蛇莓有抗氧化、抗腫瘤、抗血管新生的作用，可促進(jìn)免疫功能[15]。④浙貝母、皂角刺、竹茹、陳皮化痰。⑤丹參、紅花活血祛瘀，可活心血；三棱、莪術(shù)破血活血，在《顧松園醫(yī)鏡·積聚》中提及：“三棱、莪術(shù)，消積聚癥瘕之要藥”；地龍、水蛭、全蝎、蜈蚣搜風(fēng)活血，能活心絡(luò)之瘀。這3組中藥皆可活血，但在程度上層層深入，在臨床應(yīng)用上需把握瘀血之輕重。

4 典型病例

病人，男，50歲。2018年1年20日首診：心悸時(shí)作2年。多年煙酒史，熬夜，多汗，口干，易燒心。寐時(shí)好時(shí)壞，善思慮，大便每日2次。舌紅，苔白薄膩，中裂紋，舌下瘀。24 h動態(tài)心電圖(2017年7月20日)顯示：全程心房顫動，ST-T段改變。中醫(yī)診斷：心悸；心腎陰虛、痰火擾心。西醫(yī)診斷：心房顫動。治法：滋陰補(bǔ)虛、化痰散結(jié)。處方：山萸肉10 g，熟地15 g，五味子10 g，生黃芪15 g，浙貝母15 g，皂角刺10 g，竹茹15 g，陳皮10 g，地龍15 g，仙鶴草15 g，地錦草15 g，水蛭6 g。14劑，水煎服，每日2次。

2018年2月3日二診：藥后心悸未作，汗出明顯減少，心房顫動已停。納可，大便調(diào)，起夜3次，再入睡困難。舌紅，苔薄白，裂紋減少，舌下瘀減輕。門診血壓113/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率69次/min。宗原法續(xù)進(jìn)：上方去黃芪，加丹參30 g，服30劑。

2018年3月3日三診：補(bǔ)充既往胃潰瘍病史、母親肥厚型心肌病家族遺傳史。舌質(zhì)略紅，苔白，有細(xì)小裂紋，舌下絡(luò)脈較細(xì)。脈結(jié)。超聲心動圖(2017年12月27日)顯示：雙心房增大，室間隔增厚，左室后壁輕度增厚，左心室腔減小，二尖瓣輕度反流，輕度肺動脈高壓。補(bǔ)充中醫(yī)診斷：心之積(伏梁)，中醫(yī)辨證：痰瘀互結(jié)；西醫(yī)診斷：肥厚型心肌病，心房顫動。治法：氣陰雙補(bǔ)，化痰活血散結(jié)。處方：紅景天10 g，山萸肉10 g，浙貝母15 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，紅花10 g，全蝎3 g，蜈蚣2條，仙鶴草15 g，地錦草15 g，貓爪草10 g，土茯苓15 g，蛇莓10 g，生黃芪10 g。7劑，再調(diào)方治療。

2018年3月10日四診： 心房顫動未發(fā)作，舌質(zhì)黯，苔白，舌下脈絡(luò)細(xì)暗，脈和緩。門診血壓：145/95 mmHg，心率75次/min。每晚規(guī)律服用厄貝沙坦、美托洛爾、阿托伐他汀等。病人服藥后諸證減輕，繼續(xù)補(bǔ)氣活血散結(jié)，以消心之積聚。處方：紅景天10 g，山萸肉10 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，丹參15 g，全蝎3 g，蜈蚣2條，仙鶴草15 g，地錦草15 g，重樓10 g，地龍15 g，紅花10 g。30劑，5個月后電話隨訪，病人心房顫動不再發(fā)作，精神狀態(tài)佳。

按語：上述病人為中年男性，因心悸就診，首診結(jié)合心電圖結(jié)果診斷為心房顫動，治以滋陰補(bǔ)虛、化痰散結(jié)之法。三診補(bǔ)充家族遺傳史、超聲心動圖結(jié)果，補(bǔ)充肥厚型心肌病診斷。肥厚型心肌病可能出現(xiàn)在心房顫動之前。病人生活作息不律，日久傷脾，再加上有肥厚型心肌病遺傳史，心脾兩虛，痰瘀互結(jié)于心肌細(xì)胞，形成“心之積”，郁久化熱生風(fēng)，故導(dǎo)致肥厚型心肌病合并心房顫動。在治療上，補(bǔ)養(yǎng)氣陰以固本，活血散結(jié)以治標(biāo)，標(biāo)本同治、寒熱并用中西結(jié)合，后期隨訪療效尚可。

5 小 結(jié)

“心臟亦有積聚”，當(dāng)心肌細(xì)胞異常增生、肥大，取象比類，可視其為微觀的“心之積——伏梁”。而快速的心律失常是“心之積”的表征。心脾虛弱，外邪(心肌炎等感染性疾病)易擾，脾失運(yùn)化，氣血不通，痰瘀資生，隱匿于心肌細(xì)胞中則形成伏梁，所以調(diào)脾(胃)護(hù)心治其本，化痰、活血、解毒療其標(biāo)。立足于“心之積——伏梁”論治心肌肥大合并心房顫動的臨床思想值得推廣。唯有標(biāo)本同治，寒熱并用，在治療疑難疾病上才能取效。