畢曉瑩

近年來，抑郁癥的高發(fā)使精神科有限的醫(yī)療資源更加緊張。2019年《柳葉刀》雜志關于全球疾病負擔的研究分析及世界衛(wèi)生組織的調查顯示，全球抑郁癥患病人數達2.64億。而我國由于受精神科醫(yī)生資源嚴重缺乏以及患者“病恥感”的影響，導致大量心理疾病患者就診于綜合醫(yī)院神經內科。這類患者往往發(fā)病具有隱蔽性，診斷具有疑難性，并且容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。另外，神經系統(tǒng)疾病常會影響情緒相關的腦結構，也容易與抑郁發(fā)生共病，如卒中后抑郁、帕金森病抑郁、多發(fā)性硬化伴抑郁等，增加了疾病診治的復雜性，給神經內科醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)，同時也帶來了機遇。在這樣的背景下，神經內科醫(yī)生需要怎么做呢？

首先，促進綜合醫(yī)院抑郁診治的普及與規(guī)范。在精神科資源不足的情況下，需要培養(yǎng)更多能識別與診治抑郁的神經內科醫(yī)生。神經內科就診的抑郁患者多具有神經內科疾病或相關主訴，隱蔽性強，需要神經內科醫(yī)生進一步提高鑒別診治水平。中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會已經在牽頭開展對神經心理亞專業(yè)醫(yī)師的培訓，訓練一部分神經內科醫(yī)師正確識別、鑒別和診治心理疾患，這是必要性強且行之有效的快捷通路，是在最短時間達到最大效果、節(jié)約醫(yī)療資源的方法。同時，鑒于我國綜合醫(yī)院神經內科醫(yī)師對心理疾病診治水平參差不齊的現狀，建立一套綜合醫(yī)院針對抑郁焦慮的早期診治方案及標準流程具有重要意義。

其次，促進抑郁生物學機制的研究，不但有利于診斷的客觀化、治療的精準化，而且對普及疾病知識、消除患者病恥感均具有積極作用。這需要神經內科醫(yī)師發(fā)揮神經影像、神經病理等生物醫(yī)學優(yōu)勢，與精神科協(xié)作互補，從炎癥、遺傳、代謝、腸道菌群、維生素及微量元素、血管因素等多個角度，進行抑郁的生物學標記物和治療靶點研究，提高診斷的精準性和治療的有效性，共同達到提高疾病診斷率、治愈率，降低致殘率和死亡率的目的。

近年來，作者所在團隊以血管性情感認知障礙為抓手，試圖通過器質性腦疾病共病抑郁的角度，闡釋抑郁的機制和治療靶點，尋找神經系統(tǒng)疾病與精神心理疾病的聯系。

血管性抑郁，是繼發(fā)于腦血管疾病或腦血管病危險因素的一種晚發(fā)性、難治性、伴有執(zhí)行功能障礙的抑郁類型，也是神經系統(tǒng)病變致抑郁的一個重要代表性疾病。其重要影像學特征是磁共振成像T2加權序列的腦白質高信號，病理表現為白質髓鞘脫失，少突膠質細胞損傷。少突膠質細胞前體細胞(oligodendrocyte precursor cells，OPCs)是中樞神經系統(tǒng)內形成少突膠質細胞的多能干細胞，是成人中樞神經系統(tǒng)髓鞘修復的主要來源細胞。作者團隊在研究慢性腦低灌注所致的缺血缺氧動物模型中發(fā)現，模型動物存在抑郁樣行為、記憶力下降、髓鞘脫失以及少突膠質細胞死亡，而OPCs在缺血早期增殖，但成熟分化為成髓鞘細胞時發(fā)生障礙。由此推測，在慢性缺血狀態(tài)下，OPCs不斷受到攻擊，有效的髓鞘再生和修復過程被抑制，從而導致不可逆的白質損傷，這可能是血管性抑郁的重要病理過程。在此過程中，另一個重要的中樞參與細胞是小膠質細胞。作者團隊采用慢性腦低灌注模型研究發(fā)現，模型動物存在小膠質細胞活化，炎性因子表達增高，且隨時間推移，小膠質細胞表現為促炎方向的激活，進而表達更多炎癥相關因子，并與OPCs增殖分化障礙及髓鞘脫失有關。同樣，以外源性炎性因子側腦室注射，也可以導致髓鞘損傷，動物出現抑郁行為。

作者團隊的臨床研究亦發(fā)現，大血管病變致腦慢性低灌注患者的腦白質損傷程度與認知下降程度相關，并可在外周血檢測到髓鞘損傷標記物及炎癥指標的變化。通過對社區(qū)人群篩查，可在老年女性抑郁患者中篩選到炎性標記物。抑郁患者的炎性因子水平與認知障礙有關。

在治療靶點方面，作者團隊早期研究發(fā)現，臨床對血管性抑郁有效的藥物(如非典型性抗精神病藥物)在慢性低灌注模型中具有髓鞘修復作用。利用小膠質細胞拮抗劑(如米諾環(huán)素)或小膠質細胞極化通路關鍵蛋白拮抗劑干預后，隨著炎性指標的下降，也可觀察到髓鞘的修復與抑郁行為及認知狀態(tài)的改變。拮抗炎性因子也能得到相似的結果。因此，對炎癥通路的調節(jié)可通過促進腦白質少突膠質細胞成熟及髓鞘修復改善抑郁，這可能是研究白質損傷相關性抑郁治療靶點的方向之一。

總之，隨著神經科學的進展，在神經內科與精神科醫(yī)生的共同努力下，將會為抑郁的器質性病因及客觀的診斷指標提供越來越多的證據，而藥物治療的靶點也將從“神經遞質調節(jié)”的層面逐漸進展為“腦保護”“髓鞘修復”“抗炎”等層面。另外，相信隨著對抑郁癥知識的普及和診療水平的提高，患者的主動求醫(yī)亦會提升，最終提高我國抑郁的診治率，降低疾病負擔，助力全面小康的建設。