陳宏麗，林 謙

擴(kuò)張型心肌病是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常見(jiàn)疾病。擴(kuò)張型心肌病病因尚不明確，屬于原發(fā)性心肌病，主要特征為心腔擴(kuò)大，單側(cè)或兩側(cè)心腔均可受累，心肌收縮功能減退，嚴(yán)重者可伴有心力衰竭，病死率高。2014年我國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道顯示，767例擴(kuò)張型心肌病病人隨訪52個(gè)月的病死率為42.24%[1]。即使生存期內(nèi)，病人生活質(zhì)量亦較低。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于心脹的癥狀闡述和擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)相似，可將擴(kuò)張型心肌病歸屬心脹范疇，中醫(yī)藥治療本病有一定優(yōu)勢(shì)。林謙教授師從著名中西醫(yī)結(jié)合專家廖家楨教授，傳承中醫(yī)氣血理論，以益氣活血利水法治療擴(kuò)張型心肌病伴慢性心力衰竭，重用補(bǔ)氣藥物，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 歷代文獻(xiàn)關(guān)于心脹的認(rèn)識(shí)

1.1 病名認(rèn)識(shí) 《靈樞·脹論第三十五》一文中最早記載：“黃帝曰：愿聞脹形。岐伯曰：夫心脹者，煩心短氣，臥不安”。首次提出了心脹病名，勾勒了心脹的基本框架，論述了心脹的發(fā)病部位及主要臨床表現(xiàn)。漢代醫(yī)著《華佗神方·卷一》中闡述了心脹的臨床表現(xiàn)，明確了心脹發(fā)病具有時(shí)間規(guī)律。描述為：“心脹則短氣，夜臥不寧，時(shí)有懊喋，腫氣來(lái)往……凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜”。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 《圣濟(jì)總錄·服藥過(guò)劑》中云：“治因寒藥內(nèi)攻……或霍亂，或心脹短氣……充德丸方”[2]，記載了使用寒涼藥物可導(dǎo)致心脹?！杜R證指南醫(yī)案》中闡述了脹病的病因，其描述為：“脹病之因更多……或因濕、因郁、因寒、因熱、因氣、因血、因積、因蟲(chóng)”?！夺t(yī)醇剩義·脹》中提出了外感邪氣可致心脹發(fā)生，指出“心脹者……心本純陽(yáng)，寒邪來(lái)犯，陰陽(yáng)相戰(zhàn)”[3]。可見(jiàn)心脹的病因?yàn)檎龤馓澨?、六淫侵襲、七情勞倦、傷食、失治誤治。

《靈樞·脹論》中論述了心脹發(fā)病的病機(jī)，認(rèn)為“厥氣在下，營(yíng)衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”。《靈樞·脹論第三十五》云：“脈之應(yīng)于寸口，如何為脹?其脈大堅(jiān)以澀者，脹也”。論述了寸口脈出現(xiàn)脈洪盛堅(jiān)實(shí)而滯澀的，說(shuō)明患有脹病。明代張介賓《類經(jīng)》描述：“脈大者，邪之盛也。脈堅(jiān)者，邪之實(shí)也。澀因氣血之虛而不能流利也”。指出心脹脈象異常是氣血虧虛、外邪侵襲、氣血瘀滯所致。

1.3 辨證論治 《石室秘錄》中明確論述了心脹治療中應(yīng)以健脾益氣法為主，指出：“產(chǎn)婦感水腫，以致面浮，手足浮，心脹者……然而此浮非水氣也，乃虛氣作浮耳，若作水濕治之，必死矣。吾今不治水濕，單去健脾，反有生意”?！睹虾佣「嗜梳t(yī)案·腫脹門》中運(yùn)用茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、琥珀、桂枝、姜皮等藥物養(yǎng)心安神、振奮心陽(yáng)治療心脹，指出：“心脹者……當(dāng)宜發(fā)揚(yáng)神明，以安心臟，俾離火空照，則陰翳自散”[4]。

2 林謙教授對(duì)心脹的認(rèn)識(shí)

林謙教授認(rèn)為心脹的病名形象地反映了擴(kuò)張型心肌病心臟擴(kuò)大的特征，其癥狀、體征描述亦與擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)、體征相一致，因此，擴(kuò)張型心肌病可歸屬心脹范疇。

中醫(yī)氣血理論描述氣血關(guān)系為：氣為血之帥，氣行則血行。例如明代龔?fù)①t撰著《壽世保元》中論述：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”，闡述了氣能推動(dòng)血的運(yùn)行。清代張溫所著《張氏醫(yī)通》中記載：“蓋氣與血，兩相維附，氣不得血，則散而無(wú)統(tǒng)，血不得氣，則凝而不流”，說(shuō)明了氣血二者相互依存。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中闡述：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，描述了氣對(duì)血的推動(dòng)作用。清代唐宗海所著《血證論》中記載：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐”。闡述了氣虛可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，出現(xiàn)心悸、喘促、乏力、紫紺等心力衰竭的癥狀。由此可見(jiàn)，中醫(yī)氣血理論在氣與血關(guān)系中，更注重氣對(duì)血的統(tǒng)帥和推動(dòng)作用?！督饏T要略》認(rèn)為：“血不利則為水”。《血證論》中論述：“血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。闡述了氣虛血瘀日久可見(jiàn)水濕內(nèi)停，水邪泛溢肌膚，可見(jiàn)肢體水腫，水邪凌心犯肺可見(jiàn)心悸、咳逆倚息不得平臥、咯吐泡沫樣痰等心力衰竭癥狀、體征。林謙教授認(rèn)為氣虛血瘀水停是慢性心力衰竭的基本病機(jī)，心脹的病機(jī)亦和氣虛血瘀水停相關(guān)。心氣虛在心脹發(fā)病之前即可出現(xiàn)，并貫穿于心脹的始終，心氣虛可以導(dǎo)致血瘀、水停。

林謙教授結(jié)合氣血理論，提出擴(kuò)張型心肌病伴慢性心力衰竭的治則是益氣活血利水。臨證應(yīng)將益氣活血貫穿于疾病始終。強(qiáng)調(diào)氣對(duì)血的推動(dòng)作用，通過(guò)補(bǔ)益心氣，恢復(fù)帥血運(yùn)行。臨證處方重用補(bǔ)氣藥物，生黃芪可用至60～120 g。林謙教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)以心氣虛為證候研究切入點(diǎn)，在心氣虛證現(xiàn)代生物學(xué)研究基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，心氣虛與心臟舒張功能、血小板功能、能量代謝、免疫功能等聯(lián)系緊密，闡釋了補(bǔ)氣藥及補(bǔ)氣藥和活血化瘀藥物配伍對(duì)心血管疾病多層次、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)作用[5-6]。

3 經(jīng)驗(yàn)配伍

林謙教授自擬益氣活血利水方以健脾益氣、化瘀通絡(luò)、利水化濕，方藥組成：生黃芪、丹參各30 g，黨參15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，澤蘭15 g，葶藶子15 g，桑白皮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g。方中黨參、黃芪共為君藥，合用補(bǔ)益心氣，桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參共為臣藥，合用化瘀血、通經(jīng)脈，茯苓、豬苓、澤瀉、澤蘭、桑白皮、葶藶子亦為臣藥，利水化濕。全方合用，氣行血脈通暢、水濕得利。

4 驗(yàn)案舉例

病人，女，38歲。病人因活動(dòng)后憋氣反復(fù)發(fā)作3個(gè)月，于2018年7月26 日就診。2018年3月因受涼后出現(xiàn)憋氣，能平地行走100 m，不能爬樓?？人钥忍?，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸片示心臟擴(kuò)大，住院查超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)徑(LA)47 mm，右心房?jī)?nèi)徑(RA)22 mm×55 mm，左心室內(nèi)徑(LV)62 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)26%。全心擴(kuò)大，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。住院期間出現(xiàn)憋氣加重，夜間不能平臥，乏力，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：LV 66 mm，LVEF 17%。全心擴(kuò)大，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。診斷為擴(kuò)張型心肌病、心律失常、心功能不全，給予利尿、強(qiáng)心、抑制心室重構(gòu)等治療后稍好轉(zhuǎn)。2018年6月5日轉(zhuǎn)入阜外醫(yī)院繼續(xù)治療，住院期間查N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)438 pg/mL，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.36 mmol/L，D-二聚體0.71 μg/mL；超聲心動(dòng)圖示：LA 35 mm，LV 68 mm，LVEF 25%。左室增大，室間隔中間面探及一等回聲團(tuán)塊，大小為11 mm×24 mm，左室后壁及室間隔間有條索狀回聲，左室心尖部肌小梁增多，室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減低，二尖瓣微少量反流，考慮為心肌受累疾患，室間隔中部異?；芈?，性質(zhì)待定。診斷為擴(kuò)張型心肌病、心律失常、心功能不全、高脂血癥、肝功能不全?？紤]血栓可能性大，加用利伐沙班片抗凝，此后病人活動(dòng)后憋氣間斷發(fā)作。

2018年7月26日初診：來(lái)診時(shí)日?；顒?dòng)后偶有憋氣，上2層樓需要休息一次，可步行200～300 m，自覺(jué)進(jìn)食后腹脹，腹脹時(shí)側(cè)臥即覺(jué)喘憋，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心慌汗出，夜間可平臥，時(shí)有呃逆，無(wú)乏力，無(wú)明顯怕冷怕熱，站立過(guò)猛時(shí)頭暈，無(wú)口干口苦，無(wú)反酸燒心，無(wú)咳嗽咳痰，納可，眠可，小便調(diào)，大便不成形，每日1次。血壓122/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舌質(zhì)暗，邊尖略紅，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：心脹、氣虛血瘀，水濕內(nèi)阻。治則：益氣活血、利水化濕。處方：生黃芪50 g，丹參30 g，黨參15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g，桑白皮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，厚樸10 g。14劑，水煎服，早晚分服，每日1劑。

2018年8月9日復(fù)診：日?；顒?dòng)后無(wú)憋氣，夜間可平臥，可步行800 m。無(wú)胸痛，無(wú)心慌，自覺(jué)劍突下有氣上沖，腹脹，進(jìn)食后更甚，呃逆減輕，納可，眠可，小便調(diào)，大便不成形，每日1次。血壓90/65 mmHg，舌質(zhì)暗，邊尖略紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：前方將生黃芪改為60 g，加枳殼10 g、旋覆花10 g(包煎)、代赭石30 g(先煎)、炒白術(shù)15 g，14劑，水煎服，每日1劑。2018年8月23日復(fù)診：日?；顒?dòng)后無(wú)憋氣，夜間可平臥，可步行1 000 m。自覺(jué)劍突下有氣上沖好轉(zhuǎn)，腹脹，仍有呃逆，次數(shù)減少，口中無(wú)明顯異味，怕冷，四肢發(fā)涼，納可，入睡稍困難，無(wú)多夢(mèng)，無(wú)早醒，小便調(diào)，大便不成形，每日1次。血壓100/65 mmHg，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)。超聲心動(dòng)圖(2018年8月20日山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)：RA 28 mm×35 mm，LV 64 mm，LVEF 38%。前方+酸棗仁30 g、山萸肉15 g、補(bǔ)骨脂15 g，14劑，水煎服，每日1劑。隨訪3個(gè)月，病人日常活動(dòng)后無(wú)憋氣，可步行1 000 m，可上2層樓。

中醫(yī)治療擴(kuò)張型心肌病伴慢性心力衰竭有一定優(yōu)勢(shì)，可以改善病人的臨床癥狀，尤其可以提高病人日常活動(dòng)能力，改善其生活質(zhì)量，且無(wú)明顯副作用。特別是對(duì)年輕病人改善生活質(zhì)量、回歸家庭、回歸社會(huì)具有重要意義，值得深入研究。