劉鵬飛

0 引言

外傷性睫狀體解離臨床較常見(jiàn)，常致視力下降、淺前房、低眼壓、黃斑水腫皺褶、視盤(pán)水腫等，如不及時(shí)治療，可致視功能?chē)?yán)重?fù)p害，甚至眼球萎縮。而睫狀體解離往往保守治療效果不佳，多需要手術(shù)復(fù)位縫合睫狀體。目前主要術(shù)式有平行角膜緣鞏膜全層切開(kāi)連續(xù)或間斷縫合法、平行角膜緣分段鞏膜全層切開(kāi)連續(xù)或間斷縫合法、不切開(kāi)鞏膜全層鞏膜連續(xù)或間斷縫合法、垂直角膜緣放射狀鞏膜切開(kāi)間斷縫合法。然而上述方法有睫狀體復(fù)位不完全需再次手術(shù)、需要分次手術(shù)、睫狀體或眼內(nèi)組織自傷口脫出、角膜散光、手術(shù)損傷大等缺點(diǎn)，為此我們探討改良式睫狀體解離復(fù)位縫合術(shù)治療睫狀體解離的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用回顧性系列病例觀察研究方法，選取2002-01/2015-06在唐山市眼科醫(yī)院治療的33例33眼外傷性睫狀體解離患者，均為男性，年齡21～55(平均38±7.8)歲，病程2wk～1mo。致傷原因：拳擊傷9例，礦石塊崩傷10例，劈柴崩傷2例，炮竹傷2例，交通傷3例，拖拉機(jī)搖把擊傷1例，泵車(chē)泵出的混凝土噴傷1例，跌倒磕傷1例，爆炸傷4例，各種致傷物致睫狀體離斷情況見(jiàn)表1。術(shù)前最佳矯正視力情況：<0.1者10眼，0.12～0.3者16眼，0.4～0.5者6眼，0.6～0.8者1眼，>0.8～1.0者0眼。前房變淺者30眼，前房加深(晶狀體向后脫位)1眼，伴虹膜根部離斷者7眼，合并前房積血5眼，玻璃體少量積血者2眼，黃斑區(qū)放射狀皺褶樣水腫30眼。術(shù)前眼壓5.0～10.5(平均6.5±1.9)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)患者或其家屬同意簽署知情同意書(shū)。

表1 各種致傷物致睫狀體離斷情況 眼

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者均應(yīng)用超聲生物顯微鏡(UBM)檢查睫狀體與鞏膜離斷范圍，<1個(gè)象限者11眼，1～<2個(gè)象限者15眼，2～<3個(gè)象限者5眼，3～<4個(gè)象限者2眼，術(shù)前UBM檢查見(jiàn)圖1，UBM檢查左眼12∶30～8∶00睫狀體與鞏膜突分離，2∶00～5∶00區(qū)分離較高。圖1患者為男性，40歲，在采礦中不慎雷管爆炸崩傷，入院時(shí)全身多處皮膚裂傷已于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診縫合。眼部檢查左眼視力為數(shù)指/30cm，眼瞼腫脹，角膜基質(zhì)水腫，前房淺，房水閃輝(++)，虹膜面少許血凝塊，瞳孔直徑6mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，玻璃體少量積血。眼底：模糊見(jiàn)視盤(pán)邊界清晰，色淡紅，視網(wǎng)膜散在片狀灰白水腫，少許出血。非接觸眼壓：右眼17.3mmHg，左眼5.6mmHg。予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，15d后復(fù)查UBM提示睫狀體離斷較前無(wú)變化。

1.2.2手術(shù)方法患者33例33眼均采用改良式睫狀體解離復(fù)位縫合術(shù)，做較睫狀體脫離區(qū)大1個(gè)鐘點(diǎn)范圍以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜筋膜暴露鞏膜，在相應(yīng)區(qū)角膜緣后3mm處電凝止血，并平行于角膜緣做以角膜緣為基底的1/2～2/3厚鞏膜瓣，在角膜緣后1.5mm處用10-0尼龍線針穿入鞏膜床穿過(guò)棕黑色睫狀體再穿出鞏膜床，進(jìn)針與出針跨度3mm，出針后再?gòu)那耙淮芜M(jìn)針與出針中點(diǎn)進(jìn)針穿過(guò)鞏膜床和相應(yīng)區(qū)睫狀體，再?gòu)木嚯x上一次出針1.5mm處?kù)柲ご渤鲠?，以后依次重?fù)上述動(dòng)作，直至達(dá)手術(shù)范圍止點(diǎn)。整個(gè)過(guò)程縫線平行且距離角膜緣1.5mm。術(shù)中為更好地確切縫合上睫狀體，對(duì)睫狀體脫離較高者，用29G針穿刺吸出睫狀體上腔液體；對(duì)眼壓較低者，用29G針于睫狀體平坦部眼內(nèi)注射平衡液升高眼壓，以便看清睫狀體并順利縫合睫狀體。另外，對(duì)前房積血者，術(shù)中前房積血沖洗；對(duì)于虹膜根部離斷者，于離斷虹膜對(duì)應(yīng)角鞏膜緣區(qū)選定適當(dāng)位置全層切開(kāi)，在黏彈劑輔助下將相應(yīng)部位虹膜夾至切口處10-0聚丙烯縫線縫合虹膜。

1.2.3手術(shù)后處理術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼抗炎，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼活動(dòng)瞳孔。睫狀體炎癥反應(yīng)重者，適當(dāng)應(yīng)用阿托品眼用凝膠涂眼治療。觀察患者術(shù)后視力、眼壓、前房深度、前房炎癥反應(yīng)、眼底變化。對(duì)于眼壓高者，予以對(duì)癥治療，視情況考慮抗青光眼治療。術(shù)后1、2wk，1、2、3mo復(fù)查觀察眼壓、視力、前房和眼底情況。

2 結(jié)果

術(shù)后最佳矯正視力情況：<0.1者1眼，0.12～0.3者7眼，0.4～0.5者13眼，0.6～0.8者10眼，>0.8～1.0者2眼。術(shù)后眼壓情況：術(shù)后10h～2d高眼壓者20眼，適當(dāng)降眼壓治療后，17眼2～3d眼壓恢復(fù)正常，1眼眼壓用藥1wk后恢復(fù)正常。2眼眼壓高控制不理想，1眼2mo后行抗青光眼手術(shù)，另1眼眼壓高者予以睫狀體激光光凝術(shù)，術(shù)后1mo眼壓均控制正常。前房情況：33眼患者中，1眼患者前房出血，3d后積血吸收；11眼前房炎癥反應(yīng)重，房水閃輝(++)。睫狀體復(fù)位情況：術(shù)后1wk復(fù)查UBM，30眼睫狀體完全復(fù)位，3眼局部睫狀體淺脫離，術(shù)后15d復(fù)查UBM睫狀體完全復(fù)位。33眼患者前房恢復(fù)正常深度。未見(jiàn)眼前段缺血并發(fā)癥和角膜大散光。術(shù)后UBM檢查見(jiàn)圖2，左眼睫狀體完全復(fù)位(與圖1為同一位患者)。該患者術(shù)后1d左眼視力0.06，左眼角膜透明，前房中深，前房少許出血，房水閃輝(++)，左眼眼壓35mmHg，予以適當(dāng)降眼壓治療。術(shù)后1wk，左眼視力0.1，左眼前房中深，房水閃輝(+)，瞳孔直徑5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼底視網(wǎng)膜色澤可，仍有少許出血未能吸收。非接觸眼壓：右眼15.3mmHg，左眼13.6mmHg。

3 討論

臨床上外傷性睫狀體解離比較常見(jiàn)，單純藥物治療睫狀體離斷多數(shù)不能復(fù)位，超過(guò)180°的睫狀體離斷藥物治療更不盡人意。因此治療睫狀體離斷目前最行之有效的方法是睫狀體離斷縫合復(fù)位，促使離斷口閉合[1-3]。而先做板層鞏膜瓣，再切開(kāi)深層鞏膜床，適當(dāng)間距間斷縫合睫狀體斷離[4]，術(shù)后視力、前房深度、眼壓、睫狀體UBM檢查，各方面指標(biāo)均有恢復(fù)改善，睫狀體復(fù)位療效較令人滿意。但由于該種方法縫合復(fù)位睫狀體是鞏膜全層切開(kāi)，對(duì)于睫狀體超過(guò)180°的斷離來(lái)說(shuō)，眼球的手術(shù)源性損傷大，容易導(dǎo)致角膜緣缺血、角膜水腫、角膜散光[5]。為減少大范圍切開(kāi)鞏膜所致術(shù)源性眼球損害，有學(xué)者提出睫狀體離斷縫合復(fù)位采用分期分段方案實(shí)施，但分期手術(shù)增加了患者再次手術(shù)的精神壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦[6-7]。為此我們改進(jìn)了手術(shù)術(shù)式，采用鞏膜瓣下不切開(kāi)鞏膜床平行角膜緣連續(xù)縫合睫狀體方法復(fù)位睫狀體，最大限度減少眼部術(shù)源性損傷，一方面減少角膜緣缺血乃至眼前段缺血綜合征、角膜術(shù)源性散光發(fā)生；另一方面減少了分期多次手術(shù)帶來(lái)的痛苦、精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)壓力。此外可以減少術(shù)中眼壓過(guò)低致眼內(nèi)出血、脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血發(fā)生，避免了睫狀體脫出、睫狀體嵌頓發(fā)生[8]。這種術(shù)式避免了3∶00、9∶00位損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈，可以一次大范圍縫合睫狀體離斷。

圖1 術(shù)前UBM檢查示左眼12∶30～8∶00睫狀體與鞏膜突分離，2∶00～5∶00區(qū)分離較高。

術(shù)中為更好地確切連續(xù)縫合復(fù)位睫狀體，除了術(shù)前UBM準(zhǔn)確定位睫狀體離斷范圍外，我們認(rèn)為應(yīng)注意幾點(diǎn)：(1)至少做1/2～2/3厚鞏膜瓣，留相對(duì)薄鞏膜床，便于縫合睫狀體時(shí)能清楚看到黑色睫狀體；(2)對(duì)手術(shù)范圍大且UBM檢查提示睫狀體離斷與鞏膜間距離較大者，可用29G注射器針穿刺深層鞏膜，吸出睫狀體上腔液體，促使睫狀體與鞏膜相貼或距離較近，便于術(shù)中能確切看見(jiàn)縫針穿過(guò)睫狀體；(3)術(shù)中對(duì)于眼壓過(guò)低，看不清睫狀體者，可用29G針于睫狀體平坦部穿刺向眼內(nèi)注入平衡鹽液提高眼內(nèi)壓，使睫狀體與鞏膜相貼，便于觀察睫狀體并縫合固定；(4)術(shù)中連續(xù)縫合的10-0尼龍線要拉緊以免睫狀體與鞏膜不能良好貼附影響睫狀體愈合復(fù)位；(5)由于睫狀體離斷范圍較大，睫狀體遠(yuǎn)離正常的生理解剖位置，術(shù)中需根據(jù)具體情況注意調(diào)整睫狀體進(jìn)出針的位置，以便于術(shù)后盡可能維持正常的生理解剖位置的視覺(jué)光學(xué)功能。

患者33例33眼睫狀體全部復(fù)位，術(shù)后視力均不同程度提高，1眼視力提高幅度不大，為晶狀體脫位患者。患者33例33眼中，17眼患者出現(xiàn)短時(shí)間眼壓升高[9]，臨床上術(shù)后短時(shí)間眼壓升高常常被視為衡量縫合睫狀體離斷成功復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)[10]。眼壓短時(shí)間升高與長(zhǎng)期低眼壓房水代償性增多有關(guān)，也可能與小梁網(wǎng)組織水腫、炎癥細(xì)胞堵塞小梁網(wǎng)有關(guān)。1眼患者眼壓高，持續(xù)1wk恢復(fù)正常。術(shù)后2mo，2眼患者眼壓高且藥物仍不能控制，考慮與前房角挫傷、炎癥細(xì)胞或顆粒堵塞小梁網(wǎng)有關(guān)，1眼行抗青光眼手術(shù)，另1眼予以睫狀體激光光凝術(shù)，術(shù)后1mo眼壓均控制正常。33例33眼采用改良式非全層切開(kāi)鞏膜連續(xù)縫合睫狀體離斷，均一次手術(shù)成功，且所有患者術(shù)后隨訪未見(jiàn)低眼壓、角膜水腫混濁、眼前段缺血和角膜大散光，同時(shí)患者視力得到了不同程度改善。

我們認(rèn)為由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的技術(shù)人員操作UBM，準(zhǔn)確定位睫狀體斷離范圍，采用改良式鞏膜瓣下非切開(kāi)鞏膜床連續(xù)縫合睫狀體離斷手術(shù)不失為一種操作簡(jiǎn)單方便、安全、有效、術(shù)源性損傷小的術(shù)式。當(dāng)然本研究樣本有限，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。