席浩,王保富

（北京市順義區(qū)醫(yī)院 普外科，北京 順義 101300）

脾臟為實(shí)質(zhì)性器官，質(zhì)地脆而血流豐富，位置相對(duì)固定且活動(dòng)度小，僅靠肋骨保護(hù)，外傷時(shí)容易破裂。以往脾臟的功能被忽視，認(rèn)為脾臟切除后患者能健康存活，但隨著對(duì)脾臟功能的不斷認(rèn)知，人們便對(duì)其日漸重視。故若條件許可應(yīng)盡量保留脾臟或足夠功能的脾組織?，F(xiàn)回顧性分析2015 年3 月至2019 年6 月在本院接受非手術(shù)治療的68 例外傷性脾破裂患者的臨床資料，以總結(jié)外傷性脾破裂非手術(shù)治療的體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68 例患者均根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、腹部CT檢查明確診斷。其中男48 例，女20 例；年齡17～68 歲，平均42.2 歲。致傷原因：交通事故傷38 例，暴力打擊傷18 例，墜落傷12 例。合并肋骨骨折18 例，顱腦損傷8 例，左腎挫傷10 例。脾臟損傷程度按照2013 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《脾臟損傷程度分級(jí)》［1］：Ⅰ級(jí) 24 例，Ⅱ級(jí) 41 例，Ⅲ級(jí) 3 例。

1.2 治療方法

①入院后即刻給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測0.5～1 h 一次，密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及腹部體征。②入病房最初12 h 內(nèi)復(fù)查血常規(guī)為4 h 一次，連續(xù)3 次，如變化不明顯，改為8 h 一次，連續(xù)3 次變化不明顯后，改24 h一次×3 d。如出現(xiàn)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積下降明顯，及時(shí)行床旁彩超檢查觀察脾臟形態(tài)、脾窩積液及腹腔積液的變化。③絕對(duì)臥床休息2 周，暫時(shí)禁食2～3 d，注意觀察有無腹膜炎體征，觀察患者有無排氣或排大便的同時(shí)，即給以腸內(nèi)營養(yǎng)，如患者出現(xiàn)腹脹，給予乳果糖口服液和開塞露促進(jìn)排氣排便，避免大便干結(jié)導(dǎo)致排大便時(shí)腹部壓力增高。腸內(nèi)營養(yǎng)按照：清流食—流食—半流—軟食的方式過渡。④入院時(shí)心率大于100 bpm 者，給予常規(guī)保留導(dǎo)尿，密切觀察即時(shí)尿量，同時(shí)也為隨時(shí)需急診手術(shù)準(zhǔn)備。⑤建立靜脈通路，必要時(shí)建立兩路靜脈通路，一路為治療藥物使用，一路為輸液擴(kuò)容或輸血使用；及時(shí)糾正水電解質(zhì)代謝紊亂，維持酸堿平衡。⑥對(duì)于在入院后5 d 內(nèi)已給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，不常規(guī)給予含脂肪乳、氨基酸的腸外營養(yǎng)支持；對(duì)于5 d 內(nèi)仍未能恢復(fù)飲食或者持續(xù)7 d 攝入量低于正常60%的患者，適當(dāng)給予腸外營養(yǎng)支持，總熱量控制在25～30 kcal/(kg·d)。⑥做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者給予積極補(bǔ)液擴(kuò)容，血色素下降者，給予懸紅4 u+血漿800 mL，仍無法穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，并床旁彩超提示腹腔積液明顯增多，則積極行手術(shù)治療。⑦如觀察過程中出現(xiàn)腹膜炎體征，考慮合并空腔臟器破裂，積極探查手術(shù)。⑧出院后，限制性活動(dòng)期為3 個(gè)月，避免腹部壓力增高的活動(dòng)，每2 周門診復(fù)查一次腹部彩超，每月復(fù)查CT 一次。

2 結(jié)果

68 例患者中有63 例患者非手術(shù)治療成功，成功率為92.65%。5 例患者觀察過程出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，其中2 例行開腹脾切除（1 例含小腸破裂修補(bǔ)術(shù)）；3 例行腹腔鏡下脾切除術(shù)。6 例患者保守治療期間出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，給予輸懸紅4 u+血漿800 mL 后，保守治療成功。68 例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，均痊愈出院。63 例非手術(shù)患者出院后隨訪3 個(gè)月，均未出現(xiàn)延遲性脾破裂及其他并發(fā)癥。

3 討論

脾臟破裂在通常情況下結(jié)合外傷病史、彩超、腹部CT 等檢查，較為容易確診。但若受傷時(shí)為復(fù)合型外傷，容易被更為致命的損傷所掩蓋，如顱腦外傷昏迷或胸部外傷血?dú)庑?，故也容易出現(xiàn)漏診。1911 年外科學(xué)家Kocher 在外科學(xué)手術(shù)教科書中提出“脾切除術(shù)對(duì)機(jī)體沒有危害，當(dāng)脾損傷時(shí)就應(yīng)切除這個(gè)器官”，于是外傷后積極脾切除曾廣為流行。直到1952 年，King 和Shumaker 報(bào)道100 例行脾切除的兒童，5 例術(shù)后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染，其中3 例死亡；1969 年Whitaker 報(bào)告首例成人脾切除后的兇險(xiǎn)性感染。此后脾臟切除后的感染問題逐漸引起業(yè)內(nèi)的重視，各種類型的保脾手術(shù)也隨之興起［2］。數(shù)十年來對(duì)脾臟功能的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)脾臟不但具有儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血等功能，還具有免疫調(diào)控、及合成凝血因子、吞噬瘧原蟲、抗腫瘤的多種功能，保脾理念也日益被接受。

脾臟損傷分級(jí)對(duì)治療方式的選擇具有重要指導(dǎo)價(jià)值。脾臟損傷的分級(jí)主要是基于術(shù)中所見和（或）影像學(xué)表現(xiàn)。主要分類方式有：Feliciano 5 級(jí)法、美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)的5 級(jí)法、夏氏4 級(jí)法、2000 年天津第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)通過的4 級(jí)法。天津4 級(jí)法對(duì)脾臟的實(shí)質(zhì)及血管損傷進(jìn)行了量化，對(duì)治療方式選擇有重要指導(dǎo)意義，2014 年專家共識(shí)推薦采用此分級(jí)法［3］。在該分級(jí)法中的Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)，脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。

如何正確地評(píng)估脾臟損傷的程度，選擇好正確的治療方式，達(dá)到既保障患者生存又最大程度保留脾臟，是當(dāng)前脾臟外科發(fā)展的重點(diǎn)［4］。有報(bào)道稱［5］：脾臟發(fā)生裂傷后，脾臟自身具有止血功能，也有較強(qiáng)的自愈能力。臨床術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾破裂多為段間破裂，段血管裂傷并不常見。脾門部大血管位置相對(duì)較深，損傷的概率較低，故Ⅰ～Ⅱ級(jí)的脾損傷?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)自行止血，常有較高的非手術(shù)治療成功的機(jī)會(huì)。而Ⅲ～Ⅳ級(jí)脾臟的損傷，因涉及到較大血管的裂傷，故出血常常較為迅猛，保守治療失敗率較高。通過CT 檢查，術(shù)前精確的判斷脾臟損傷的分級(jí)為指導(dǎo)方案的制定尤為重要。但入院時(shí)首次CT 檢查常為急診平掃檢查，很難精準(zhǔn)的判定脾臟損傷的級(jí)別及預(yù)估病情的進(jìn)展。CT增強(qiáng)掃描是其重要的補(bǔ)充檢查手段，能夠有效彌補(bǔ)CT 平掃的不足［6］。對(duì)條件適合的患者，我們主張積極行CT 增強(qiáng)掃描檢查，便于提高對(duì)脾臟損傷程度及腹腔內(nèi)出血情況判斷的準(zhǔn)確性。但平診預(yù)約的增強(qiáng)CT 因需要再次搬運(yùn)患者而且檢查時(shí)耗時(shí)相對(duì)較長，常需待患者生命體征趨于平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定，方可進(jìn)行，具有一定的局限性。床邊彩超不失為實(shí)時(shí)監(jiān)測腹腔積血變化的一項(xiàng)好檢查，但在脾周血腫形成后，對(duì)脾本身的損壞程度的進(jìn)展和變化判斷存在一定的不足。我們觀察到患者入院后常因突發(fā)失血容易出現(xiàn)一過性的心率增快或伴有血壓短暫性下降，但經(jīng)積極補(bǔ)充血容量后血液動(dòng)力學(xué)常能維持穩(wěn)定，患者常能非手術(shù)治療成功。患者經(jīng)輸液擴(kuò)容后，血色素常出現(xiàn)反應(yīng)性出現(xiàn)下降，但血液動(dòng)力學(xué)可保持穩(wěn)定，如果影像學(xué)觀察腹腔積血量并未明顯的增加，血色素的下降不應(yīng)作為手術(shù)治療的主要決定因素。

對(duì)于外傷性脾破裂具體治療方式的選擇，我們?nèi)詰?yīng)該遵循先保命后保脾的主線原則，同時(shí)結(jié)合腹腔內(nèi)的出血量、出血速度、凝血酶原時(shí)間變化情況、脾損傷程度的分級(jí)、有無合并其他腹腔臟器的損傷、以及患者的年齡及全身情況、醫(yī)院的設(shè)備及技術(shù)條件等來進(jìn)行綜合評(píng)估，個(gè)體化的選擇。